張鵬，張文雅，楊世誠，劉曉罡，張晶，楊麗，叢洪良，付乃寬

(天津市胸科醫(yī)院，天津300222)

·綜述·

經(jīng)皮左心室降落傘置入技術(shù)的研究進展

張鵬，張文雅，楊世誠，劉曉罡，張晶，楊麗，叢洪良，付乃寬

(天津市胸科醫(yī)院，天津300222)

降落傘是輔助治療由于左心室重構(gòu)及其左室?guī)缀螌W(xué)形態(tài)改變導(dǎo)致心力衰竭(CHF)的器械裝置。本文總結(jié)了降落傘的組成、置入標準、置入技術(shù)、置入效果以及并發(fā)癥情況，認為經(jīng)皮左心室降落傘置入技術(shù)對左心室容積的減少多發(fā)生于置入器械后的急性期內(nèi)；隨著時間的推移，左心室容積減少的趨勢變小。目前降落傘置入治療CHF的經(jīng)驗非常有限，其有效性及安全性有待進一步研究評價。

心力衰竭；左心室重構(gòu)；經(jīng)皮左心室降落傘置入技術(shù)

心力衰竭(CHF)是嚴重威脅人類健康及生命的常見疾病，患者多存在左心室的幾何學(xué)形態(tài)改變[1]。左前降支血管的閉塞會造成整個心臟前壁的心肌梗死(MI)，最終會導(dǎo)致整個左心室的重構(gòu)和臨床的CHF發(fā)生[2]。介入治療可以開通閉塞的血管，但阻止或逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)的作用有限。研究顯示，左心室器械置入治療對左心室重構(gòu)患者的預(yù)后大有裨益。1999年，有學(xué)者[3]提出左心室分離器(VPD)的概念，并第一次通過外科手術(shù)將VPD置入小牛CHF的心臟中，取得了較好的治療效果。左心室降落傘裝置是VPD的代表之一，目前已經(jīng)成功置入人體治療CHF。本文就經(jīng)皮左心室降落傘置入技術(shù)的研究進展總結(jié)如下。

1 左心室重構(gòu)及形態(tài)改變的病理生理機制

心室重構(gòu)是在應(yīng)激事件(如MI)后出現(xiàn)的組織學(xué)介導(dǎo)過程，它可以導(dǎo)致左心室?guī)缀螌W(xué)形態(tài)的改變，是CHF患者發(fā)生死亡的最主要原因之一。左心室重構(gòu)與神經(jīng)內(nèi)分泌、旁分泌以及自分泌因素特別是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及腎上腺素系統(tǒng)的序列上調(diào)有關(guān)[4]。因此干預(yù)CHF患者左心室重構(gòu)的治療需要控制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及β-腎上腺素系統(tǒng)[5]。在左心室重構(gòu)的早期階段，MI壞死區(qū)域纖維修復(fù)，導(dǎo)致壞死區(qū)結(jié)疤形成、心肌細胞肥大，心臟收縮功能下降，心腔相應(yīng)擴張以保證其有效射血。在重構(gòu)的晚期，心臟壁質(zhì)量進一步增加及心腔會擴張，左心室變成球形結(jié)構(gòu)形態(tài)[6]。這些形態(tài)的改變伴隨著左心室功能的下降以及左室繼續(xù)惡性循環(huán)再擴張。超聲心動圖可顯示急性MI后左心室重構(gòu)的三種形態(tài)[7]：①同心性重構(gòu)，左心室質(zhì)量指數(shù)正常，心室壁厚度增加；②偏心性肥大，左室質(zhì)量指數(shù)增加，心室壁厚度正常；③同心性肥大，左心室質(zhì)量指數(shù)，心室壁的厚度增加。通過改變左心室重構(gòu)形態(tài)，可以改善CHF患者的預(yù)后。左心室心尖部因為本身具有很大的曲率及很薄的結(jié)構(gòu)[8]，是左室重構(gòu)的敏感區(qū)域，易產(chǎn)生動脈瘤。置入器械隔離心尖部的動脈瘤可減少左心室的容量，降低心室壁的壓力，改善心室的血流動力學(xué)狀態(tài)。

2 降落傘裝置構(gòu)成及置入標準

左心室的外科減容手術(shù)(SVR)是比較流行的CHF治療方法。但研究表明，缺血性心肌病同時行冠脈搭橋手術(shù)(CABG)及SVR的患者相比較于只行CABG的患者有更高的病死率，故SVR不再成為CHF患者的常規(guī)手術(shù)[9]。左心室降落傘置入是一種恢復(fù)左心室內(nèi)徑的經(jīng)皮內(nèi)科介入治療方法，盡管還處于起步階段，但可以預(yù)測它在未來必將成為恢復(fù)左室容積的主要治療方法。

降落傘最初設(shè)計為隔離梗死區(qū)及左心室心尖部動脈瘤，以恢復(fù)左心室正常形態(tài)。降落傘由進入系統(tǒng)、傳送系統(tǒng)、左心室隔離裝置三個主要部分組成。進入系統(tǒng)包括一個14 F或16 F指引導(dǎo)管和一個擴張器。傳送系統(tǒng)由扭矩軸(包含在中心傳送導(dǎo)管里)，遠端有和降落傘對應(yīng)吻合的螺絲釘，通過這些途徑才能將折疊的降落傘順利送入左室尖部展開。扭矩軸的管腔包含了一個球囊，能夠給降落傘充氣、擴張，從而使降落傘支撐住心室壁。降落傘由鎳鈦合金的傘框架組成，表面覆蓋聚四氟乙烯膜，在裝置的尾端有不透射線的腳。這個鎳鈦合金降落傘有16個支撐點，每個支撐腳有2 mm的固定裝置。當(dāng)降落傘釋放后，這些固定裝置錨定到心肌上來穩(wěn)定降落傘，使之固定，最終達到隔離運動障礙的心室的作用。目前降落傘直徑尺寸有8種。降落傘的尺寸選擇取決于左心室舒張末內(nèi)徑，降落傘直徑要超出左室最大直徑的30%～60%，以便于更好地附著于左室壁上[10]。

在降落傘試驗中，采用經(jīng)胸二維超聲作為初步篩選試驗，進一步行三維CT檢查可有助于降低成本。二維超聲無創(chuàng)且容易獲得，它能作為最初評價左室功能和幾何學(xué)形態(tài)的工具[11]；且二維超聲免于X光輻射，能夠安全的在大多數(shù)患者中實施，包括嚴重疾病的患者。它的篩選標準包括①LVEF<40%；②左室舒張末直徑>56 mm，收縮末直徑>38 mm；③間隔壁運動障礙；④左室心尖部尺寸為4 cm×5 cm。然而潛在的局限性也阻止了二維超聲成為唯一影像判定的方法，二維超聲受到人的主觀性操作、影像質(zhì)量多變、可重復(fù)性有限、觀察者之間易變等諸多原因的限制。實時三維超聲檢查具有優(yōu)越的精確性和可重復(fù)性，能改善二維超聲的許多缺點，未來有望成為降落傘置入的篩選標準。

三維CT檢查作為第二步評價，相比于二維超聲，能提供重復(fù)性更好的左室大小、室壁厚度、肌小梁等[12]，而且能量化心內(nèi)膜的鈣沉積，這對于裝置的置入至關(guān)重要。有研究表明，二維超聲篩選出來的符合條件置入降落傘的28例患者，使用三維CT來評價，只有9例符合最終的置入解剖標準[13]。

3 降落傘置入技術(shù)

降落傘的置入需在導(dǎo)管室局麻下完成，通過股動脈途徑放入14 F或16 F鞘管，將包裝位的傳送導(dǎo)管在透視下沿鞘管進入至心尖部，直到腳部在超聲下定位到達心尖部。隨著傳送導(dǎo)管的撤回，降落傘在低壓力球囊充氣下釋放，多個錨完全拉伸附著于左室壁將左室心尖部運動障礙室壁隔離，最后進行左心室造影以確定裝置的釋放，后旋轉(zhuǎn)傳送導(dǎo)管的下部旋鈕來分離設(shè)備。撤出股動脈鞘管后，人工壓迫或是使用設(shè)備止血股動脈傷口。平均住院時間為3 d，所有患者需接受12個月的阿司匹林、6個月的氯吡格雷和3個月的華法林治療。

4 降落傘置入的效果

Nikolic等[14]首次評估了人工使用線圈對10只動物的前降支血管進行結(jié)扎造成MI后置入降落傘對血流動力學(xué)的影響。顯示置入降落傘組較對照組有著明顯的血流動力學(xué)改善，表現(xiàn)在左室收縮末容積、射血分數(shù)、心臟輸出指數(shù)等均較對照組有明顯改善。第一個在人體上進行的降落傘可行性試驗[15]入選39例患者，主要研究降落傘置入的安全性和可行性以及6個月時器械置入相關(guān)的主要心臟不良事件如心臟猝死、緊急心臟外科手術(shù)、心包填塞、外周血管栓塞、新發(fā)的或加重的CHF、置入設(shè)備的移位，評估患者的血流動力學(xué)指標(左室容積、射血分數(shù)和每搏量)和功能性指標(6 min步行距離、紐約心功能分級等)。結(jié)果顯示，39例患者中5例行心臟CT檢查發(fā)現(xiàn)左室解剖不符合置入標準而未置入降落傘；置入器械的34例，3例患者因為與置入不相關(guān)的膿毒癥，器械釋放不完全和嚴重的心內(nèi)膜鈣化而導(dǎo)致器械的取出。

Mazzaferri等[16]對成功進行了降落傘置入且未發(fā)生器械相關(guān)并發(fā)癥的29例患者進行了24個月隨訪。顯示在12個月內(nèi)沒有出現(xiàn)腦血管事件，但在24個月隨訪中出現(xiàn)1例缺血性卒中；第12個月時，左室舒張末內(nèi)徑及左室收縮末內(nèi)徑均較基線水平有了明顯減小，LVEF及每搏輸出量指數(shù)卻沒有明顯變化；紐約心功能分級有了明顯降低，但生活質(zhì)量評分及6 min步行距離沒有明顯提高。

Costa等[17]研究顯示，降落傘置入28例患者隨訪第3年時，只有23例患者完好；其余2例患者安裝了左室輔助裝置，1例進行了心臟移植，2例發(fā)生了非心源性死亡(死于腫瘤和腦血管事件)；85%的患者紐約心功能分級明顯改善。3年間累計因CHF而住院和病死概率分別為33%和13.9%，4例患者在12～36個月的隨訪期內(nèi)發(fā)生了腦血管事件。隨訪36個月時左室舒張末內(nèi)徑有了明顯的減少，而左室收縮末內(nèi)徑減少趨勢不明顯。此結(jié)果表明，降落傘裝置不同于心臟再同步化治療伴最優(yōu)化的藥物，左心室容積的減少多發(fā)生于置入器械后的急性期內(nèi)；隨著時間的推移，左心室容積進一步減少的趨勢降低。

降落傘Ⅳ試驗是一個隨機的降落傘安置和最優(yōu)化的藥物治療比較試驗。在65個美國中心選擇紐約心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、左心室心尖部運動障礙、LVEF為15%～35%的患者500例，進行5年的療效與安全性的隨訪，臨床試驗結(jié)果尚未公布。

5 降落傘置入的潛在并發(fā)癥

盡管按程序置入降落傘設(shè)備的成功率在90%以上，但仍有潛在的置入后并發(fā)癥。Lauschke等[18]報道1例室性心動過速并伴有降落傘設(shè)備置入的患者無法行室速心外膜射頻消融術(shù)治療，提示患者在降落傘置入之前需評價是否需要行室速射頻消融治療。降落傘作為身體的一個異物，置入后易發(fā)生細菌感染及感染性心內(nèi)膜炎，因此置入之前需評價感染風(fēng)險。此外，降落傘置入還會出現(xiàn)血栓形成及栓塞的風(fēng)險。一項研究表明[19]，在取出的7個降落傘設(shè)備中，4個出現(xiàn)了血栓形成，5個出現(xiàn)了纖維組織形成，1個出現(xiàn)了血管翳。

降落傘設(shè)計之初是作為輔助治療去恢復(fù)左心室形態(tài)與功能，屬于內(nèi)科介入治療。它相比于SVR術(shù)具有更少的創(chuàng)傷，可以在清醒及局麻下完成，它同時避免了外科手術(shù)后心肌需要縫合產(chǎn)生的疤痕，預(yù)防室性心律失常的發(fā)生。到目前為止，降落傘置入治療CHF的經(jīng)驗非常有限。多數(shù)試驗結(jié)果提示降落傘設(shè)備在短期內(nèi)對CHF有效，可以作為一些更為有效治療如機械支持和心臟移植的橋接方法。期待隨著技術(shù)的革新以及操作人員經(jīng)驗的增長，降落傘置入能夠成為安全性和可行性俱佳的治療方法。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.33.035

R541.6

A

1002-266X(2017)33-0101-03

付乃寬(E-mail：cdrfnk@163.com)

2017-04-10)