王 賓，呂書鵬，劉四海

（1.青島市公安局李滄分局，山東 青島 266100；2.武漢市公安局江岸區(qū)分局刑偵大隊(duì)，湖北 武漢 430015）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

呂某，男，37歲，某年1月11日因故與他人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，被他人用拳頭擊傷面部、下頦部等處后倒地。經(jīng)調(diào)查，呂某傷前1個(gè)月內(nèi)無(wú)其他頸部外傷史和頸部疾病就診史。

1.2 病史摘要

受傷當(dāng)日門診查體：鼻部壓痛，鼻腔出血，面部見多處皮膚挫傷、出血，頸部右側(cè)壓痛，活動(dòng)受限，四肢活動(dòng)可。當(dāng)日CT平掃片示：顱腦未見異常；右側(cè)上頜骨額突骨折；考慮右側(cè)寰椎骨折，請(qǐng)結(jié)合臨床。次日頸椎CT平掃+重建片示：寰椎骨折，請(qǐng)結(jié)合臨床；蝶骨及右側(cè)上頜骨額突骨質(zhì)欠規(guī)整，請(qǐng)結(jié)合臨床。頸椎MRI示：寰椎右側(cè)側(cè)塊及右側(cè)橫突孔骨折，斷端無(wú)明顯錯(cuò)位。臨床給予頸托外固定制動(dòng)等治療。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

傷后3d（1月14日）行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。體格檢查：面部散在多處皮膚擦劃傷，鼻背部腫脹、壓痛，下頦緣見片狀皮下出血，界限不清，頸部有壓痛、叩痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，頸部活動(dòng)受限。復(fù)閱傷后多次CT片示：寰椎右側(cè)側(cè)塊至橫突孔骨折，骨折線清晰，無(wú)增生硬化及骨痂形成。復(fù)閱MRI片示：T2WI壓脂相呈高信號(hào)。

1.4 鑒定意見

本例傷者CT片示寰椎右側(cè)側(cè)塊至橫突孔骨折，骨折線清晰，MRI示T2WI壓脂相呈高信號(hào)，符合寰椎新鮮骨折。根據(jù)《人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.9.4 d）條之規(guī)定，屬輕傷二級(jí)。

2 討 論

寰椎骨折約占上頸椎損傷的25%，頸椎損傷的3%～13%，脊柱損傷的1.3%～2%[1]。寰椎骨折中有80%～85%是由摩托車交通傷或墜落傷引起，其他危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)還有跳水、滑板等[2]。李偉[3]報(bào)道16例寰椎骨折案例，其中交通事故傷13例、墜落傷2例、重物砸傷1例。宋哲明等[4]報(bào)道了2例單純性寰椎單側(cè)側(cè)塊骨折，致傷原因分別為摩托車交通傷、跳水時(shí)頭頂撞擊水池底部。本例中因拳擊面部致寰椎單側(cè)側(cè)塊骨折的致傷方式則屬罕見。

一般認(rèn)為寰椎骨折機(jī)制是暴力由顱骨向頸椎軸向傳遞，作用在側(cè)塊上的垂直壓力轉(zhuǎn)化為水平向外應(yīng)力，導(dǎo)致寰椎前后弓與側(cè)塊連接處最薄弱的部位發(fā)生骨折和移位[5]。因此，通常在實(shí)踐中是因交通事故、高墜等致頭部遭受外力并向頸椎軸向傳遞引起寰椎骨折。分析本例寰椎右側(cè)側(cè)塊骨折機(jī)制，應(yīng)是面部（特別是頦部）遭受外力致頭部向右側(cè)旋轉(zhuǎn)屈曲，右側(cè)枕骨髁擠壓寰椎引起側(cè)塊骨折。GEBAUER等[6]發(fā)現(xiàn)寰椎骨折的類型取決于軸向應(yīng)力的性質(zhì)，快速應(yīng)力可導(dǎo)致寰椎部分爆裂骨折，而低速應(yīng)力多導(dǎo)致寰椎側(cè)塊骨折。本例的骨折表現(xiàn)符合GEBAUER等闡述的致傷機(jī)制。

涉及寰椎骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定，應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：（1）對(duì)于有頸椎軸向應(yīng)力作用而又伴有局部癥狀的被鑒定人，應(yīng)考慮寰椎骨折的可能。（2）選擇適當(dāng)?shù)脑\斷手段。寰椎骨折的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，但僅通過(guò)X線檢查容易漏診[2-3]，所以應(yīng)盡可能選用CT進(jìn)行檢查，其中薄層CT是診斷寰椎骨折最好的方法[3]，而MRI則用于評(píng)估損傷的新鮮程度及寰椎橫韌帶損傷程度，并可以觀察脊髓情況。（3）注意與寰椎的先天性畸形相鑒別，避免誤診。寰椎是由腹側(cè)骨化中心（椎體）、背外側(cè)骨化中心即兩側(cè)神經(jīng)弓（側(cè)塊）共3個(gè)骨化中心發(fā)育而來(lái)，先天性畸形或發(fā)育障礙多見[7]，影像學(xué)檢查時(shí)容易與線性骨折混淆。（4）注意結(jié)合合并損傷評(píng)定損傷程度。寰椎骨折通常合并頸椎其他部位損傷，包括寰樞關(guān)節(jié)（半）脫位、橫韌帶損傷甚至斷裂、下位頸椎損傷和閉合性顱腦損傷等[2-3，5]，橫韌帶斷裂者可造成脊髓受到壓迫而形成損傷[5]，此時(shí)需依據(jù)損傷造成的結(jié)果，參照鑒定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)條款進(jìn)行鑒定。

[1]KAKARLA U K，CHANG S W，THEODORE N，et al.Atlas fractures[J].Neurosurgery，2010，66（S3）：60-67.

[2]肖斌，田偉.寰椎骨折診斷及治療進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2010，50（28）：49-50.

[3]李偉.16例寰椎骨折的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定分析[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（4）：19-20.

[4]宋哲明，倪斌，袁文.單純性寰椎單側(cè)側(cè)塊骨折2例報(bào)告[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2002，12（6）：464.

[5]韓應(yīng)超，李立鈞，譚軍.寰椎骨折的研究進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23（1）：77-80.

[6]GEBAUER M，GOETZEN N，BARVENCIK F，et al.Biomechanical analysis of atlas fractures：a study on 40 human atlas specimens[J].Spine，2008，33（7）：760-770.

[7]胡有谷.寰樞椎的解剖及其損傷[J].中華骨科雜志，1997，17（12）：779-784.