吳雨昊 況虹宇 呂鐵偉 吳 春

先天性膈疝診治專題·論著·

微創(chuàng)手術(shù)及開放手術(shù)治療先天性膈疝效果的Meta分析

吳雨昊1*況虹宇2*呂鐵偉1吳 春1

目的 采用Meta分析方法評價微創(chuàng)手術(shù)及開放手術(shù)對于先天性膈疝的治療效果。方法計算機檢索Pubmed、Cochrane、Medline相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時間為2006年1月至2016年7月。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)查找有關(guān)對比微創(chuàng)手術(shù)及開放手術(shù)對先天性膈疝的治療效果的文獻(xiàn)，由2名評價者獨立選擇研究、提取數(shù)據(jù)和評估方法學(xué)質(zhì)量后，采用RevMan 5．3軟件對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果最終共納入15項研究，共納入病例數(shù)4 907例。開放手術(shù)在以下方面優(yōu)于微創(chuàng)手術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義:總復(fù)發(fā)率(RR 2．69 95%CI［1．73，4．18］);使用補片修補的亞組分析中，仍可降低復(fù)發(fā)率(RR 3．86，95%CI［2．12，7．00］);手術(shù)時間(MD 56．42，95%CI［45．15，67．68］)。但在隨訪時間大于1年的亞組分析中，復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異。微創(chuàng)手術(shù)在以下方面優(yōu)于開放手術(shù)，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義:術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(RR 0．70，95%CI［0．51，0．97］);術(shù)后死亡率(RR 0．15，95%CI［0．07，0．34］);住院時間(MD 9．39，95%CI［4．32，14．46］);完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間(MD 0．81，95%CI［0．18，1．44］);術(shù)后機械通氣時間(MD 1.78，95%CI［0．53，3．03］)。結(jié)論與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)治療先天性膈疝術(shù)后復(fù)發(fā)率較高、手術(shù)時間較長，但術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較少。微創(chuàng)手術(shù)組的住院時間、完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間及術(shù)后機械通氣時間均短于開放手術(shù)組。

外科手術(shù)，微創(chuàng)性;治療;疝，橫膈/先天性;Mata分析

先天性膈疝是由于膈肌發(fā)育障礙或發(fā)育不良，腹腔臟器通過遺留裂隙進(jìn)入胸腔，壓迫患側(cè)肺臟，從而影響肺的正常發(fā)育，出現(xiàn)肺動脈高壓，甚至嚴(yán)重呼吸功能衰竭［1］。其發(fā)病率約0.25%～0.4%［2］，隨著ECMO(體外膜肺氧合)、HFOV(高頻震蕩通氣)、iNO(吸入一氧化氮)等技術(shù)的應(yīng)用，其生存率已得到了明顯提高，此類患兒最終需手術(shù)治療，包括開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)［1］。開放手術(shù)通常選擇開腹或開胸手術(shù);微創(chuàng)手術(shù)則分為腹腔鏡和胸腔鏡手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)后患兒手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后機械通氣時間及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用均優(yōu)于開放手術(shù)后的患兒，但可能引起高碳酸血癥、低氧血癥，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高［3］。目前國內(nèi)對兩種手術(shù)方式并未有系統(tǒng)評述。本研究采用薈萃分析的方法，收集相關(guān)文獻(xiàn)，對先天性膈疝微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)的效果進(jìn)行綜合評價，為先天性膈疝的微創(chuàng)治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

材料與方法

一、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型:隨機對照研究、病例對照研究、隊列研究(前瞻性或回顧性);②研究對象:新生兒或兒童;③干預(yù)措施:比較開放或微創(chuàng)手術(shù)治療先天性膈疝的效果。

2.排除標(biāo)準(zhǔn):①個案報道、綜述或系統(tǒng)綜述、動物實驗、會議記錄;②研究對象為成人;③重復(fù)文獻(xiàn)或文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全;來自于同一中心的多個研究，存在數(shù)據(jù)重復(fù);④單一手術(shù)療效研究。

二、檢索策略

由兩名檢索員獨立檢索英文公開發(fā)表的研究。以Pubmed、Cochrane、Medline為文獻(xiàn)信息來源，檢索2006年1月至2016年7月的相關(guān)文獻(xiàn)，如研究數(shù)據(jù)不詳或資料缺乏，通過電子郵件進(jìn)行聯(lián)系獲取，以完善納入研究數(shù)據(jù)。檢索策略如下:

#1 minimally invasive surgery OR thoracoscopy OR laproscopy

#2 open surgery OR thoracotomy OR laparotomy

#3 congenital diaphragmatic hernia

#4#1 AND#2

#5#3 AND#4

三、數(shù)據(jù)提取及結(jié)局指標(biāo)

由兩名評價者獨立提取文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)，并進(jìn)行核對，不同意見與第三名評價者討論解決。收集提取的數(shù)據(jù)如下:①研究的一般信息:研究第一作者、研究地區(qū);②研究的一般情況:研究的時間、手術(shù)方式、納入研究的人數(shù)、手術(shù)對象的年齡、膈疝的位置、隨訪時間;③研究的結(jié)局指標(biāo):術(shù)后膈疝復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后死亡率、手術(shù)時間、完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間及術(shù)后機械通氣時間。

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評價

篩選出適合納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)后，由兩名評價員分別獨立對文獻(xiàn)進(jìn)行評價，若有分歧，則第三位評價員參與，達(dá)成共識后決定最終納入還是排除該文獻(xiàn)。評價標(biāo)準(zhǔn)參考Newcastle-Ottawa隊列研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)［4］。在“選擇”與“結(jié)局”類別中，某項研究一個質(zhì)量條目最多可評1分，對于“可比性”類別，一個質(zhì)量條目最多可評2分，總分為9分［5］，最終評分取兩位評價者評分均值。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan 5．3軟件對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。通過Chi2對同類研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，采用固定效應(yīng)模型(P≥0．1，同質(zhì)性)或隨機效應(yīng)模型(P＜0．1，異質(zhì)性)進(jìn)行分析。若存在異質(zhì)性，用亞組分析和Meta回歸分析等方法探索異質(zhì)性來源。計數(shù)資料采用RR作為分析統(tǒng)計量，對連續(xù)性資料，則采用加權(quán)均數(shù)差(MD)進(jìn)行分析。若研究數(shù)據(jù)為中位數(shù)及極差，則采用Hozo等［6］的研究中提供的公式換算為均值及標(biāo)準(zhǔn)差后再進(jìn)行Meta分析，同時用漏斗圖對偏倚(如發(fā)表偏倚)進(jìn)行分析［7］。

結(jié)果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略所得261篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)219篇;初篩排除個案報道、綜述或系統(tǒng)綜述、動物實驗、有關(guān)其他疾病研究及無關(guān)文獻(xiàn)等共181篇，獲得文獻(xiàn)38篇;認(rèn)真閱讀全文后，排除與本文內(nèi)容不符及數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)23篇，最終納入15項研究［8－22］。文獻(xiàn)檢索結(jié)果及流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及流程Fig．1 Literature retrievals and flows

二、納入文獻(xiàn)基本特征

所有納入研究均為回顧性隊列研究，總病例數(shù)4 907例，開放手術(shù)4 520例，微創(chuàng)手術(shù)387例。其中3篇以腹腔鏡或機器人輔助作為微創(chuàng)手術(shù)治療方式，其余12篇研究均以胸腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)方式。納入研究的基本特征見表1。

三、文獻(xiàn)質(zhì)量評價

文獻(xiàn)質(zhì)量評價參考Newcastle-Ottawa隊列研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，具體評價結(jié)果見表2。同時將所納入研究的復(fù)發(fā)率作漏斗圖以評價發(fā)表偏倚，結(jié)果見圖2。所有納入的研究均位于95%置信區(qū)間內(nèi)，漏斗圖基本對稱，未見明顯發(fā)表偏倚。

四、統(tǒng)計結(jié)果分析

(一)手術(shù)后復(fù)發(fā)率

15項研究［8－22］均將復(fù)發(fā)率作為評價手術(shù)預(yù)后的最重要指標(biāo)，其中有4項研究［9，14，19，22］顯示，開放手術(shù)組41例復(fù)發(fā)，微創(chuàng)手術(shù)組125例復(fù)發(fā)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為Chi2=5.84，I2=0%，P=0.83，各研究間同質(zhì)性較好，故采用固定效應(yīng)模型合并OR值。數(shù)據(jù)顯示微創(chuàng)手術(shù)的復(fù)發(fā)率約為開放手術(shù)的2.69倍，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義［RR:2.69，95%CI(1.73，4.18)，P＜0.000 1，圖3］。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of eligible studies

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of eligible studies

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價Table 2 Methodological qualities of eligible studies

圖2 納入研究并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖Fig．2 Infundbibular graph of complication occurrences in eligible studies

在僅使用補片的亞組分析中納入 8項研究［11，13－15，18，20－22］，共納入病例2 307例，包括開放手術(shù)組2 162例，其中39例出現(xiàn)復(fù)發(fā);微創(chuàng)手術(shù)組145例，18例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為 Chi2= 4.06，I2=0%，P=0.54，各研究間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型合并RR值。在使用補片修補先天性膈疝的研究對象中，微創(chuàng)手術(shù)的復(fù)發(fā)率約為開放手術(shù)的3.86倍，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義［RR:3.86， 95%CI(2.12，7.00)P＜0．000 01，圖4)］。

在術(shù)后隨訪時間超過1年的亞組分析中，我們納入4項研究，其中1項研究無復(fù)發(fā)［12，13，18，22］。最終共納入病例155例(開放手術(shù)組88例，微創(chuàng)手術(shù)組67例)，開放手術(shù)組3例復(fù)發(fā)，微創(chuàng)手術(shù)組9例復(fù)發(fā)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為Chi2=1.17，I2=0%，P= 0.56，各研究間同質(zhì)性較好，故采用固定效應(yīng)模型合并RR值。在隨訪時間超過1年的亞組中，微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異［RR:3.62，95%CI(0.98，13.37)，P=0.053，圖5)］。

(二)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

共10項研究［9，10，12－17，19，21］記錄了術(shù)后并發(fā)癥情況，包括胸腔積液、腸梗阻、肺炎、乳糜胸、氣胸等。共納入379例研究對象，開放手術(shù)組209例，微創(chuàng)手術(shù)組170例，開放手術(shù)組59例復(fù)發(fā)，微創(chuàng)手術(shù)組37例復(fù)發(fā)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為Chi2=5.98，I2=0%，P=0.74，各研究間同質(zhì)性較好，故采用固定效應(yīng)模型合并RR值。微創(chuàng)手術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為開放手術(shù)的70%(［RR:0.70，95%CI(0.51，0.97)，P=0.03，圖6］。

(三)術(shù)后死亡率

所納研究均記錄了先天性膈疝術(shù)后死亡率情況。其中開放手術(shù)組750例死亡，微創(chuàng)手術(shù)組6例死亡。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為Chi2=1.62，I2=0%，P =0.95，各研究間同質(zhì)性較好，故采用固定效應(yīng)模型合并RR值。與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)可減少術(shù)后死亡的發(fā)生，其發(fā)生率僅為前者的15%［RR: 0.15，95%CI(0.07，0.34)，P＜0．000 1，圖7)］。

(四)手術(shù)時間

共有13項研究記錄了手術(shù)時間，其中1項研究［12］只提供了均數(shù)，故最終納入12項研究進(jìn)行手術(shù)時間的對比分析。共納入438例研究對象(開放手術(shù)組239例，微創(chuàng)手術(shù)組199例)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為Chi2=44．23，I2=75%，P＜0.000 01，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型。微創(chuàng)手術(shù)組的手術(shù)時間顯著長于開放手術(shù)組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義［(MD:56．42，95%CI(45．15，67．68)，P＜0.000 01，圖8)］。

圖3 術(shù)后復(fù)發(fā)率的Meta分析Fig．3 Meta-analysis of postoperative recurrences

圖4 補片修補患兒術(shù)后復(fù)發(fā)率的Meta分析Fig．4 Meta-analysis of postoperative recurrent rate in patch-repairing children

圖5 隨訪時間超過1年的患兒術(shù)后復(fù)發(fā)率的Meta分析Fig．5 Meta-analysis of postoperative recurrences in children with＞1 year follow-ups

圖6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析Fig．6 Meta-analysis of postoperative occurrences of complications

圖7 術(shù)后死亡率的Meta分析Fig．7 Meta-analysis of postoperative mortality rates

(五)住院時間

共有11項研究記錄了住院時間，其中1項研究［9］所記錄數(shù)據(jù)為中位數(shù)及四分位數(shù)，無法轉(zhuǎn)化為均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，故無法納入Meta分析。納入10項研究進(jìn)行Meta分析，其異質(zhì)性檢驗結(jié)果為Chi2= 50．14，I2=82%，P＜0．000 01，異質(zhì)性較大。分析異質(zhì)性來源，其中2項研究［8，14］的研究對象手術(shù)年齡為較大齡的嬰兒或兒童，手術(shù)時間明顯短于其他研究，故排除這兩項研究;其中1項研究［13］約60%研究對象術(shù)前接受了ECMO的治療，與其他研究相比較差異較大，故也排除在外。最終納入7項研究，共納入243例研究對象(開放手術(shù)組131例，微創(chuàng)手術(shù)組112例)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為Chi2=11．94，I2=50%，P=0．06，異質(zhì)性明顯減小，采用隨機效應(yīng)模型。微創(chuàng)手術(shù)組的住院時間顯著短于開放手術(shù)組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD:9．39，95%CI(4．32，14.46)，P=0．000 3，圖9)。

(六)手術(shù)后完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間

共有7項研究記錄了術(shù)后完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間，對其進(jìn)行術(shù)后完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間的Meta分析。共納入283例研究對象，開放手術(shù)組159例，微創(chuàng)手術(shù)組124例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為 Chi2=12．31，I2= 51%，P=0．06，故采用隨機效應(yīng)模型。微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間顯著短于開放手術(shù)組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD:0．81 95%CI(0．18，1．44)P= 0．01，圖10)。

圖8 手術(shù)時間的Meta分析Fig．8 Meta-analysis of operative duration

圖9 住院時間的Meta分析Fig．9 Meta-analysis of hospitalization stay

圖10 術(shù)后完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間的Meta分析Fig．10 Meta-analysis of total enteral nutrition time

(七)手術(shù)后機械通氣時間

共有8項研究記錄了術(shù)后機械通氣時間，其中1項研究［10］所記錄數(shù)據(jù)為中位數(shù)及四分位數(shù)，無法轉(zhuǎn)化為均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，故無法納入Meta分析。最終納入7項研究進(jìn)行Meta分析，其異質(zhì)性檢驗結(jié)果為Chi2=9．93，I2=40%，P=0．13，故采用固定效應(yīng)模型。微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后機械通氣時間顯著短于開放手術(shù)組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD:1．78，95%CI (0.53，3．03)，P=0．005，圖11］。

圖11 手術(shù)后機械通氣時間的Meta分析Fig．11 Meta-analysis of operative mechanical ventilation time

討論

一、微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證

近年來隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，先天性膈疝的腔鏡治療，得到了越來越多的應(yīng)用，但胸腔鏡手術(shù)有一定的局限性。Gomes FC等［23］在多中心回顧性研究中指出新生兒期持續(xù)的肺動脈高壓是限制胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用的主要因素，而在多因素的Logistic回歸分析中，氧合指數(shù)(OI)是唯一可以用來預(yù)測肺動脈高壓的因素，研究表明只有當(dāng)OI＜3時胸腔鏡修補才是安全的。Gourlay DM等［12］在38例膈疝患兒的研究中指出若患兒術(shù)前機械通氣PIP＜26 cmH2O、OI＜5，則胸腔鏡修補膈疝成功率可達(dá)95%;Yang EY等［24］在7例胸腔鏡手術(shù)治療先天性膈疝的回顧性研究中指出胸腔鏡手術(shù)治療先天性膈疝的指征為胸腹部平片提示鼻胃管位于腹腔內(nèi)且術(shù)前機械通氣PIP＜24 cmH2O，這種情況下患兒一般無肺動脈高壓且患側(cè)肺功能儲備較好，因此患兒較易耐受胸腔鏡手術(shù)。但Liem NT等［25］在139例胸腔鏡修補先天性膈疝的研究中報道20例患兒鼻胃管位于胸腔內(nèi)，其中15例成功實施胸腔鏡手術(shù)修補先天性膈疝。Kim等［26］也指出他們完成了5例鼻胃管位于胸腔內(nèi)的患兒胸腔鏡修補手術(shù)。因此腹腔臟器位于胸腔內(nèi)不再是胸腔鏡手術(shù)修補的禁忌癥。

二、復(fù)發(fā)率

研究顯示:開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)相比，前者可降低復(fù)發(fā)率2．69倍。其中有5項研究［9，12，13，18，20，〗［10，11，19，21］研究則指出兩組補片使用率無顯著差異。因此在補片修補膈疝病例中進(jìn)行了復(fù)發(fā)率的亞組分析，結(jié)果提示開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)相比可降低復(fù)發(fā)率3．86倍?？紤]隨訪時間可影響復(fù)發(fā)率，因此還進(jìn)行了隨訪時間的復(fù)發(fā)率亞組分析，因為若隨訪時間較短，則術(shù)后復(fù)發(fā)率會相應(yīng)減少。納入的15項研究中，僅8項研究明確記錄了隨訪時間，其中的4項研究進(jìn)行了1年以上的隨訪，亞組分析的結(jié)果提示微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)相比無統(tǒng)計學(xué)差異，但此亞組僅納入了4項研究，其他研究均無明確的隨訪信息或隨訪時間過短，因此開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的差異仍需進(jìn)一步研究。Keijzer等［13］的研究指出對于較大的膈疝，應(yīng)采用開放手術(shù)的方式，使用相對較大的補片重建膈肌“圓頂”的形態(tài)，可以增加腹腔內(nèi)容納臟器的空間，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。Tsao等［20］在5 480例先天性膈疝患兒的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)了相同的結(jié)論，開放手術(shù)補片修補的患兒復(fù)發(fā)率最低，僅為1．6%;而胸腔鏡手術(shù)補片修補的患兒復(fù)發(fā)率最高，可達(dá)8．8%?？赡艿脑蚴窃谛厍荤R下進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)野得到了放大，術(shù)者不能準(zhǔn)確地估計縫合的距離，導(dǎo)致每一針縫合的距離較大，不能很好地閉合缺損［18］;也可能與胸腔鏡下修補膈疝難以消除縫合處的張力造成縫合處膈肌撕裂及胸腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線有關(guān)［15，18］。

三、并發(fā)癥和死亡率

Meta分析結(jié)果提示微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)相比，可減少并發(fā)癥發(fā)生。常見并發(fā)癥包括腸梗阻、氣胸、胸腔積液、肺不張等，也有報道開放手術(shù)后出現(xiàn)脊柱側(cè)彎和漏斗胸［22］。微創(chuàng)手術(shù)的死亡率僅為開放手術(shù)的15%，但分析結(jié)果可能存在選擇偏倚。因為開放手術(shù)組患兒病情較重，一般情況較差，術(shù)前ECMO及血管活性藥物使用率均顯著高于微創(chuàng)手術(shù)組［10 13］。

四、手術(shù)時間

Meta分析提示微創(chuàng)手術(shù)組手術(shù)時間顯著長于開放手術(shù)組，可能與胸腔鏡下修補膈疝較為困難及胸腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線相關(guān)［16］。該項分析提示研究間異質(zhì)性較大(I2=75%)，這可能與不同研究手術(shù)時間定義不明確有關(guān)，準(zhǔn)確的手術(shù)時間應(yīng)為切開到最終縫合完畢的時間。胸腔鏡手術(shù)時間較長，易引起高碳酸血癥及酸中毒。Mchoney［15］等發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)組EtCO2顯著高于開放手術(shù)組，而PCO2及pH值無顯著差異。Fishman［11］等報道開放手術(shù)及胸腔鏡手術(shù)患兒pH值無顯著差異，認(rèn)為只要術(shù)中腹腔臟器復(fù)位后及時停止CO2進(jìn)氣，后續(xù)手術(shù)中間斷進(jìn)氣，就可以避免高碳酸血癥的發(fā)生。Inoue［22］等報道術(shù)中肺內(nèi)震蕩通氣可有效預(yù)防術(shù)中高碳酸血癥及酸中毒發(fā)生。

五、住院、完全腸內(nèi)營養(yǎng)及術(shù)后機械通氣時間

微創(chuàng)手術(shù)組住院、完全腸內(nèi)營養(yǎng)及術(shù)后機械通氣時間均短于開放手術(shù)組。該結(jié)果可能受到選擇偏倚的影響，當(dāng)患兒病情較重時，更傾向于開放手術(shù)。

綜上，與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)治療先天性膈疝術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，但術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較少。值得注意的是微創(chuàng)手術(shù)時間較長，手術(shù)及麻醉醫(yī)師應(yīng)注意術(shù)中可能出現(xiàn)的高碳酸血癥及酸中毒。微創(chuàng)手術(shù)組的住院時間、完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間及術(shù)后機械通氣時間均短于開放手術(shù)組，提示微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后恢復(fù)更快，可減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

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Outcomes of open versus mini-invasive surgery for congenital diaphragmatic hernia:a meta－analysis．

Wu Yuhao1*，Kuang Hongyu2*，Lv Tiewei2，Wu Chun1．
1．Department of Cardiothoracic Surgery;2．Department of Cardiology，Children’s Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China，Corresponding author:Wu Chun，E-mail:wuchun007@sina．com

Objective To compare the outcomes of mini－invasive surgery(MIS)versus open surgery for congenital diaphragmatic hernia(CDH)．MethodsThe literatures comparing the outcomes of open surgery and MIS for CDH in databases of Pubmed，Cochrane and Medline were searched from January 2006 to July 2016．Studies were screened，data extracted and methodological qualities assessed by two independent reviewers．Meta－analyses were performed by RevMan 5．3．ResultsA total of 15 eligible studies involving 4907 patients were included．Open surgery was superior in the following aspects with significant differences:total recurrence rate(RR 2．69，95%CI［1．73，4．18］);in sub-group of patch use，it still decreased recurrence rate (RR 3．86，95%CI［2．12，7．00］);operative duration(MD 56．42，95%CI［45．15，67．68］)．But in subgroup of follow-up time over 1 year，no statistically significant difference existed in recurrence rate．MIS was superior in the following aspects with statistical differences:occurrence rate of postoperative complications(RR 0．70，95%CI［0．51，0．97］);postoperative mortality(RR 0．15，95%CI［0．07，0．34］);hospitalization stay(MD 9．39，95%CI［4．32，14．46］);total enteral nutrition time(MD 0．81，95%CI［0．18，1.44］);postoperative ventilation time(MD 1．78，95%CI［0．53，3．03］)．Conclusions As compared with open surgery，despite a higher recurrence rate and a longer operative duration，MIS can lower postoperative occurrences of mortality and complications．Meanwhile，hospitalization time，total enteral nutrition time and postoperative ventilation time are also shorter．

Surgical Procedures，Minimally Invasive;Therapy;Hernia，Diaphragmatic/CN;Meta-A-nalysis

2016—12—19)

(本文編輯:仇 君 王愛蓮)

吳雨昊，況虹宇，呂鐵偉，等．微創(chuàng)手術(shù)及開放手術(shù)治療先天性膈疝效果的Meta分析［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16(1):18－25．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．006．

Citing this article as:Wu YH，Kuang HY，Lv TW，et al．Outcomes of open versus mini－invasive surgery for congenital diaphragmatic hernia:a meta－analysis［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1):18－25．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2017．006．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．006

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目資助，國衛(wèi)辦醫(yī)函【2013】544

1.重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院胸心外科(重慶市，400014);2.重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科(重慶市，400014);兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室(重慶市，400014);兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地(重慶市，400014);兒科學(xué)重慶市重點實驗室(重慶市，400014)。通信作者:吳春，E-mail:wuchun007@sina.com，*表示第一作者，共同第一作者對本文貢獻(xiàn)度相似