黃盛才，丁義，秦朝軍，章忠明，龍耀斌，馬加強，顏李梅

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧 530021)

·論著·

彌漫大B細胞淋巴瘤18F-FDG PET/CT的顯像特征及其診斷價值

黃盛才，丁義*，秦朝軍，章忠明，龍耀斌，馬加強，顏李梅

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧 530021)

目的 分析彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)18F-FDG PET/CT顯像特征，并探討18F-FDG PET/CT對DLBCL的診斷價值。方法 48例經(jīng)病理確診為彌漫大B細胞淋巴瘤的患者化療前均行18F-FDG PET/CT全身顯像。采用Fisher確切概率法比較PET/CT融合圖像及同機CT圖像診斷淋巴結和結外組織、器官受累的敏感性。結果 DLBCL腫大淋巴結在PET/CT融合圖像表現(xiàn)為單個或多個類圓形軟組織密度結節(jié)影，部分淋巴結內(nèi)見鈣化點，邊界清楚，部分腫大淋巴結相互融合成形狀不規(guī)則的腫塊時，邊界欠清楚；累及的結外組織器官大多數(shù)結構改變較為隱秘或無明顯改變；病灶攝取18F-FDG明顯增高，呈結節(jié)樣或團塊樣放射性濃聚；淋巴結或結外受累病灶內(nèi)部出現(xiàn)壞死時，壞死部位形成圓圈樣的18F-FDG攝取增高灶。PET/CT融合圖像與同機CT圖像診斷DLBCL淋巴結受累敏感性分別為94.85%、82.35%；診斷結外組織器官受累敏感性分別為95.23%、21.43%，兩者比較P均<0.05。結論 DLBCL18F-FDG PET/CT顯像典型的影像特征是：淋巴結顯示為單個或多個類圓形軟組織密度結節(jié)影并攝取18F-FDG明顯增高，腫大的淋巴結相互融合或呈融合趨勢，部分形成不規(guī)則的腫塊，少數(shù)腫大淋巴結內(nèi)可見鈣化點；受累結外組織器官出現(xiàn)或不出現(xiàn)結構改變，但攝取18F-FDG明顯升高。PET/CT融合圖像較同機CT圖像診斷DLBCL累及的淋巴結或結外組織器官更加敏感，但仍存在一定的假陽性和假陰性。

彌漫大B細胞淋巴瘤；氟-18-氟代脫氧葡萄糖；正電子發(fā)射型計算機斷層掃描技術；標準攝取值

淋巴瘤是起源于淋巴結和(或)結外淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)生大多與免疫應答過程中淋巴細胞增殖、分化產(chǎn)生的某些免疫細胞惡變有關，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。其發(fā)病率平均每年增加約4%，在全球范圍內(nèi)是增長最迅速的惡性腫瘤之一[1]。彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤中最常見的一種中高度惡性淋巴瘤,其發(fā)病率在亞洲國家淋巴瘤中大于40%，多見于中老年人，中國人群中以40～50歲居多[2]，具有侵襲性強、生長迅速和跳躍性浸潤與結外浸潤等特點。傳統(tǒng)檢查手段B超、CT、MRI在DLBCL診斷中的應用價值已經(jīng)得到臨床肯定，但早期診斷中仍然存在一定的局限性[3]。正電子發(fā)射型計算機斷層掃描技術(PET/CT)的出現(xiàn)為DLBCL的早期、全面診斷提供了重要的參考價值。PET所采用的功能顯像劑18-氟脫氧葡萄糖(18F-FDG)從分子水平反映了腫瘤細胞的代謝情況，其攝取強度與腫瘤的惡性程度及預后密切相關[2]。本研究分析了DLBCL18F-FDG PET/CT的顯像特征并探討18F-FDG PET/CT對DLBCL的診斷價值?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院PET/CT中心2012年2月～2015年3月的48例DLBCL患者，其中男29例、女19例，年齡9～81(50.2±17.8)歲。納入標準：病理確診為DLBCL；均無其他惡性腫瘤或慢性疾病病史；均未行任何藥物化療。

1.2 PET/CT檢查方法 患者空腹4～6 h，血糖控制在正常水平(空腹血糖為3.89～6.10 mmol/L)，按3.7～7.4 MBq/kg的劑量給患者經(jīng)手背靜脈注射18F-FDG。休息30 min后進行腦顯像,60 min后排空膀胱行軀干(上至顱底，下至股骨中上段)顯像。腦顯像取常規(guī)體位,采集一個床位，時間8～10 min。軀干顯像常規(guī)采集6～7個床位，3 min/床。機型為Siemens公司Biograph Sensation 16型PET/CT。CT掃描參數(shù)為螺距1.25,層厚5 mm，球管電壓120 kV,球管電流140 mA。18F-FDG由本中心自行生產(chǎn)和質(zhì)量控制,放化純>95%。在Navigator工作站依次分析橫斷面、冠狀面和矢狀面的PET、CT及PET/CT融合的系列圖像。所有PET/CT圖像均由PET/CT中心兩位經(jīng)驗豐富的具有高級職稱的醫(yī)師采用視覺法和標準攝取值(SUV)半定量法共同確認。有爭議時，請放射科專家共同確認。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。采用Fisher確切概率法比較PET/CT融合圖像及同機CT圖像診斷淋巴結和結外組織、器官受累的敏感性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DLBCL18F-FDG PET/CT的顯像特征 DLBCL在CT圖像上顯示，雙側頸部、雙側腋窩、縱隔、腹主動脈旁、盆腔及腹股溝等部位的淋巴結腫大。主要表現(xiàn)為單個或多個類圓形軟組織密度結節(jié)影，雙側肺門及縱隔的部分淋巴結內(nèi)見鈣化點，邊界清楚，部分腫大淋巴結相互融合成形狀不規(guī)則的腫塊時，邊界欠清楚。累及的結外組織器官大多數(shù)結構改變較為隱秘或無明顯改變，有結構改變時表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞、胃腸道黏膜彌漫性或結節(jié)性不規(guī)則增厚、單側或雙側對稱性扁桃體腫大、肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)或腫塊及脾臟單發(fā)或多發(fā)形狀不規(guī)則低密度灶等。當受累淋巴結或結外病灶較大時，其內(nèi)部可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)。在PET/CT融合圖像上顯示，病灶分布及其頻率與上述同機CT圖像結果一致，除上述CT圖像特征外，還表現(xiàn)為病灶攝取18F-FDG明顯增高，病灶呈結節(jié)樣或團塊樣放射性濃聚。淋巴結或結外受累病灶內(nèi)部出現(xiàn)壞死時，壞死部位形成圓圈樣的18F-FDG攝取增高灶。

2.218F-FDG PET/CT對DLBCL的診斷價值 48例DLBCL患者中，13例(13/48，27.1%)僅淋巴結受累；10例(10/48，20.8%)僅淋巴結外組織器官受累；25例(25/48，52.1%)同時有淋巴結及結外組織或器官受累。受累淋巴結位于頸部32例，肺門、縱隔16例，腹腔16例，腋窩13例，盆腔10例，腹股溝9例；淋巴結外組織器官受累(無論有無淋巴結受累)位于脾臟14例，骨骼10例，胃腸道6例，扁桃體6例，咽部5例，縱隔3例，肺部2例。單純淋巴結受累的淋巴結最大橫徑為10～77 mm(中位數(shù)18 mm)，SUVmax為3.5～34.2(中位數(shù)11.3)。合并有淋巴結外的組織器官受累的淋巴結最大橫徑為9～98 mm(中位數(shù)20 mm)，SUVmax為2.9～30.8(中位數(shù)9.8)。結外受累器官SUVmax為1.6～30.8(中位數(shù)17.8)，14例脾臟受累者攝取18F-FDG明顯增高，5例表現(xiàn)為不均勻結節(jié)狀增高，9例表現(xiàn)為彌漫性增高，脾臟SUVmax為8.4～30.8(中位數(shù)10.0)，經(jīng)隨訪證實均有淋巴瘤浸潤。48例患者經(jīng)PET/CT或增強CT、MRI隨訪證實淋巴結受累272枚、結外組織器官受累84處。PET/CT融合圖像診斷淋巴結受累258枚，另14枚淋巴結被誤診為淋巴結炎，診斷敏感性為94.85%；診斷結外組織器官受累80處，有4處誤診為雙側扁桃體炎，診斷敏感性為95.23%。同機CT診斷淋巴結受累224枚，其中14枚誤診為淋巴結炎，另34枚被漏診，診斷敏感性為82.35%；診斷結外組織、器官受累18處，均為真陽性，診斷敏感性為21.43%。PET/CT融合圖像診斷受累淋巴結及結外組織、器官敏感性高于CT(P均<0.05)。

3 討論

DLBCL發(fā)病率占所有非霍奇金淋巴瘤的30%～40%，多見于中老年男性，少數(shù)見于兒童。DLBCL早期診斷并及時正規(guī)治療可以痊愈[3]。超聲、CT、MRI等傳統(tǒng)工具是臨床上診斷及治療后療效評估的常用方法，其主要依靠淋巴結大小及結外組織、器官結構異常發(fā)現(xiàn)病灶，當病變組織早期尚未出現(xiàn)結構改變時易出現(xiàn)假陰性。研究[4～6]表明，PET/CT較普通CT在診斷淋巴瘤結外病灶的敏感性及特異性具有優(yōu)勢，特別是對于膈肌腳、縱隔、直徑4～10 mm或頸深部位的淋巴結具有絕對的優(yōu)勢。此外，常規(guī)CT圖像上淋巴結與周圍軟組織密度相近，當受累淋巴結數(shù)量較多時，容易漏診。而PET代謝顯像是建立在分子水平的功能性成像，其主要反映細胞的葡萄糖代謝率情況。與正常組織相比，淋巴瘤細胞的葡萄糖轉運體數(shù)目增加，糖酵解有關酶的活性增高，故淋巴瘤細胞較正常細胞具有更高的糖代謝率，在融合圖像上除了可以借助結構識別外，借助病灶與周圍正常組織的代謝差異更容易發(fā)現(xiàn)病灶。此外，還可以通過SUVmax預測DLBCL病灶的增殖程度及預后情況[7,8]。

佟丹江等[9]對136例DLBCL回顧性分析表明，52.21%患者處于Ⅲ、Ⅳ期，34.56%有B癥狀，42.65%以淋巴結腫大為首發(fā)癥狀，63.97%有結外器官受累，其中胃腸道受累占29.41%。本研究結果表明，DLBCL最易發(fā)生部位為頭頸部、肺門、縱隔、腹部、腋窩、盆腔等部位淋巴結。單純淋巴結受累的病例，淋巴結均腫大且多發(fā)并攝取18F-FDG明顯增高，直徑范圍在10～77 mm，SUVmax為3.5～34.2。由此可見，DLBCL惡性程度較高，疾病早期受累淋巴結直徑即可大于10 mm，且DLBCL對18F-FDG顯像劑敏感度較高，SUVmax多明顯大于其他轉移性淋巴結[4]，這為18F-FDG PET/CT早期診斷DLBCL淋巴結受累范圍提供了重要依據(jù)。另外，本研究中CT圖像上見部分腫大淋巴結有融合趨勢或融合成不規(guī)則的團塊狀軟組織腫塊。本研究中PET/CT融合圖像診斷淋巴結受累時，14枚受累淋巴結被診斷為淋巴結炎，均為年齡>50歲的患者。表現(xiàn)為雙側肺門淋巴結對稱性輕度腫大并攝取18F-FDG增高，其內(nèi)均可見點狀鈣化灶，由于對DLBCL淋巴結受累情況認識不足，而將其誤診為非特異性淋巴結炎。無腫瘤病史的年齡較大的中老年人，縱隔和(或)雙側肺門淋巴結出現(xiàn)攝取18F-FDG增高的非特異性炎性免疫反應很常見，因此出現(xiàn)誤診。有4例誤診為扁桃體炎，主要原因是扁桃體是具有免疫功能的腺體，生理情況或扁桃體炎均可出現(xiàn)對稱性攝取18F-FDG增高，因此，扁桃體淋巴瘤有時很難和扁桃體炎區(qū)別。

除淋巴結受累外，DLBCL也較易出現(xiàn)結外組織器官受累。本組研究中骨骼(10例)為較為常見結外受累部位，其中6例表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞伴或不伴有軟組織腫塊形成，2例表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化型，不伴有周圍軟組織腫塊形成，2例無明顯骨質(zhì)結構和密度改變，僅表現(xiàn)為骨髓攝取18F-FDG明顯增高，這與李中泉等[10]的研究結果相一致。因胃腸道周圍淋巴組織分布較豐富，DLBCL也較易累及胃腸道，其中以胃最為常見。胃淋巴瘤起源于胃黏膜固有層和黏膜下層淋巴組織，沿胃壁長軸向腔內(nèi)外侵犯。邱琰等[11]通過對26例胃淋巴瘤研究，根據(jù)胃壁彌漫性、節(jié)段性、局限性及結節(jié)狀增厚分為Ⅰ～Ⅳ型，其中DLBCL以Ⅰ、Ⅱ型最為常見，而胃腺癌以Ⅱ、Ⅲ型最為常見，因此，可以借助病灶的SUVmax及分型對上述兩種疾病加以鑒別。吳平等[12]研究也表明，DLBCL型胃腸道淋巴瘤明顯較其他類型淋巴瘤及胃癌、胃腸道間質(zhì)瘤等胃腸道腫瘤FDG代謝高。本研究胃DLBCL表現(xiàn)與報道相似，均表現(xiàn)為胃壁彌漫性不規(guī)則增厚，攝取18F-FDG明顯增高。此外，邱琳等[13]通過研究經(jīng)病理證實的52例脾臟受累的淋巴瘤患者，發(fā)現(xiàn)其中脾臟增大合并FDG代謝彌漫性增高及出現(xiàn)結節(jié)狀、團塊狀病灶者分別有16例(30.77%)、18例(34.62%)，而單純出現(xiàn)脾臟腫大而無代謝異常者11例(21.15%)，其中脾臟不增大僅有FDG代謝彌漫性增高者7例(13.46%)。本研究48例患者中有14例出現(xiàn)脾臟腫大(大于5個肋單元或脾下緣超出肝下緣)，但其中僅5例出現(xiàn)結節(jié)狀、團塊狀FDG代謝增高，另9例表現(xiàn)為脾臟增大并攝取FDG彌漫性增高，經(jīng)過后續(xù)組織病理學或化療后隨訪證實均為淋巴瘤浸潤。本研究結果與報道之間存在一定的差異，考慮可能與病例數(shù)量差異有關。

蘭曉莉等[14]NHL患者化療前行PET/CT顯像，32例為陽性，占94.12%；2例陰性，占5.88%。28例有同期的CT或MRI結果，24例有異常發(fā)現(xiàn)，占85.71%。其中19例(79.17%，19/24)PET/CT發(fā)現(xiàn)的病變范圍或病灶數(shù)目明顯大于CT或MRI。林樂軍等[15]研究也表明18F-FDG PET/CT對淋巴瘤淋巴結性病灶的檢出率與單純CT顯像比較，差異無統(tǒng)計學意義，而對結外病灶的檢出率18F-FDG PET/CT明顯高于單純CT。本文也對18F-FDG PET/CT對DLBCL病灶的檢出率做了初步的研究，研究結果與上述結論一致。本研究中PET與CT融合圖像對DLBCL淋巴結病灶的檢出一致率為94.85%，而單純同機CT檢出一致率僅為86.82%，差異有統(tǒng)計學意義，前者高于后者。而對于結外組織、器官受累，融合圖像與單純同機CT圖像檢查一致率分別為95.23%和21.43%，前者明顯高于后者，差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，DLBCL在18F-FDG PET/CT顯像典型的影像特征是：淋巴結顯示為單個或多個類圓形軟組織密度結節(jié)影并攝取18F-FDG明顯增高，腫大的淋巴結相互融合或呈融合趨勢，部分形成不規(guī)則的腫塊，少數(shù)腫大淋巴結(主要見于雙側肺門及縱隔)內(nèi)可見鈣化點；受累結外組織器官出現(xiàn)或不出現(xiàn)結構改變，但攝取18F-FDG均明顯升高。對于臨床上出現(xiàn)不明原因淋巴結腫大或懷疑DLBCL者，18F-FDG PET/CT顯像可作為首選檢查方法之一，可以早期發(fā)現(xiàn)病灶，對于多次穿刺取活檢還無法診斷的病例，可以指導臨床以攝取FDG明顯增高的部位再次定位穿刺取活檢，提高成功率。還可以協(xié)助臨床全面發(fā)現(xiàn)受累淋巴結及結外組織器官病灶的分布、數(shù)量、大小及腫瘤代謝情況，為臨床準確分期或再分期、制定后續(xù)治療方案及療效、預后評估提供更加可靠的依據(jù)[16]。

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Imaging features and diagnostic value of18F-FDG PET/CT indiffuse large B-cell lymphoma

HUANGShengcai,DINGYi,QINChaojun,ZHANGZhongming,LONGYaobin,MAJiaqiang,YANLimei

(TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

Objective To analyze the imaging features of18F-FDG PET/CT in diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) and to discuss its value in diagnosis of DLBCL.Methods Forty-eight cases of patients with DLBCL confirmed by pathology underwent whole-body18F-FDG PET/CT scan before chemotherapy. We compared the sensitivity of PET/CT fusion image and CT image in diagnosis of lymph nodes, extranodal tissues and organ involvements by the Fisher′s exact probability test. Results Enlarged lymph nodes of DLBCL in PET/CT fusion images manifested as single or multiple rounded soft tissue density nodular images, part of the lymph nodes calcified, border was clear, and part of the boundary was less clear when the enlarged lymph nodes fused into irregular-shaped lump; most of the involved tissues and organs′ structural changes were relatively hidden or not significant; lesion uptake of18F-FDG was significantly higher, which showed nodular or mass sample radioactive concentration. When the necrosis was found in lymph nodes or extranodal involvements, necrosis would form a circular-like18F-FDG uptake increased foci. The diagnosis sensitivity of PET/CT fusion image and CT image to DLBCL lymph node involvements was 94.85% and 94.85%, which was 95.23% and 21.43% to extranodal involvements, and significant difference was found between these two groups (allP<0.05). Conclusions The typical characteristics of18F-FDG PET/CT imaging of DLBCL are: lymph nodes display as single or multiple round soft tissue density nodular images and uptake18F-FDG obviously increases, the enlarged lymph nodes can fuse or show fusion trend, and part of them form irregular-shaped lump, and calcification can be found within a few of the lymph nodes. The uptake18F-FDG obviously increase when the involved tissues and organs had or not had structural changes. Using PET/CT fusion images diagnosing lymph nodes and organs involved is more sensitive than CT, but there are still some false positives and false negatives.

diffuse large B-cell lymphoma; 18-fluoro-deoxyglucose; positron emission tomography/computed tomography; standardized uptake value

廣西自然科學基金資助項目(2012GXNSFAA276042)。

黃盛才(1971-)，男，碩士研究生，副教授，主要研究方向為腫瘤的分子影像診斷。E-mail: shcaihuang@126.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.02.001

R733.4

A

1002-266X(2017)02-0001-04

2016-09-01)

*廣西醫(yī)科大學研究生學院2014級影像醫(yī)學與核醫(yī)學研究生