王振海，曲文慶，辛大江，程義恒，劉彤，趙勇，王丹

(煙臺市煙臺山醫(yī)院，山東煙臺264000)

成人距骨內(nèi)偏角、跖傾角測量及意義

王振海，曲文慶，辛大江，程義恒，劉彤，趙勇，王丹

(煙臺市煙臺山醫(yī)院，山東煙臺264000)

目的 測量成人距骨內(nèi)偏角、跖傾角，為臨床距骨頸骨折后向前螺釘固定術(shù)的安全進釘角度提供依據(jù)。方法 選擇30例漢族健康志愿者，男18例、女12例。CT掃描其雙側(cè)踝關(guān)節(jié)圖像，并重建距骨模型，測量其內(nèi)偏角及跖傾角。結(jié)果 男性距骨內(nèi)偏角為2.40°～8.72°(5.56°±3.16°)、跖傾角為13.56°～21.44°(17.50°±3.94°)，女性分別為2.47°～8.25°(5.36°±2.89°)、13.84°～20.56°(17.20°±3.36°)，二者內(nèi)偏角、跖傾角比較P均>0.05。結(jié)論 健康成人距骨內(nèi)偏角為2.47°～8.25°、跖傾角為13.84°～20.56°；距骨頸骨折后向前螺釘固定術(shù)中進釘時內(nèi)偏角及跖傾角保持在上述范圍內(nèi)比較安全。

距骨；內(nèi)偏角；跖傾角；距骨頸骨折；螺釘固定術(shù)；進釘角度；后向前螺釘；成年人

距骨頸骨折是距骨骨折最常見的類型，通常是高能量創(chuàng)傷所致，占距骨骨折的50%～80%。距骨的血管孔大多位于距骨頸的上、外、下面及距骨體的內(nèi)面，以距骨頸下面最多、最大。距骨頸下面缺乏軟骨覆蓋，又有許多關(guān)節(jié)囊和韌帶附著，可供血管進入；此部位骨折或明顯脫位時易損傷跗骨管的血供，引起距骨缺血性壞死[1]。因此，距骨頸骨折后保護殘存的血運非常重要。內(nèi)固定手術(shù)是治療距骨頸骨折的主要方法，很多學(xué)者推崇前向后螺釘固定術(shù)，因為骨折部位可以通過前側(cè)暴露[2]。但Swanson等[3]研究認(rèn)為，后向前螺釘固定更具有生物力學(xué)優(yōu)勢，可實現(xiàn)早期功能鍛煉。但距骨形態(tài)不規(guī)則，后向前螺釘進釘角度一直是臨床的難題。后外側(cè)螺釘入點經(jīng)距骨頸縱切面中心到達(dá)距骨頭，該線路與足底的夾角亦鮮見報道。2014年6月～2015年12月，本研究測量了健康成人距骨內(nèi)偏角、跖傾角，為臨床距骨頸骨折后向前螺釘固定術(shù)的安全進針角度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 健康志愿者納入標(biāo)準(zhǔn)：①山東沿海地區(qū)出生，漢族；②年齡19～56歲；③身高：男性165～180 cm，女性：160～175 cm；④BMI<25。排除踝關(guān)節(jié)先天發(fā)育畸形者、既往踝關(guān)節(jié)及足部有骨折史者、X線片證實存在關(guān)節(jié)退行性變者。對56例健康志愿者按上述標(biāo)準(zhǔn)進行篩選，30例志愿者滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。其中男18例、女12例，年齡19～56歲、平均36歲，身高160～180 cm、平均172 cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有志愿者知情同意。

1.2 距骨模型建立及內(nèi)偏角、跖傾角測量 所有志愿者取平臥位，踝關(guān)節(jié)保持中立位。使用PHILIPS 128層螺旋CT掃描機對雙側(cè)踝關(guān)節(jié)進行掃描。掃描參數(shù)：120 kV，240 mA，窗寬1 500 HU，窗位450 HU，層厚1 mm，層距3 mm，重建層厚0.75 mm，重建后獲得圖像平均212.3幀，將重建后的圖像以DICOM格式存入光盤備用。選取距骨脛距關(guān)節(jié)面后緣連線，距骨體、頸交界處連線，距骨頭關(guān)節(jié)面連線；將三處連線中點連接得到兩條線段，測量兩線段的夾角，即距骨頭頸相較距骨體的內(nèi)偏角。以A、B標(biāo)記距骨頭頸交界處連線的兩端，C、D標(biāo)記距骨體關(guān)節(jié)面后緣連線的兩端，E、F標(biāo)記距骨頭上緣連線的兩端。跖傾角的測量：將足經(jīng)后側(cè)螺釘入點A和距骨頸中部E縱行切開，連接后側(cè)入點A和距骨頸縱切面中心B得一直線，作為螺釘?shù)慕?jīng)行路線；選取跟骨最低點和第一跖骨頭處最低點作連線，標(biāo)記為足底；測量兩連線的夾角，即跖傾角(插頁Ⅱ圖2)。

2 結(jié)果

內(nèi)偏角男性為2.40°～8.72°(5.56°±3.16°)、女性為2.47°～8.25°(5.36°±2.89°)，跖傾角男性為13.56°～21.44°(17.5°±3.94°)、女性為13.84°～20.56°(17.2°±3.36°)。二者內(nèi)偏角、跖傾角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

距骨是連接下肢和足部的樞紐，肩負(fù)重力傳遞和運動的耦聯(lián)，是足部重要的功能單位。盡管距骨頸骨折的發(fā)生率不到足踝骨折的1%，但因為其特殊的解剖結(jié)構(gòu)、血運特點及預(yù)后不良而得到越來越多的重視[4，5]。堅強的內(nèi)固定允許關(guān)節(jié)早期活動，避免關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，已成為治療距骨頸骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。距骨頸骨折的固定方式主要有克氏針、后向前螺釘、前向后螺釘、鋼板等?？耸厢樄潭ú荒苓m應(yīng)早期功能鍛煉的要求，長期固定常導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥；螺釘固定在生物力學(xué)上強于克氏針，螺釘固定時可從前向后置入，也可從后向前置入。Attiah等[7]研究認(rèn)為，鋼板固定較螺釘固定并無生物力學(xué)優(yōu)勢，不建議常規(guī)采用，前向后螺釘固定的力學(xué)強度較后向前螺釘大約低20%。后向前螺釘固定可垂直骨折線，能夠提供更大的力學(xué)優(yōu)勢，能更有效地承受主動活動時產(chǎn)生的理論剪切力，實現(xiàn)早期功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

距骨頸骨折后距骨體有較高的缺血壞死率。Canale等[8]報道，距骨頸骨折后缺血壞死率高達(dá)52% ，Michael[9]報道的缺血壞死率為17%，這一結(jié)果與Lorentzen等[10]的研究結(jié)論接近。關(guān)于距骨血運的研究較多，Baumhauer等[11]研究顯示，距骨血運主要來自逆向供血，跗骨管內(nèi)的跗骨管動脈是距骨最主要的供血動脈。Gelberman等[1]對26具新鮮尸體標(biāo)本的距骨骨內(nèi)外血供進行研究，證實距骨體的血運主要來自跗骨管動脈。距骨骨折易損傷跗骨管動脈，繼而導(dǎo)致距骨缺血性壞死，術(shù)中如出現(xiàn)螺釘自距骨頸穿出后經(jīng)過跗骨管，則可能使跗骨管內(nèi)為距骨體供血的跗骨管動脈遭到醫(yī)源性損傷。故在螺釘固定過程中要避免干擾跗骨管，從而保護跗骨管動脈。Mulfinger等[12]對新鮮尸體進行研究后，發(fā)現(xiàn)距骨骨折可以對本已血運較差的距骨血管網(wǎng)造成損害，故術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎保護距骨周圍軟組織，以減少內(nèi)固定造成的醫(yī)源性損傷。距骨體壞死會降低滑車強度，導(dǎo)致負(fù)重時出現(xiàn)塌陷。而距骨塌陷引起的退變則會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，甚至跛行[13]。

本研究結(jié)合橫斷面掃描和CT重建圖像，準(zhǔn)確地定位距骨體的軸線和距骨頭頸的軸線，從而精確地測量了距骨頸內(nèi)偏角和跖傾角的角度，根據(jù)內(nèi)偏角、跖傾角置入螺釘，更易沿距骨頸的軸線操作，固定強度更加可靠，且不易損傷跗骨管的血供。距骨后外側(cè)有一有限的近似梯形的安全區(qū)，可作為螺釘入點[14]。本研究利用CT重建技術(shù)將螺釘入點與距骨頸矢狀面的中心連接，作為螺釘在矢狀面的走行路線，將第一跖骨頭及跟骨的最低點作為前后足的最低點，二者相連即足底的連線。通過CT重建技術(shù)測量螺釘矢狀面走行路線與足底連線夾角，即距骨頭頸相對于距骨體的跖傾角。因足底連線術(shù)中容易把握，術(shù)中根據(jù)跖傾角的大小容易正確置入螺釘，不會出現(xiàn)螺釘穿透距骨頸的情況，從而保護殘存的血運。本研究中男女性內(nèi)偏角、跖傾角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明內(nèi)偏角和跖傾角在性別間變化不明顯，健康成人內(nèi)偏角為2.47°～8.25°及跖傾角為13.84°～20.56°。因此，距骨頸骨折后向前螺釘固定時保持距骨內(nèi)偏角2.47°～8.25°及跖傾角13.84°～20.56°較安全。

[1] Gelberman RH, Mortensen WW. The arterial anatomy of the talus[J]. Foot Ankle, 1983,4(2):64-72.

[2] Rammelt S, Zwipp H. Talar neck and body fractures published online ahead of print April 24, 2008[J]. Injury, 2009,40(2):120-135.[3] Swanson TV, Bray TJ, Holmes GB Jr. Fractures of the talar neck. A mechanical study of fixation[J]. J Bone Joint Surg Am, 1992,74(4):544-551.

[4] Ahmad J, Raikin SM. Current concepts review: talar fractures[J]. Foot Ankle Int, 2006，27(16):475-482.

[5] Fortin PT, Balazsy JE. Talus fractures: evaluation and treatment[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2001，9(2):114-127.

[6] Fournier A, Barba N, Steiger V, et al. Total talar fracture-long-term results of internal fixation of talar fractures. A multicentric study of 114 cases[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2012,98(4 Suppl):S4-S5.

[7] Attiah M, Sanders DW, Valdivia G, et al. Comminuted talar neck fractures: a mechanical comparison of fixation techniques[J]. J Orthop Trauma, 2007,21(1):47-51.

[8] Canale ST. Fractures of the neck of the talus[J]. Orthopedics, 1990,13(10):1105-1115.

[9] Michael L. Fernandez. Talar neck fractures treated with closed reduction and percutaneous screw fixation: a case series[J]. Am J Orthop, 2011,40(2):72-77.

[10] Lorentzen JE, Christensen SB, Krogsoe O, et al. Fractures of the neck of the talus[J]. Acta Orthop Scand, 1977,48(1):115-120.

[11] Baumhauer JF, Alvarez RG. Controversies in treating talus fractures[J]. Orthop Clin North Am, 1995,26(2):335-351.

[12] Mulfinger GL, Trueta J. The blood supply of the talus[J]. J Bone Joint Surg Br, 1970,52(1):160-167.

[13] Adelaar RS, Madrian JR. Avascular necrosis of the talus[J]. Orthop Clin North Am, 2004,35(3):383-395.

[14] Wang Z, Qu W, Wang D, et al. Talar neck fractures: anatomic landmarks of suitable position for posterolateral screw insertion[J]. Acta Orthop Traumatol Turc, 2015,49(3):326-330.

王丹(E-mail： ytzhenhai@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.022

R687.3

B

1002-266X(2017)16-0067-02

2016-12-17)