楊 敏, 李曉琴, 楊艷紅, 王玲燕, 商艷

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū) 超聲科, 江蘇 常州, 213000)

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測滋養(yǎng)細胞血流信號對剖宮產子宮瘢痕早期妊娠的診斷價值

楊 敏, 李曉琴, 楊艷紅, 王玲燕, 商艷

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū) 超聲科, 江蘇 常州, 213000)

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲; 滋養(yǎng)細胞血流信號; 疤痕妊娠

子宮疤痕妊娠(CSP)是一種罕見的異位妊娠，多指孕囊或胚胎組織著床于子宮下段剖宮產切口疤痕處，其發(fā)生率為0.45‰[1]。近年來，國內剖宮產率持續(xù)升高，早期明確診斷并及時治療能減少子宮破裂及大出血的發(fā)生率，改善妊娠結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月—2015年12月本院住院治療的22例CPS患者，年齡26～42歲，平均34.4歲，均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間39～82 d, 陰道不規(guī)則出血9例，下腹隱痛不適3例，剖宮產術后最短時間8個月，最長時間6年2個月。

1.2 儀器與方法

使用Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～9 MHz, 經(jīng)陰道超聲常規(guī)檢查盆腔內子宮附件，觀察宮腔及宮頸管情況，妊娠囊位置，重點觀察子宮切口部位，與妊娠囊的關系，然后用CDFI觀察疤痕處及妊娠囊周邊血流分布情況，頻譜多普勒取樣判定血流性質是否為滋養(yǎng)細胞血流，并測RI值。

2 結 果

22例子宮疤痕妊娠病例，超聲診斷正確20例，漏診2例，診斷符合率 90.9%。根據(jù)本組病例聲像圖特征，分為以下3種類型: ① 妊娠囊鑲嵌于子宮疤痕處14例，妊娠囊內見卵黃囊，有8例可見胚芽及胎心。妊娠囊偏心性著床于子宮切口處，附著處子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷，妊娠囊較大時，部分可突向宮腔，呈“茄”形[2], CDFI顯示在疤痕處妊娠囊周邊可見片狀及簇狀色彩明亮的血流信號，表現(xiàn)為動靜脈血流頻譜，為典型滋養(yǎng)細胞血流頻譜，阻力指數(shù)<0.5, 頻譜呈單向或雙向，包絡線不清晰。② 妊娠囊完全位于宮腔內或宮腔中下段3例，超聲漏診2例。3例病例首診時停經(jīng)史均超過52 d。其中1例停經(jīng)82 d, 妊娠囊完全位于宮腔內，可見胚芽長2.0 cm, 可見胎心搏動，妊娠囊下端距子宮切口處距離大于2.0 cm, 超聲診斷宮內早孕，行藥流后清宮，術中大出血，術中超聲見宮腔下段前壁混合性團塊6 cm×5 cm, 向膀胱側漿膜層隆起，局部肌層消失, CDFI顯示團塊周邊(以切口區(qū)為主)極其豐富滋養(yǎng)細胞血流信號，臨床考慮為疤痕妊娠。另2例妊娠囊位于宮腔中下段，可見卵黃囊，妊娠囊下端未嵌入子宮切口處。1例未檢測滋養(yǎng)細胞血流信號，超聲診斷為宮腔下段早孕，后經(jīng)臨床治療確診為疤痕妊娠; 1例CDFI顯示妊娠囊下端可見粗大條狀血流信號向下延伸至宮腔前壁疤痕組織內，測及頻譜為滋養(yǎng)細胞血流信號，考慮疤痕妊娠，后經(jīng)臨床治療證實。③ 團塊型5例，表現(xiàn)為子宮下段前壁切口處混合性團塊回聲，團塊大小不一，較大時可占據(jù)大部分宮腔，并向前壁下段漿膜層隆起，切口區(qū)子宮肌層菲薄或消失，層次分界不清, CDFI與切口區(qū)混合性團塊周邊見豐富滋養(yǎng)細胞血流信號，為低阻力, RI<0.5。

3 討 論

第1例子宮疤痕妊娠在1978年英國醫(yī)學文獻中報道，由于經(jīng)陰道超聲的發(fā)展, CPS的診斷越來越早。有72%以上的CPS患者有2次或以上剖宮產史，多次剖宮產手術會增加CPS的發(fā)生風險，這可能與疤痕處表面積的增加有關[3]。具體的發(fā)病原因和發(fā)病機制尚不明確。由于剖宮產后疤痕處纖維化，肌層菲薄，易發(fā)生子宮破裂及大出血等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命安全，因此早期明確診斷尤為重要。

陰道出血和腹痛是CPS常見癥狀，但至少有1/3以上患者無任何癥狀，因此在妊娠早期考慮CPS時，行陰道超聲檢查很重要。陰道超聲檢查在妊娠囊平面沿著子宮長軸進行矢狀面觀察，對妊娠囊與子宮前壁下段的定位非常有意義, CPS早期診斷的超聲檢查標準[4]: ① 宮腔內見清晰內膜，未見孕囊回聲; ② 宮頸管內無孕囊回聲; ③ 孕囊位于剖宮產子宮疤痕處; ④ 在孕囊及膀胱之間缺乏有效的子宮肌層(2/3情況下子宮肌層<5 mm)。

國內也有通過檢測妊娠囊滋養(yǎng)細胞血流信號診斷剖宮產切口瘢痕妊娠的文獻報道[5], 但與本組病例觀察結果有一定區(qū)別，尤其停經(jīng)時間較長。妊娠囊體積較大時，妊娠囊向宮腔方向生長，其下端與剖宮產切口并無密切關系，單憑二維圖像極易漏診，這時通過檢測妊娠囊滋養(yǎng)細胞血流信號來鑒別診斷切口瘢痕妊娠尤為重要。

本組14例CPS患者妊娠囊鑲嵌于子宮疤痕處，于疤痕處妊娠囊周邊可以檢測到低阻力豐富滋養(yǎng)細胞血流信號，這更加有助于明確診斷CPS[6-8]; 對于停經(jīng)時間較長，妊娠囊體積較大者，妊娠囊可完全位于宮腔內或宮腔中下段，妊娠囊下端距離子宮切口處大于2.0 cm以上，這時單憑二維聲像圖較難判斷是否CPS, 本組漏診2例，當時未詳細詢問病史，單憑二維圖像宮腔內可見孕囊及胚芽胎心，未檢測滋養(yǎng)細胞血流信號，做出早孕或宮腔中下段早孕診斷，導致流產術中大出血，宮腔前壁下段大血腫及胎殘形成[9-10]。另1例停經(jīng)56 d, 妊娠囊位于宮腔中下段，未嵌入子宮疤痕處，我們注意觀察妊娠囊周邊滋養(yǎng)細胞血流信號，發(fā)現(xiàn)妊娠囊下方可見粗大長條狀滋養(yǎng)細胞血流樹枝狀延伸進入子宮前壁疤痕處，超聲診斷考慮CPS, 經(jīng)臨床手術證實診斷正確。5例團塊型CPS的診斷，由于疤痕處妊娠不全流產，宮腔前壁下段可見雜亂的混合回聲團塊，團塊與子宮前壁下段肌層分界不清, CDFI顯示兩者之間可見豐富滋養(yǎng)細胞血流信號, RI<0.5, 結合病史及CDFI情況，較易與其他宮腔占位鑒別。

通過檢測妊娠囊滋養(yǎng)細胞血流信號，不僅能避免漏診CPS, 還能避免誤診CPS, 作者遇到過2例患者，停經(jīng)50余天，有剖腹產史，子宮切口處憩室形成，妊娠囊位于宮腔中下段，部分突向憩室內，首診時超聲診斷子宮疤痕妊娠，入院后復診，作者仔細觀察發(fā)現(xiàn)，孕囊周邊的滋養(yǎng)細胞血流來自宮腔中下段后壁，否定了疤痕妊娠的診斷，應為宮腔下段妊娠，為臨床制定有效的治療方案提供幫助，也減少了患者不必要的損傷[11]。對于流產時位于宮腔中下段妊娠囊，作者除了使用“滑動器官征”陽性：陰道內探頭輕輕加壓，妊娠囊在宮頸內口水平的位置可移動來判斷外，還可以通過觀察妊娠囊周邊的滋養(yǎng)細胞血流是否位于宮腔中下段或宮頸內口附近來鑒別診斷。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在CPS早期診斷中具有非常重要意義，在子宮疤痕處妊娠囊周邊錄到低阻的滋養(yǎng)細胞血流信號是CPS的重要聲像學特征之一，對于早期明確診斷CPS具有重要臨床價值。

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2016-12-02

R 713.8

A

1672-2353(2017)03-199-02

10.7619/jcmp.201703070