王利東，田忠，劉源

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng) 110022)

近端胃切除聯(lián)合間置空腸重建與全胃切除聯(lián)合Roux-en-Y 重建治療近端胃癌的效果比較

王利東，田忠，劉源

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng) 110022)

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)全胃切除聯(lián)合Roux-en-Y 重建(TGRY)與近端胃切除聯(lián)合間置空腸重建(PGJR)兩種術(shù)式對(duì)近端胃癌患者的治療效果及安全性。方法 以“近端胃切除”“全胃切除”“間置空腸重建”“Roux-en-Y 重建”“近端胃癌”“proximal gastrectomy”“total gastrectomy”“jejunal interposition reconstruction”“Roux-en-Y reconstruction”和“proximal gastric carcinoma”等為關(guān)鍵詞，分別對(duì)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、EMBase數(shù)據(jù)庫(kù)、COCHRANE Library、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)出版平臺(tái)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及維普中文科技期刊整合數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行檢索。檢索時(shí)間從1990年1月1日～2016年9月1日。納入行TGRY與PGJR兩種術(shù)式治療近端胃癌的中文及英文文獻(xiàn)。由2位研究者對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分別獨(dú)立地提取數(shù)據(jù)，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，應(yīng)用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。通過(guò)比值比(OR)分析統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)資料，用加權(quán)均數(shù)差(WMD)分析統(tǒng)計(jì)計(jì)量資料，采用合并值及95%可信區(qū)間(95%CI)表示。結(jié)果 共納入10篇文獻(xiàn)，納入病例1 002例，其中PGJR有401例(PGJR組)，TGRY有601例(TGRY組)。兩組在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后反流癥狀并發(fā)癥及5年生存率和復(fù)發(fā)率等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，PGJR在術(shù)中失血量方面明顯少于TGRY(WMD: -109.58, 95%CI: -184.94～34.21,P<0.05)，而TGRY在淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面卻多于PGJR(WMD: -3.44, 95%CI: -6.79～-0.09,P<0.05)。結(jié)論 與TGRY比較，PGJR可減少患者術(shù)中失血量和創(chuàng)傷程度，盡可能保留胃部功能,是近端胃癌的一種安全有效治療手段。

近端胃癌；近端胃切除；間置空腸重建；全胃切除；Meta分析

胃癌是一種發(fā)病率和病死率均較高的惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)排名第4位[1],近年來(lái)，近端胃癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。全胃切除(TG)聯(lián)合Roux-en-Y重建(TGRY)術(shù)式能實(shí)現(xiàn)切緣陰性及足夠的淋巴結(jié)清掃程度，被認(rèn)為是近端胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方案。然而，諸多患者在全胃切除聯(lián)合TGRY術(shù)后會(huì)出現(xiàn)貧血、體質(zhì)量下降等并發(fā)癥，直接影響患者生活質(zhì)量[3]。據(jù)報(bào)道，近50%的近端胃癌仍處于早期階段，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率很低[4]。近端胃切除(PG)在功能保留及提高術(shù)后生活質(zhì)量方面均優(yōu)于TG[5]。PG最常選擇的消化道重建方式是食管胃吻合(PGEG),但接受此種重建方式的患者術(shù)后出現(xiàn)反流癥狀及反流所致的食管炎幾率較大，直接影響手術(shù)治療效果[5]。近年來(lái)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在PG同時(shí)選擇間置空腸重建 (PGJR)這種消化道重建方式,術(shù)后患者出現(xiàn)反流癥狀的幾率明顯下降，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)亦比PGEG更好[6]。以往有TG與PG 治療近端胃癌療效的Meta分析[7，8]，但多未考慮到消化道重建方式這一個(gè)影響因素。針對(duì)TGRY與PGJR治療近端胃癌是否存在療效差異仍有很大爭(zhēng)議。2016年10月，我們通過(guò)Meta分析的方法評(píng)價(jià)TGRY與PGJR兩種術(shù)式對(duì)近端胃癌患者的治療效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 分別對(duì)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、EMBase數(shù)據(jù)庫(kù)、COCHRANE Library、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)出版平臺(tái)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及維普中文科技期刊整合數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行檢索，獲取2016年9月1日前發(fā)表的關(guān)于TGRY與PGJR兩種術(shù)式對(duì)近端胃癌患者治療效果的文獻(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)檢索后又進(jìn)行人工擴(kuò)大檢索，發(fā)表語(yǔ)種限制為中文及英文。檢索關(guān)鍵詞分別為“近端胃切除”“全胃切除”“間置空腸重建”“Roux-en-Y 重建”“近端胃癌”“proximal gastrectomy”“total gastrectomy”“jejunal interposition reconstruction”“Roux-en-Y reconstruction”和“proximal gastric carcinoma”。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對(duì)象為已確診近端胃癌的成年患者(年齡≥18歲)。②手術(shù)干預(yù)措施同時(shí)包括TGRY和PGJR。③研究類(lèi)型包括隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)和非隨機(jī)對(duì)照研究(前瞻性或回顧性)。④研究結(jié)果包括術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 摘要、個(gè)案報(bào)道、文獻(xiàn)綜述、基礎(chǔ)研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及缺乏嚴(yán)格對(duì)照的文獻(xiàn)。②無(wú)法提供足夠基礎(chǔ)信息的臨床對(duì)照研究。③單純比較PG與TG，未涉及消化道重建方式比較的文獻(xiàn)。④非近端胃癌原因行胃切除術(shù)及消化道重建的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取 檢索到的文獻(xiàn)質(zhì)量由2位研究者根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，若出現(xiàn)意見(jiàn)分歧，由2位研究者討論解決或請(qǐng)第3位研究者加入討論。RCT采用Jadad評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、撤出與退出等四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分>3分則屬于高質(zhì)量的RCT。非RCT通過(guò)Newcastle-Ottawa評(píng)分系統(tǒng)(NOS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分>6分則屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)。選取質(zhì)量較高的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括文獻(xiàn)作者、發(fā)表時(shí)間、文獻(xiàn)類(lèi)型、各組病例數(shù)、各組患者平均年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥、整體生存時(shí)間及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager Software 5.3統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料計(jì)算加權(quán)均數(shù)差(WMD)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算比值比(OR)，區(qū)間評(píng)估采用95%可信區(qū)間(95%CI)。I2被選取作為反映異質(zhì)性的指標(biāo)。I2≥50%說(shuō)明結(jié)果存在明顯異質(zhì)性，需通過(guò)隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行加權(quán)合并；如異質(zhì)性不明顯(I2<50%)，選擇固定效應(yīng)模型即可。采用倒漏斗圖法評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)特征及評(píng)價(jià)結(jié)果 通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索及人工擴(kuò)大檢索，共檢索到628篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終有10篇文獻(xiàn)[9～18]滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)并納入，10篇文獻(xiàn)中有2篇[15,16]為RCT，8篇[9～14,17,18]為回顧性研究，共納入近端胃癌患者1 002例，其中PGJR共401例，TGRY共601例。納入的10篇文獻(xiàn)經(jīng)過(guò)質(zhì)量評(píng)估，均為較高質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.2 數(shù)據(jù)加權(quán)合并結(jié)果 ①手術(shù)時(shí)間：共有7篇文獻(xiàn)[9，10，13～17]可獲取手術(shù)時(shí)間，I2=96%，兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(WMD: 12.8, 95%CI:-13.53～39.12,P=0.34)。②術(shù)中失血量:共有6篇文獻(xiàn)[9，10，13～15，17]報(bào)道，I2=73%，PGJR組與TGRY組術(shù)中失血量相比明顯減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(WMD:-109.58,95%CI: -184.94～34.21,P=0.004)。③淋巴結(jié)清掃數(shù)量：共3篇文獻(xiàn)[15～17]報(bào)道，I2=56%，TGRY組清掃淋巴結(jié)數(shù)量明顯多于PGJR組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(WMD:-3.44,95%CI:-6.79～-0.09,P=0.04)。④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：有7篇文獻(xiàn)[10，12～16，18]報(bào)道，I2=0%，PGJR組和TGRY組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR:0.66,95%CI:0.43～1.02,P=0.06)。⑤術(shù)后反流癥狀及其他并發(fā)癥：8篇文獻(xiàn)[9，10，12，13，15～18]報(bào)道，I2=66%，兩組患者術(shù)后出現(xiàn)反流癥狀無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR:1.46, 95%CI: 0.60～3.54,P=0.40)。其他術(shù)后并發(fā)癥如吻合口漏(OR:0.72, 95%CI:0.22～2.40,P=0.60，I2=0%)、吻合口狹窄(OR: 1.07, 95%CI:0.51～2.25,P=0.86，I2=9%)、術(shù)后腸梗阻(OR: 0.60, 95%CI: 0.18～2.06,P=0.42，I2=0%)，術(shù)后膽石癥(OR:0.69, 95%CI:0.20～2.39,P=0.56，I2=16%)等均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。⑥復(fù)發(fā)率：共6篇文章[9，10，12～14，16]報(bào)道，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，兩組在復(fù)發(fā)率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR:2.67, 95%CI: 0.92～7.69,P=0.07)。⑦5年生存率：共5篇[10～12，14，17]報(bào)道，I2=39%，兩組術(shù)后5年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR:1.30,95%CI:0.71～2.36,P=0.40)。

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果 倒漏斗圖中散點(diǎn)均分布于倒置漏斗內(nèi)，且對(duì)稱(chēng)性良好，文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)較小。

3 討論

近年來(lái)，PG在治療近端胃癌方面已被認(rèn)為是一種較適宜的手術(shù)方式，但僅用于早期近端胃癌。TG術(shù)后由于胃的缺失，食物的初步混合和初步消化功能喪失，易出現(xiàn)“無(wú)胃綜合征”等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，PG在食物存儲(chǔ)吸收及改善術(shù)后患者生活質(zhì)量方面均有優(yōu)勢(shì)[19]。PG術(shù)中最常選擇的消化道吻合方式為PGEG，較易實(shí)現(xiàn)吻合且節(jié)省手術(shù)時(shí)間。由于手術(shù)需切除掉賁門(mén)，PGEG在術(shù)后最主要的并發(fā)癥是反流性食管炎，術(shù)后反流癥狀長(zhǎng)期折磨患者，且無(wú)特效藥物對(duì)癥治療，因此臨床醫(yī)生更傾向于TGRY。為避免反流性食管炎造成的疼痛和不適，PGJR被視為一種更好的重建方式[6]。經(jīng)過(guò)部分空腸的間質(zhì)儲(chǔ)物作用，胃部在術(shù)后可擁有充足的儲(chǔ)物空間，同時(shí)能盡量保留胃部功能。PGJR究竟能否達(dá)到與TGRY相同的治療效果且減少PGEG相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，目前尚無(wú)明確結(jié)論。

盡管PGJR需完成多個(gè)吻合，但Meta分析結(jié)果表明在手術(shù)時(shí)間方面，PGJR組和TGRY組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明PGJR并不會(huì)因吻合數(shù)量增加而過(guò)度延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，亦不會(huì)增加醫(yī)生學(xué)習(xí)及完成手術(shù)的難度。PGJR組術(shù)中失血量少于TGRY組，與手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍有直接關(guān)系，術(shù)中較少的失血量能在一定程度上提升患者術(shù)中安全程度[10]。由于PG的切除范圍存在局限，無(wú)法實(shí)現(xiàn)第5組和第6組淋巴結(jié)清掃，所以近端胃癌發(fā)生第5組和第6組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成為決定手術(shù)方式的重要影響因素。多數(shù)情況下，近端胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移先從胃旁的第3組進(jìn)展至臨近的第7組，然后擴(kuò)展至第9組或第16組，轉(zhuǎn)移至第5組和第6組淋巴結(jié)的幾率并不高。Meta分析結(jié)果顯示，TGRY在淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面兩組卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，如果術(shù)前已有明確證據(jù)表明第5組和第6組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，則TGRY能更好地實(shí)現(xiàn)根治性治療效果[7]，如無(wú)明確證據(jù)表明第5組和第6組的淋巴結(jié)已發(fā)生轉(zhuǎn)移，進(jìn)行PGJR在淋巴結(jié)清掃方面同樣有效且安全。

PGEG術(shù)后反流癥狀發(fā)生幾率比TGRY高[5]，但PGJR反流性食管炎發(fā)生率僅為1.7%～5.0%[6，12],明顯低于PGEG。間置空腸的“儲(chǔ)袋作用”可抗反流而有效防止反流性食管炎，術(shù)后加用質(zhì)子泵抑制劑可在一定程度上緩解反流癥狀[10]。本Meta分析結(jié)果顯示，PGJR和TGRY在反流性食管炎、腸梗阻、吻合口漏、吻合口梗阻和膽石癥等術(shù)后并發(fā)癥方面未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以往Meta分析結(jié)果顯示TG和PG在5年生存率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但TG的復(fù)發(fā)率更低[7，8]，基于本Meta分析結(jié)果，無(wú)論復(fù)發(fā)率或5年生存率，TGRY和PGJR均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與納入文獻(xiàn)中早期胃癌患者占多數(shù)有關(guān)。本研究共納入10篇文獻(xiàn)，存在研究樣本量偏小、RCT文獻(xiàn)偏少等選擇偏倚。由于僅納入中文及英文文獻(xiàn)，存在一定的語(yǔ)言偏倚。未納入畢業(yè)論文、文獻(xiàn)匯編等灰色文獻(xiàn)，存在發(fā)表偏倚。

綜上所述，與TGRY比較，PGJR可使近端胃癌患者在獲得良好的外科治療效果和預(yù)后同時(shí)，減少術(shù)中失血和創(chuàng)傷，盡可能保留胃部功能，是近端胃癌的一種安全有效治療手段。

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田忠(E-mail: tianz10@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.09.019

R735.2

B

1002-266X(2017)09-0058-03

2016-12-20)