中國遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)聯(lián)盟專家指導(dǎo)委員會

山西省醫(yī)師學(xué)會心電圖醫(yī)師分會

常見心電圖報(bào)告溫馨提示專家建議（5）：建議每份心電圖附上相應(yīng)內(nèi)容供受檢者參考

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不完全性右束支阻滯；左前分支阻滯；心房顫動；預(yù)激綜合征；早期復(fù)極綜合征

21 不完全性右束支阻滯

不完全性右束支阻滯與完全性右束支阻滯的心電圖表現(xiàn)，除QRS波時(shí)限＜120 ms外，其他相同。

大多數(shù)的不完全性右束支阻滯者無器質(zhì)性心臟疾病，臨床也無任何癥狀，在正常人群中，報(bào)告有1%～47%可以出現(xiàn)不完全性右束支阻滯。部分可能與右室肥大、右室心肌缺血和炎癥有關(guān)。不完全性右束支阻滯在程度上比完全性右束支阻滯要輕，只有5%的不完全性右束支阻滯發(fā)展為完全性右束支阻滯。多年長期存在的不完全性右束支阻滯，多無病理意義，預(yù)后良好。

但仍應(yīng)注意心電圖定期檢測，如有QRS波增寬，仍應(yīng)積極到心臟?？崎T診就醫(yī)，尋找原因，采取有針對性的治療和預(yù)防保健措施。

22 左前分支阻滯

左前分支阻滯也稱為左半分支阻滯，比右束支阻滯少見，但比左束支阻滯多見一些。男性多于女性，發(fā)生率為男女比4∶1。單純左前分支阻滯本身可能無任何臨床癥狀，如不做心電圖檢查不可能被發(fā)現(xiàn)，往往是在心電圖體格檢查或?qū)υl(fā)疾病檢查心電圖時(shí)，才會被發(fā)現(xiàn)。

主要診斷標(biāo)準(zhǔn)是電軸左偏達(dá)到－45°～90°，參考其他心電圖改變，才能診斷左前分支阻滯，如果達(dá)到－30°～44°只能診斷為左前分支阻滯或不完全性左前分支阻滯，此時(shí)應(yīng)密切注意動態(tài)變化，定期做心電圖檢查，持慎重態(tài)度。如果電軸左偏加重，向45°發(fā)展，可能是向左前分支阻滯發(fā)展，如果電軸左偏減輕，可能會向正常方向轉(zhuǎn)化。當(dāng)電軸左偏達(dá)到或超過－75°，尤其接近－90°時(shí)，應(yīng)注意排除肺氣腫和肺心病所引起的假性電軸左偏。

左前分支阻滯最常見于冠心病、心肌炎、心肌病、先天性心臟病、高鉀血癥和傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變。因此對于左前分支阻滯，主要是治療其原發(fā)疾病，并采取相應(yīng)的預(yù)防和保健措施。

如果合并有右束支阻滯，稱為雙束支阻滯，就應(yīng)該高度警惕，積極治療原發(fā)疾病。在心臟三條束支中（左前分支、左束支和右束支），只要有一條束支沒有阻滯，就可以維持正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)工作。所以雙束支阻滯時(shí)，還可以維持正常的心臟傳導(dǎo)功能?；旧夏鼙３终５男穆?。但要密切監(jiān)護(hù)心臟功能，注意有沒有頭暈，并觀察患者的脈搏變化，如果脈搏＜45次／min，就要及時(shí)就醫(yī)，到醫(yī)院做各項(xiàng)心臟功能監(jiān)測，注意是否發(fā)展到三度房室阻滯。

如果發(fā)展到既有右束支阻滯，又出現(xiàn)左束支阻滯，就稱為三束支阻滯，正常心臟的傳導(dǎo)功能受損，形成三度房室阻滯。此時(shí)心房和心室的搏動分離，心房無法將心臟的激動傳導(dǎo)至心室，只能依靠心室自己的激動來暫時(shí)維持生命，心室率就大大減慢（往往心率在40次／min左右）。經(jīng)常出現(xiàn)眼前黑蒙和暈厥現(xiàn)象，預(yù)后不良，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，應(yīng)緊急安裝人工心臟起搏器，以挽救生命。沒有心血管并發(fā)癥的單純性左前分支阻滯，預(yù)后良好，是一種良性心室內(nèi)阻滯。

23 電軸左偏

心電軸的檢測是心電圖監(jiān)測中的一項(xiàng)指標(biāo)，主要根據(jù)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的R波和S波的振幅測算出來。

心電圖檢查中應(yīng)報(bào)告QRS心電軸的偏移狀態(tài)，正常人的心電軸應(yīng)該在0°～＋90°，少數(shù)正常人可有輕度左偏，但不應(yīng)超過－30°。所以在0°～－30°為電軸輕度左偏，應(yīng)屬正?；虼笾抡７秶?。如果達(dá)到－31°～90°為電軸左偏。－31°～－60°為中度左偏，多為病理性病變，如果達(dá)到－61°～－90°，提示有重度電軸左偏，多提示有明顯的病變。要認(rèn)真檢查發(fā)生原因。

單純電軸左偏本身不會有任何臨床癥狀，不做心電圖檢查也不可能發(fā)現(xiàn)電軸左偏。如果出現(xiàn)癥狀，是一些原發(fā)疾病的癥狀，電軸左偏只是原發(fā)疾病中的一種表現(xiàn)而已。最常見原因是心電圖的左前分支阻滯，其次是橫位心或橫隔高位，心臟左移。還有左心室肥大、左束支阻滯、右室肌萎縮和右心室心肌梗死。要根據(jù)其病因進(jìn)行分析和進(jìn)一步診治。電軸左偏本身并不需要處理。

24 電軸右偏

當(dāng)心電圖的電軸計(jì)算達(dá)到＋91°～120°為電軸輕度右偏，＋121°～180°為電軸中度右偏，＋181°～－89°為電軸重度右偏。

單純電軸右偏本身并不會引起任何癥狀，只有做心電圖檢查時(shí)，才會發(fā)現(xiàn)有電軸右偏。電軸右偏見于垂位心以及6個(gè)月以下的嬰兒，心臟右移、右心室肥大、右束支阻滯、左后分支阻滯、左室心肌萎縮和左室心肌梗死。必須根據(jù)其原發(fā)病因采取有效的預(yù)防治療和保健措施。

25 順鐘向轉(zhuǎn)位

順鐘向轉(zhuǎn)位是根據(jù)心電圖胸導(dǎo)聯(lián)的圖形來決定的一種心電圖評定方法，順著時(shí)鐘方向（12點(diǎn)到13、14、15點(diǎn)，16點(diǎn)到18、21、24點(diǎn)等）轉(zhuǎn)位的稱為順鐘向轉(zhuǎn)位，反之為逆鐘向轉(zhuǎn)位（24點(diǎn)到22、20、18、16、14、12、10點(diǎn)等）。

一般心電圖胸導(dǎo)聯(lián)的V1和V2導(dǎo)聯(lián)圖形，在正常情況下是S波較大，R波較小，以S波為主；V3導(dǎo)聯(lián)應(yīng)該是R波和S波振幅相近，稱為過度區(qū)；到了V4和V5導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)R波為主，S波變小。

如果V3導(dǎo)聯(lián)的心電圖變成為R波明顯小于S波，就稱為順鐘向轉(zhuǎn)位，反之為逆鐘向轉(zhuǎn)位。出現(xiàn)順鐘向轉(zhuǎn)位本身不會引起任何癥狀，多數(shù)有心電圖順鐘向轉(zhuǎn)位者也無任何癥狀。如果出現(xiàn)不適癥狀，是其原發(fā)疾病所致。應(yīng)該對其原發(fā)疾病進(jìn)行診斷和治療以及采取相應(yīng)的保健和預(yù)防措施。輕度順鐘向轉(zhuǎn)位屬于正常范圍和正常變異，中度和重度順鐘向轉(zhuǎn)位，常為右心室肥大。

26 逆鐘向轉(zhuǎn)位

逆鐘向轉(zhuǎn)位是根據(jù)心電圖胸導(dǎo)聯(lián)的圖形來決定的一種心電圖評定方法，逆著時(shí)鐘方向（12點(diǎn)到11點(diǎn)，11點(diǎn)到10點(diǎn)，10點(diǎn)到9點(diǎn)，8點(diǎn)到7點(diǎn)等）轉(zhuǎn)位的稱為逆鐘向轉(zhuǎn)位，反之為順鐘向轉(zhuǎn)位（12點(diǎn)到13、14、15、16、17、18、19點(diǎn)等）。

一般心電圖胸導(dǎo)聯(lián)的V1和V2導(dǎo)聯(lián)圖形，在正常情況下是S波較大，R波較小，以S波為主；V3導(dǎo)聯(lián)應(yīng)該是R波和S波振幅相近，稱為過度區(qū)；到了V4和V5導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)R波為主，S波變小。

27 心房顫動

心房顫動（簡稱房顫）是常見的心律失常，在心律失常的發(fā)生率僅次于竇性心律失常和過早搏動（俗稱早搏），約占到第3位。在60歲以上的人群中約占2%～4%，＞75歲者約占11%～17%。房顫的發(fā)生率約為室上性心動過速的10倍，為心房撲動的14～24倍。

房顫的心電圖主要表現(xiàn)是：心電圖的RR周期不規(guī)律，P波消失，出現(xiàn)小f波。房顫可由各種器質(zhì)性心臟?。L(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、縮窄性心包炎、心肌病、先天性心臟病和肺源性心臟病）以及預(yù)激綜合征、全身浸潤性疾病、肺或全身性感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、藥物中毒等因素引起。也可能有遺傳因素，如家族性房顫。在某些無器質(zhì)性心臟病的健康人群中也有房顫發(fā)生，稱為特發(fā)性房顫、陣發(fā)性房顫，約占房顫總數(shù)的5%，預(yù)后良好，故也稱為良性房顫。房顫時(shí)，心臟排出血量減少約25%～40%。一般可分為陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫。最近提出分為急性房顫（48 h內(nèi)），初發(fā)性房顫（第3～7天），陣發(fā)性房顫（能自行終止發(fā)作），持續(xù)性房顫（發(fā)作可持續(xù)數(shù)月，但還有可能恢復(fù)竇性心律），永久性房顫。

也有按照心率快慢分類，稱為快速房顫（當(dāng)心室率＞100次／min），發(fā)作時(shí)有明顯心慌癥狀；緩慢性房顫（心室率＜55次／min），如果心室率為45次／min，可能有頭暈和黑蒙等腦缺血癥狀；如果心室率在60～100次／min之間的房顫，多數(shù)無明顯癥狀。但有時(shí)在早期房顫有明顯心慌感，長期房顫患者可能“適應(yīng)”而無明顯感覺，少數(shù)在體檢做心電圖檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)有房顫，自己可能并沒有感到任何不適。

房顫最常見和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是心房血栓脫落（房顫48 h后，就有可能在心房內(nèi)形成血栓），血栓引起重要血管栓塞，如脫落的血栓進(jìn)入心臟冠狀動脈就會造成急性心肌梗死，如進(jìn)入腦血管，就可能引起急性腦梗塞（腦卒中）。凡有房顫的患者，均應(yīng)經(jīng)常性的定期做心電圖檢查，或24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，經(jīng)常到醫(yī)院進(jìn)行檢查和咨詢，接受各種指導(dǎo)性治療和預(yù)防保健意見。

目前房顫可以采用藥物治療和射頻消融術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)心臟?？漆t(yī)師的意見，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā１仨氄J(rèn)真按照醫(yī)生規(guī)定服用抗凝藥（華法林），一般每天服用1或1片，具體要根據(jù)血液化驗(yàn)結(jié)果來調(diào)整，對預(yù)防血栓形成，防止發(fā)生腦栓塞和心肌梗死有重要意義。同時(shí)要注意不能勞累，不能受涼和感冒。

28 心房撲動

心房撲動是一種快速而有規(guī)律的房性異位節(jié)律，在心電圖上出現(xiàn)大小相等，頻率快而規(guī)則（250～350次／min），無等電位線的心房撲動波（F波）。心房撲動是介于陣發(fā)性房性心動過速和房顫之間的中間型。三者之間可相互轉(zhuǎn)化。主要見于器質(zhì)性心臟病的患者，預(yù)激綜合征、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、某些藥物影響等，很少見于正常人。

心房撲動常為陣發(fā)性，突然發(fā)作、突然終止，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)到數(shù)日，超過二周者稱為持續(xù)性房撲，個(gè)別可達(dá)到數(shù)年。持續(xù)性房撲大多數(shù)轉(zhuǎn)為房顫。

心房撲動的臨床表現(xiàn)主要取決于其基礎(chǔ)疾病和心室率變化。如心室率在60～100次／min，可能無明顯不適。心室率明顯增快時(shí)，可有心慌、胸悶、頭暈、精神不安、恐懼和呼吸困難等癥狀。

主要是治療其原發(fā)疾病，同時(shí)要控制心室率，爭取終止發(fā)作?？梢杂盟幬锘蛏漕l消融術(shù)治療。及時(shí)轉(zhuǎn)成房顫，癥狀和不適也可能會減輕一些。持續(xù)性心房撲動，也能形成血栓，超過48 h以上應(yīng)采用華法林抗凝治療。必要時(shí)也應(yīng)采用射頻消融術(shù)進(jìn)行根治。其預(yù)防和治療方案與房顫基本相似。

29 左心房擴(kuò)大

心電圖診斷左心房擴(kuò)大（也稱為左房擴(kuò)大、左房肥大、左房肥厚），在心電圖上主要表現(xiàn)為P波的增寬（時(shí)限≥0.11 s），還可能出現(xiàn)P波的雙峰。主要見于風(fēng)濕性心臟病的二尖瓣狹窄，故又稱為二尖瓣型P波，應(yīng)結(jié)合臨床來判斷。預(yù)防和治療保健措施，主要根據(jù)二尖瓣的病變程度進(jìn)行處理?；颊邞?yīng)注意不能勞累，不能受涼。

30 右心房擴(kuò)大

心電圖診斷右心房擴(kuò)大（也稱為右房擴(kuò)大、右房肥大、右房肥厚），在心電圖上主要表現(xiàn)為P波增高，在某些肢體導(dǎo)聯(lián)上電壓≥0.25 mV（P波時(shí)限仍應(yīng)≤0.1 s）。心動過速時(shí)P波可能有暫時(shí)增高，等心率恢復(fù)后，P波增高的現(xiàn)象也可以消失。

一般P波增高最常見的原因是肺心病和老年慢性支氣管炎（也稱慢性阻塞性氣管炎）以及肺氣腫，也可能見于某些先天性心臟病。當(dāng)血鉀偏低，心房梗死，3相及4相右房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時(shí)P波也可能增高。必須結(jié)合病情的具體產(chǎn)生原因，進(jìn)行針對性的診療和預(yù)防保健措施，一般特別注意防寒保暖，防止感冒。一旦有咳嗽和咳痰，應(yīng)該及早到醫(yī)院治療，不能拖延。

31 左心室肥大和左心室高電壓

心電圖診斷左心室肥大（也稱為左室擴(kuò)大、左室肥大、左室肥厚），程度較輕者，也可稱為左心室高電壓。在心電圖上主要表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)中V1導(dǎo)聯(lián)S波加深和V5導(dǎo)聯(lián)R波增高。左心室肥大嚴(yán)重者，往往伴有左束支或其分支的傳導(dǎo)阻滯。常由于高血壓、主動脈瓣病變和二尖瓣關(guān)閉不全、冠心病、肥厚性心肌病等病變引起。

左心室肥大和左心室高電壓的原發(fā)疾病如果較輕，患者本身不一定有明顯的不適，其出現(xiàn)的癥狀和變化，主要取決于原發(fā)疾病的病情和嚴(yán)重程度。因此主要是針對其原發(fā)疾病，采取相應(yīng)的治療和預(yù)防保健措施。

32 右心室肥大

心電圖診斷右心室肥大（也稱為右室擴(kuò)大、右室肥大、右室肥厚），在心電圖上主要表現(xiàn)為肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)中的R波增高。右心室肥大常見于心臟右心房和右心室負(fù)荷增加的病變?nèi)缦忍煨孕呐K?。ǚ蝿用}狹窄，肺動脈高壓，房間隔缺損，三尖瓣病變）和肺源性心臟疾病等。

右室肥大的原發(fā)疾病如果較輕，患者本身不一定有明顯的不適，其出現(xiàn)的癥狀和變化，主要取決于其原發(fā)疾病的病情和嚴(yán)重程度。因此主要是針對其原發(fā)疾病，采取相應(yīng)的治療和預(yù)防保健措施。

33 預(yù)激綜合征

預(yù)激綜合征，也曾稱為預(yù)激癥候群，W-P-W綜合征，吾-巴-懷綜合征。

一般正常心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，心房傳導(dǎo)到心室是通過房室結(jié)和希氏束傳導(dǎo)的。人群中有0.1%～0.3%在心臟發(fā)育過程中殘存了附加的肌束，聯(lián)系了房室的傳導(dǎo)，稱作為旁路，這種旁路的傳導(dǎo)速度比正常傳導(dǎo)的速度快，一旦進(jìn)入旁路傳導(dǎo)，就較快的形成心室激動，也就是跳過了房室結(jié)或希氏束的正常傳導(dǎo)途徑，而預(yù)先激動了心室活動，簡稱預(yù)激。這種預(yù)激能引起一系列的病變（陣發(fā)性心動過速），故稱為預(yù)激綜合征。這種預(yù)激形成時(shí)會造成一種折返現(xiàn)象，出現(xiàn)陣發(fā)性心動過速。如果只有預(yù)先激動的心電圖形，沒有心動過速發(fā)作，心電圖上叫做心室預(yù)激或心室預(yù)激心電圖現(xiàn)象，臨床上常用的是陣發(fā)性心動過速。80%伴房室折返性心動過速，11%～39%伴房顫，嚴(yán)重者也有心室顫動而猝死。文獻(xiàn)報(bào)道兒童患者猝死率為1%，成人約為3%。預(yù)激綜合征引起的原因，常有如下四種：

（1）“先天性”預(yù)激綜合征：“先天性”預(yù)激綜合征是由于胎兒發(fā)育期間，有一些心臟傳導(dǎo)的“葉狀傳導(dǎo)組織”，在出生后應(yīng)自行退化或消失，如出生后沒有完全退化或消失，就形成了旁路，而會誘發(fā)心動過速。

（2）先天性心臟病：先天性心臟病是一些先天性心臟病合并有旁路，特別是三尖瓣和二尖瓣的先天性畸形，往往合并有旁路存在，是同源性疾病。

（3）后天性心臟?。汉筇煨孕呐K病是原有預(yù)激旁路存在，但是沒有發(fā)病機(jī)會，當(dāng)心肌病、高血壓、冠心病、心臟外傷等疾病發(fā)生時(shí)，導(dǎo)致旁路的傳導(dǎo)功能顯現(xiàn)出來，而致心動過速發(fā)作。

（4）家族性預(yù)激綜合征：家族性預(yù)激綜合征是一種通過單基因遺傳突變所致，多數(shù)是AD遺傳。已有較多文獻(xiàn)報(bào)道，可以合并有多條旁路，引起各種心律失常。應(yīng)每年定期到醫(yī)院心臟科檢查和診斷，根據(jù)檢查結(jié)果，采用合理的治療方案。預(yù)激綜合征有90%因陣發(fā)性心動過速而就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。在發(fā)作的間歇期不發(fā)作時(shí)，應(yīng)避免勞累，注意避免各種誘發(fā)因素。如有早搏出現(xiàn)，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用適當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ幬铩Ｔ谛膭舆^速發(fā)作同時(shí)合并有房顫（特別是出現(xiàn)寬QRS波時(shí)），有生命危險(xiǎn)，應(yīng)緊急到醫(yī)院就診。應(yīng)注意禁用洋地黃類藥物和維拉帕米，否則往往會誘發(fā)心室顫動，導(dǎo)致死亡。如有條件，預(yù)激綜合征的患者應(yīng)考慮做射頻消融術(shù)治療，根治率可以達(dá)到95%以上。

34 短P-R間期

短P-R間期曾稱為LGL綜合征，過去被認(rèn)為是預(yù)激綜合征中的一種特殊類型，目前基本不再使用該名稱，現(xiàn)在統(tǒng)一稱為短P-R間期或短P-R間期綜合征。心電圖特點(diǎn)是P-R間期縮短到0.11 s或0.10 s（正常應(yīng)≥0.12 s），而QRS波在正常范圍（≤0.10 s）。

有時(shí)可以像預(yù)激綜合征一樣出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速。如果從沒有過室上性心動過速發(fā)作，則和正常人一樣，可以無任何癥狀或不適，故有人認(rèn)為：這種短P-R間期而QRS間期正常是一種正常生理變異，不一定有病理學(xué)意義，也無需任何治療措施。但應(yīng)經(jīng)常到心臟科隨訪觀察。如有變化，應(yīng)及時(shí)采取合理應(yīng)對措施。頻繁有室上性心動過速發(fā)作者，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)淖铚┗蜮}拮抗劑藥物治療，必要時(shí)也應(yīng)考慮射頻消融術(shù)治療。

35 早期復(fù)極綜合征

早期復(fù)極綜合征在以往多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為是一種常見的正常心電圖變異，表現(xiàn)為ST段和J點(diǎn)一起抬高，休息時(shí)更為明顯，一般沒有明顯癥狀，多為良性改變。但是近十年來，發(fā)現(xiàn)早期復(fù)極綜合征患者出現(xiàn)突然猝死。并對早期復(fù)極綜合征進(jìn)行深入研究，有了新的認(rèn)識。在早期復(fù)極綜合征的人群中，盡管是良性改變，但是這種“健康人”在病毒感染或血鉀降低情況下和交感神經(jīng)系統(tǒng)極度不平衡時(shí)，可能誘發(fā)室性心動過速導(dǎo)致死亡。因此必須引起高度重視，不能認(rèn)為“早期復(fù)極綜合征”是“健康人”而予以忽視。近年來認(rèn)為早期復(fù)極綜合征是遺傳性疾病，是一種危險(xiǎn)程度很高的J波綜合征，因此要經(jīng)常到心臟科檢查和觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)治療。特別在出現(xiàn)上述提及的異常情況下，患者更要及時(shí)到心臟?？七M(jìn)行診治。

（執(zhí)筆人：顧菊康 王紅宇）

（本文編輯：郭欣）

R540.4

A

2095－9354（2017）02－0107－04

10.13308／j.issn.2095－9354.2017.02.005

2017－02－28）