謝文鵬，王式魯，張岳，陳彥華，李曉陽，畢榮修

(1 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250355；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置治療鎖骨近端骨折效果觀察

謝文鵬1，王式魯1，張岳1，陳彥華2，李曉陽1，畢榮修1

(1 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250355；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

目的 觀察鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置治療鎖骨近端骨折的臨床效果。方法 選取鎖骨近端骨折患者6例，手術(shù)切開復(fù)位后，采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置(內(nèi)外側(cè)顛倒)的方法進(jìn)行固定。術(shù)后定期隨訪，采用Rockwood評分標(biāo)準(zhǔn)和DASH評分標(biāo)準(zhǔn)分別評價肩關(guān)節(jié)、上肢功能。結(jié)果 患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間平均40 min，出血量平均50 mL?；颊咝g(shù)后均隨訪10～14個月，平均12個月；均獲得骨性愈合，功能恢復(fù)滿意，未發(fā)生切口感染、神經(jīng)血管損傷、胸部損傷以及骨折不愈合等并發(fā)癥。Rockwood評分評定肩關(guān)節(jié)功能療效為優(yōu)5例、良1例，DASH評分(7.25±2.60)分。結(jié)論 采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置的方法治療鎖骨近端骨折療效較好，且無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

鎖骨近端骨折；鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板；器械倒置；內(nèi)固定術(shù)

鎖骨骨折是臨床常見的一種疾病，發(fā)病率占所有骨折的2.6%～12.0%[1,2]。Allman最早將鎖骨骨折分為遠(yuǎn)端骨折、中段骨折和近端骨折，其中鎖骨遠(yuǎn)端骨折和中段骨折最為常見(占所有鎖骨骨折的90%～98%)，而近端骨折發(fā)病率極低(占所有鎖骨骨折的2%～10%)[3～6]。目前，對于鎖骨近端骨折無論是保守治療還是手術(shù)治療效果均不理想。我們發(fā)現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置之后與鎖骨近端的形態(tài)恰好相似，且采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置的方法治療鎖骨近端骨折取得滿意的臨床療效，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2009年中華醫(yī)學(xué)會編著《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊》鎖骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②X線片顯示骨折端位于鎖骨近端且移位明顯；③骨折不涉及胸鎖關(guān)節(jié)，位于關(guān)節(jié)外1 cm以上，不合并血、氣胸；④閉合性骨折，不合并血管神經(jīng)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重大內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；②精神病患者；③孕哺乳期患者。選擇山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2013年9月～2015年12月收治的鎖骨近端骨折患者6例，男5例、女1例，年齡 24～56歲；均為新鮮閉合性骨折，且為直接暴力所致；骨折位于左側(cè)鎖骨1例，右側(cè)鎖骨5例；Throckmorton分型[4]，A型1例，C型2例，D型3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善患者術(shù)前常規(guī)檢查，請相關(guān)科室會診積極治療內(nèi)科病，排除手術(shù)禁忌后科室討論制定手術(shù)方案，術(shù)前半小時使用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 留置導(dǎo)尿管，采用臂叢神經(jīng)麻醉，效果不佳者配合局部麻醉?；颊呷∩碁┮挝唬绮窟m當(dāng)抬高，頭歪向健側(cè)，充暴露手術(shù)區(qū)域。以骨折端為中心按鎖骨走行方向取長約8 cm手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，有限剝離骨膜，充分顯露骨折斷端。良好復(fù)位骨折斷端，C、D型骨折斷端先以1枚拉力螺釘固定；根據(jù)不同患者的鎖骨形態(tài)，采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置(內(nèi)外側(cè)顛倒置于骨折端)的方法固定骨折斷端，必要時適當(dāng)塑形使鋼板良好地貼敷于骨面。骨折遠(yuǎn)端以3枚鎖定螺釘固定，骨折近端根據(jù)情況以2～3枚鎖定螺釘固定。如近端長度不足以打入2～3枚螺釘時，鋼板可跨越胸鎖關(guān)節(jié)并在胸骨柄打入1～2枚鎖定螺釘以增強(qiáng)牢固性和穩(wěn)定性。由于胸骨柄后方有心臟和血管等重要器官，打入螺釘時一定要謹(jǐn)慎，鉆孔和螺釘不要透過對側(cè)皮質(zhì)。對于較大骨片固定不牢固者用雙股7號線捆綁，斷端缺損嚴(yán)重者植入適當(dāng)異體骨以促進(jìn)骨折愈合。X線透視示骨折復(fù)位良好、鋼板貼敷良好、螺釘長短適中后，以生理鹽水、優(yōu)可適交替沖洗切口；清點器械、紗布無誤后，逐層關(guān)閉刀口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天應(yīng)用抗生素1次預(yù)防感染，切口定期換藥，2周拆線。術(shù)后前2周前臂屈曲90°懸吊于胸前，并主動活動肘、腕、手等部位。2周后去除前臂吊帶開始活動肩關(guān)節(jié)，包括前屈背伸、內(nèi)收外展以及旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動，功能鍛煉一定要循序漸進(jìn)。術(shù)后定期復(fù)查，拍攝肩部X線正位片。

1.3 觀察指標(biāo)和療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后定期隨訪，觀察患者肩部功能恢復(fù)情況，以及有無切口感染、神經(jīng)血管損傷、胸部損傷、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。參照Rockwood評分標(biāo)準(zhǔn)[7]和DASH評分標(biāo)準(zhǔn)[8,9]分別評價肩關(guān)節(jié)、上肢功能。Rockwood評分13～15分為優(yōu)，10～12分為良，7～9分為可，7分以下為差；DASH評分0分表示上肢功能完全正常，100分表示上肢功能極度受限。

2 結(jié)果

患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間平均40 min，出血量平均50 mL。8例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間 10～14個月，平均12個月?；颊呔@得骨性愈合，功能恢復(fù)滿意，未發(fā)生切口感染、神經(jīng)血管損傷、胸部損傷以及骨折不愈合等并發(fā)癥。Rockwood評分評定肩關(guān)節(jié)功能療效為優(yōu)5例、良1例，DASH評分(7.25±2.60)分。

3 討論

鎖骨近端骨折發(fā)病率極低，臨床較為罕見。Throckmorton等[4]根據(jù)以往分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)化，將鎖骨近端骨折分為A型(橫形骨折)、B型(斜形關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)、C型(斜形關(guān)節(jié)外骨折)、D型(粉碎性骨折)和E型(撕脫骨折)。鎖骨近端骨折大多由直接暴力所致，一般情況下骨折移位較小，且很少累及胸鎖關(guān)節(jié)，因此往往采取保守治療。保守治療雖然可以避免術(shù)中對深層的臂叢神經(jīng)、鎖骨下靜脈、腋靜脈、肺尖等組織的損傷，但出現(xiàn)骨折不愈合、畸形愈合、功能障礙等并發(fā)癥的概率較高[10]。

隨著醫(yī)療水平的不斷提高和患者對臨床療效要求的提高，對于年輕患者以及運(yùn)動量較大的患者，切開復(fù)位內(nèi)固定治療已經(jīng)成為首選治療方法[11，12]。但是，目前由于一方面還沒有針對鎖骨近端骨折設(shè)計的專用鋼板，另一方面鎖骨近端后方有肺尖、心臟、大動脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、臂叢神經(jīng)等器官組織，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)治療很容易對他們造成損傷產(chǎn)生一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，治療起來相對比較棘手。相繼有文獻(xiàn)報道采用鎖骨近端切除、胸鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)治療[4,5,13～15]，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高，患者功能恢復(fù)極差，逐漸被淘汰。切開復(fù)位內(nèi)固定治療鎖骨近端骨折被認(rèn)為是首選方法，但內(nèi)固定的方法和材料目前無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，且臨床未設(shè)計出專門針對鎖骨近端骨折的固定材料。臨床有報道采用克氏針以及帶線錨釘、鋼纜環(huán)扎、T形鋼板、鉤鋼板、重建鋼板等來固定此類骨折[16～22]，但是克氏針以及帶線錨釘、鋼纜環(huán)扎固定強(qiáng)度較低，易發(fā)生內(nèi)固定失效導(dǎo)致斷端不穩(wěn)定；T形鋼板固定強(qiáng)度及斷端穩(wěn)定性較差，且跨越胸鎖關(guān)節(jié)易導(dǎo)致應(yīng)力集中發(fā)生鋼板斷裂；鉤鋼板抗扭曲能力較差，易穿破胸骨導(dǎo)致內(nèi)部臟器損傷，手術(shù)操作風(fēng)險較高；重建鋼板需要充分暴露手術(shù)視野，且鋼板塑形較困難，導(dǎo)致局部血運(yùn)破壞嚴(yán)重且手術(shù)時間延長，另一方面重建鋼板相對較薄，固定強(qiáng)度不足。

鎖骨在解剖形態(tài)上呈“～”形，上面光滑，下面粗糙，中間部分是鎖骨體，內(nèi)側(cè)2/3凸向前，外側(cè)1/3凸向后。鎖骨內(nèi)外側(cè)段的解剖形態(tài)有一定相似性，由于鎖骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的一種骨折，因此針對于鎖骨遠(yuǎn)端的固定材料設(shè)計已經(jīng)比較成熟。但是，目前還沒有針對鎖骨近端骨折的專用鋼板，因此治療起來相對比較棘手，內(nèi)固定材料的選擇也有很大的爭論。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置(內(nèi)外側(cè)顛倒)后與鎖骨近端的形態(tài)極其相近，且對其稍微塑形就能與鎖骨近端骨面貼敷良好。因此，我們應(yīng)用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置的方法治療6例鎖骨近端骨折患者，取得了滿意的臨床療效，尚未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，且操作簡單，手術(shù)時間和出血量均較少，可以作為一種方法在臨床操作中參考并推廣使用。但是在手術(shù)操作過程中應(yīng)該注意以下幾點：首先，在對骨折端固定時，鋼板一定要良好貼敷，必要時可以適當(dāng)塑形；骨折遠(yuǎn)端3枚螺釘、近端2～3枚螺釘固定，如果近骨折端長度不足以打入2枚螺釘可將鋼板跨越胸鎖關(guān)節(jié)，用螺釘固定于胸骨柄上；此時操作一定要謹(jǐn)慎，切勿穿透胸骨柄對側(cè)皮質(zhì)，以免螺釘進(jìn)入胸腔損傷內(nèi)部結(jié)構(gòu)。其次，對于骨折粉碎程度較重，斷端缺損明顯者適當(dāng)在斷端植以人工骨以促進(jìn)骨折愈合；必要時斷端先以一枚拉力螺釘固定以增強(qiáng)固定的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止斷端不穩(wěn)定而影響固定強(qiáng)度甚至骨折愈合。最后，術(shù)后2周之內(nèi)要保持患者患側(cè)上肢懸吊位，以促進(jìn)局部骨折愈合；同時積極進(jìn)行無持重狀態(tài)的功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)。但鍛煉一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，切不可急于求成。

總之，通過我們的治療療效來看，采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置的方法治療鎖骨近端骨折是一種行之有效的方法，為此類骨折的治療提供了一種新的方法，值得在臨床工作中推廣使用。但是，我們的樣本量很小，且缺乏隨機(jī)對照實驗以及生物力學(xué)實驗來驗證我們的結(jié)論，還需我們不斷地進(jìn)行后期的研究。

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畢榮修(E-mail： birongxiu@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.032

R683.1

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1002-266X(2017)18-0087-03

2016-11-12)