馬俊偉，王之敏，蔣棟毅，陳寒春，沈李奎，向海濤

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215000)

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)聯(lián)合鞍底重建的效果

馬俊偉，王之敏，蔣棟毅，陳寒春，沈李奎，向海濤

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215000)

目的 對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路進(jìn)行垂體腺瘤切除手術(shù)后鞍底重建的方法與臨床效果進(jìn)行探討。方法將60例行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)的患者按是否給予鞍底重建分為2組，每組30例。對(duì)照組給予神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除手術(shù)治療；研究組在神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除手術(shù)治療中聯(lián)合鞍底重建。比較2組術(shù)中出血量及治療后日常生活活動(dòng)能力與并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組術(shù)中出血量與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(14.20±2.68)mL比(14.34±2.53)mL，t=0.208 1，P=0.835 9]；術(shù)后日常生活活動(dòng)能力良好率較對(duì)照組顯著升高(90.0%比56.7%，χ2=6.472 8，P=0.010 6)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低(6.7%比20.0%，χ2=7.471 3，P=0.006 2)。結(jié)論 對(duì)垂體腺瘤應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路切除術(shù)聯(lián)合鞍底重建，可提高患者日常工作生活活動(dòng)能力，并發(fā)癥較少，而鞍底重建可根據(jù)有無腦脊液漏進(jìn)行選擇。

垂體腺瘤； 神經(jīng)內(nèi)鏡； 經(jīng)鼻蝶竇入路切除術(shù)； 鞍底重建； 臨床療效

垂體腫瘤屬于臨床常見鞍區(qū)良性腫瘤；發(fā)病率較高，約占顱內(nèi)腫瘤患者的10%～15%，僅低于腦膜瘤與腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤，臨床表現(xiàn)包括本身導(dǎo)致的內(nèi)分泌功能障礙以及占位效應(yīng)；臨床中對(duì)其治療方法一般根據(jù)垂體腺瘤內(nèi)分泌類型、生長(zhǎng)方式以及大小等進(jìn)行選擇，主要有放射治療、藥物治療以及手術(shù)治療等[1-2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微外科逐漸完善，通過內(nèi)鏡實(shí)施手術(shù)治療患者也逐漸增多，應(yīng)用不同手術(shù)方法與路徑治療垂體腺瘤的醫(yī)學(xué)技術(shù)逐漸成熟，但關(guān)于經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)聯(lián)合鞍底重建手術(shù)的報(bào)道較少。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院對(duì)30例垂體腺瘤患者行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)聯(lián)合鞍底重建術(shù)，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2016年1月本院收治的垂體腺瘤患者60例，均經(jīng)CT與MRI等相關(guān)影像學(xué)檢查確診，均行經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)，無相關(guān)手術(shù)禁忌證，無凝血功能障礙，排除精神嚴(yán)重異常，認(rèn)知功能障礙以及蝶竇炎癥患者。按是否聯(lián)合鞍底重建術(shù)將其分為2組：對(duì)照組30例，男10例，女20例，年齡24～74歲，平均(39.09±2.52)歲；研究組30例，男12例，女18例，年齡24～72歲，平均(39.64±2.62)歲。2組患者的年齡、性別等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。全部患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)治療：患者均給予全身麻醉手術(shù)，手術(shù)體位取仰臥位，操作者將患者頭部稍稍抬高，置入內(nèi)鏡于患者右側(cè)鼻腔之中，暴露下鼻甲與中鼻甲；通過神經(jīng)內(nèi)鏡尋找蝶竇開口，在其鼻中隔的根部給予1 cm切口，將黏膜切開，向外側(cè)牽拉切開黏膜，向?qū)?cè)推進(jìn)鼻中隔，暴露對(duì)側(cè)蝶竇開口，于患者同側(cè)蝶竇開口處向下切開，將蝶竇前壁1.5 cm切除，進(jìn)入患者蝶竇，切除蝶竇間隔，暴露鞍底，應(yīng)用長(zhǎng)針穿刺，查看患者鞍底有無腦脊液與血液，應(yīng)用U型切開，將硬腦膜切開，采用微型刮匙將垂體腺瘤組織逐漸切除[3-5]。

研究組實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)聯(lián)合鞍底重建術(shù)治療：安裝立體定向架，應(yīng)用CT進(jìn)行定位掃描，以垂體腺瘤最大層面入路作為靶點(diǎn)位置，于CT影像引導(dǎo)之下，應(yīng)用鼻蝶竇入路顯微手術(shù)，切除垂體腺瘤，切除方式與對(duì)照組相同；鞍底重建前通過內(nèi)鏡對(duì)腦脊液漏口的準(zhǔn)確位置進(jìn)行確定，漏口蛛網(wǎng)膜采用明膠海綿覆蓋進(jìn)行鞍隔，并填塞疏水物質(zhì)在鞍內(nèi)，應(yīng)用自體脂肪阻隔腦脊液下滲為防漏層。人工硬腦膜修補(bǔ)對(duì)鞍底硬膜進(jìn)行修補(bǔ)。鞍底支撐物應(yīng)用填塞質(zhì)地十分韌的人工骨；鞍底蝶竇內(nèi)覆蓋肌肉糜，減少填塞整塊肌肉后肌肉吸收造成收縮以及漏口開放；第二層次的鞍底支撐應(yīng)用12號(hào)尿管前段球囊；結(jié)束后應(yīng)用碘仿紗條對(duì)鼻腔進(jìn)行填塞[6-8]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)中出血量及治療后日常生活活動(dòng)能力與并發(fā)癥發(fā)生(包括胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)及語言輕度障礙等)情況。日常生活活動(dòng)能力應(yīng)用國(guó)際通用ADL分級(jí)評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)估：治療后患者日常生活能力基本恢復(fù)為Ⅰ級(jí)；治療后患者能夠獨(dú)立生活，部分功能未恢復(fù)為Ⅱ級(jí)；治療后患者生活需要有人照顧為Ⅲ級(jí)。日常生活活動(dòng)能力良好率=(Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

研究組術(shù)中出血量為(14.20±2.68)mL，對(duì)照組為(14.34±2.53)mL，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.208 1，P=0.835 9)。治療后研究組ADL分級(jí)Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)12例、Ⅲ級(jí)3例，日常生活活動(dòng)能力良好率為90.0%；對(duì)照組ADL分級(jí)Ⅰ級(jí)9例、Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)13例，日常生活活動(dòng)能力良好率為56.7%，研究組良好率較對(duì)照組顯著升高(χ2=6.472 8，P=0.010 6)。研究組術(shù)后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)1例、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)3例、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)2例、語言輕度障礙1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低(χ2=7.471 3，P=0.006 2)。

3 討論

在臨床中垂體腺瘤是比較常見的顱內(nèi)良性腫瘤，其占整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率的10%～12%，其好發(fā)人群多為青壯年人群。對(duì)于垂體腫瘤患者在患病過程中很容易出現(xiàn)視力障礙、頭痛以及垂體功能低下的情況，甚至?xí)?duì)患者心血管以及生殖等系統(tǒng)造成嚴(yán)重的影響，危及患者生命[9-11]。

垂體腺瘤患者進(jìn)行經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)再進(jìn)行鞍底重建的主要目的在于建立鼻腔、鼻竇以及顱內(nèi)容物之間的屏障，以避免腦脊液漏以及逆行顱內(nèi)感染；若鞍底重建未能一次成功，則很容易造成腦脊液鼻漏的遷延不愈，必須給予第二次手術(shù)，嚴(yán)重則甚至?xí)^發(fā)顱內(nèi)感染；而不理想的鞍底重建，雖然可能會(huì)防止腦脊液漏出現(xiàn)，但是自身的顯影或者填塞物偽影會(huì)對(duì)腫瘤殘留或者復(fù)發(fā)的判斷產(chǎn)生影響，所以理想的鞍底重建可提高垂體腺瘤手術(shù)的療效[12-13]。

張海兵等[14]對(duì)垂體腺瘤患者神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)中鞍底重建進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鞍底重建對(duì)于垂體腫瘤患者臨床療效十分顯著；可對(duì)患者臨床癥狀以及垂體腺瘤導(dǎo)致的不良反應(yīng)進(jìn)行明顯改善；而本次研究通過對(duì)比經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除以及聯(lián)合鞍底重建治療垂體腺瘤患者的臨床療效發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行鞍底重建的研究組患者ADL等級(jí)改善均優(yōu)于僅進(jìn)行垂體腺瘤切除的對(duì)照組，提示鞍底重建的患者日常生活活動(dòng)能力術(shù)后得到明顯改善；同時(shí)兩者患者術(shù)中出血量差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡顯微手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較??；而對(duì)垂體腺瘤患者不良反應(yīng)術(shù)后改善與發(fā)生情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行鞍底重建的研究組患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)以及語言輕度障礙的發(fā)生率為6.7%，顯著低于僅實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡垂體腺瘤切除術(shù)的對(duì)照組的20.0%，且兩者對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006 2),提示鞍底重建屬于垂體腺瘤手術(shù)治療的重要補(bǔ)充，而若未得到有效的鞍底重建，則容易出現(xiàn)腦膜炎、腦功能障礙、腦脊液漏以及氣顱的并發(fā)癥。實(shí)施鞍底重建的材料以及方法較多，一般根據(jù)患者重建需要選擇[15]；本次研究中按有無腦脊液漏以及蛛網(wǎng)膜損傷進(jìn)行鞍底重建，臨床療效較好。

綜上所述，對(duì)垂體腺瘤應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路切除術(shù)聯(lián)合鞍底重建，可提高患者日常工作生活活動(dòng)能力，并發(fā)癥較少，而鞍底重建可根據(jù)有無腦脊液漏進(jìn)行選擇。

[1] 夏為民,邵耐遠(yuǎn),唐科，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶治療伴甲介型蝶竇垂體腺瘤[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2014,19(11):494-496.

[2] 蘇寧,云強(qiáng),張瑞劍，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)中的鞍底重建策略[J].中華神經(jīng)外科雜志,2016,32(9):909-912.

[3] 章翔,費(fèi)舟,張劍寧，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微侵襲手術(shù)切除垂體腺瘤并鞍底重建[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90(33):2342-2344.

[4] 叢子翔,文國(guó)道,劉開東，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤手術(shù)的鞍底解剖復(fù)位技術(shù)及其早期預(yù)后[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2016,13(2):83-85.

[5] 李清熙,王德臣,董雷，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體大腺瘤切除并鞍底重建術(shù)臨床探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(23):40-41.

[6] 俞雷,魯曉杰,王清，等.國(guó)內(nèi)顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)后臨床療效的Meta分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(10):1023-1026.

[7] 周川,陳革,郭宏川，等.潛水技術(shù)在神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(23):6003-6004.

[8] 侯玉武,張龍.經(jīng)鼻蝶入路內(nèi)鏡輔助垂體腺瘤切除手術(shù)臨床效果分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2016,22(14):2080-2082.

[9] 彭玉平,張喜安,車武強(qiáng)，等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除技術(shù)與器械的改進(jìn)[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2010,9(3):203-206.

[10] Komotar R J,Starke R M,Raper D M S， et al.Endoscopic endonasal compared with microscopic transsphenoidal and open transcranial resection of giant pituitary adenomas[J].Pituitary,2012,15(2):150-159.

[11] 賈亮,張慶九,呂中強(qiáng)，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下無功能垂體腺瘤切除術(shù)后療效分析[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2016,21(5):212-213.

[12] 陳化洋,張少軍.經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除術(shù)進(jìn)展[J].解剖與臨床,2013,18(4):356-359.

[13] Monteith S J,Starke R M,Jane Jr J A.et al.Use of the histological pseudocapsule in surgery for Cushing disease: Rapid postoperative cortisol decline predicting complete tumor resection-Clinical article[J].J Neurosurg,2012,116(4):721-727.

[14] 張海兵,馬翔宇,徐淑軍,等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2014,35(4):39-41.

[15] 韓磊,趙明,徐欣,等.神經(jīng)內(nèi)鏡與傳統(tǒng)顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)的臨床療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(7):1975-1976.

(責(zé)任編輯：況榮華)

2016-12-01

王之敏，主任醫(yī)師，E-mail:wzm680104@qq.com。

R651.1+3

A

1009-8194(2017)04-0051-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.04.019