楊奕，周慧芳，萬(wàn)小泉

(首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院，北京100043)

體外沖擊波碎石術(shù)后少見并發(fā)癥臨床分析

楊奕，周慧芳，萬(wàn)小泉

(首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院，北京100043)

目的 探討體外沖擊波碎石(ESWL)術(shù)后少見并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)及診治方法。方法 回顧性分析13例ESWL術(shù)后發(fā)生少見并發(fā)癥(如感染性休克、腎積水、腎周膿腫等)的上尿路結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 患者男8例、女5例，平均年齡48.1歲；伴有高血壓、冠心病5例，2型糖尿病4例。12例曾行ESWL治療平均3次，1例外院曾行ESWL治療10余次；行腎結(jié)石ESWL 4例，輸尿管結(jié)石ESWL 9例，其中雙側(cè)同時(shí)行ESWL 1例?；颊呔驮\時(shí)均伴有患側(cè)腰部疼痛，伴發(fā)熱4例，并發(fā)感染性休克1例；患者均行B超及腹部平片X線檢查及泌尿系CT平掃+增強(qiáng)掃描，均提示患側(cè)不同程度腎積水。4例腎包膜下出血經(jīng)保守治療后血腫未繼續(xù)擴(kuò)大。3例尿外滲伴腹膜后感染中，2例經(jīng)留置雙J管及抗感染治療1周后體溫及血常規(guī)檢查結(jié)果正常，癥狀消失；1例腹膜后感染形成腎周膿腫，出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，經(jīng)切開引流、抗感染等處理后痊愈。2例腎功能衰竭急行輸尿管鏡手術(shù)或逆行置雙J管治療，腎功能恢復(fù)正常。1例輸尿管上段破裂行輸尿管鏡碎石術(shù)，術(shù)后放置輸尿管支架管、抗感染治療，漏口自行愈合。1例上消化道出血經(jīng)抗酸解痙及對(duì)癥支持處理，1周后出血停止。1例陰道出血者第2天出血量即明顯減少，1周內(nèi)出血消失。1例腎萎縮行腎切除術(shù)，術(shù)后腎功能代償正常。結(jié)論 ESWL術(shù)后少見并發(fā)癥多見于有合并癥及治療次數(shù)多的上尿路結(jié)石患者，影像學(xué)檢查有助于及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)合理處理可避免導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

上尿路結(jié)石；體外沖擊波碎石術(shù)；手術(shù)并發(fā)癥

4例腎包膜下血腫患者，CT提示腎包膜下可見不同程度積液，最大深度為3.0 cm；采用靜臥、止血、抗感染等保守治療l周后，疼痛緩解，復(fù)查B超、CT血腫無擴(kuò)大趨勢(shì)，2周后出院；門診定期復(fù)查，6個(gè)月后復(fù)查血腫完全吸收。3例尿外滲伴腹膜后感染患者，CT檢查提示腎包膜界限模糊，腎臟腫大，腎周脂肪間可見條索樣組織，可見環(huán)繞腎周的積液及分隔；其中1例積液嚴(yán)重，上達(dá)膈肌，下達(dá)髂嵴水平。其中，2例予逆行留置雙J管及抗感染治療，1周后體溫正常，癥狀消失，體溫及血常規(guī)檢查結(jié)果逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT見腎周積液消失；1例腹膜后感染形成腎周膿腫，出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，經(jīng)過切開引流、抗感染等處理后痊愈。2例急性腎功能不全患者，CT可見輸尿管行經(jīng)區(qū)高密度影，梗阻上方可見輸尿管明顯擴(kuò)張，腎積水；急行輸尿管逆行置管后，腎功能好轉(zhuǎn)。1例上消化道出血患者，術(shù)前患者無胃病史，ESWL術(shù)后3 h嘔出鮮紅色血液100 mL，伴黑便；收住消化內(nèi)科，經(jīng)急診胃鏡證實(shí)為胃體及胃竇出血性胃炎。給予抗酸解痙及對(duì)癥支持處理1周后出血停止，自覺癥狀消失。1例右側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者行ESWL癥狀暫時(shí)緩解后腰腹部絞痛復(fù)發(fā)，經(jīng)增強(qiáng)CT檢查確診為輸尿管上段破裂，行輸尿管鏡碎石術(shù)，術(shù)后放置輸尿管支架管，予抗感染治療后漏口自行愈合。1例左側(cè)輸尿管下段結(jié)石患者在行第2次ESWL后約6 h出現(xiàn)陰道出血(已絕經(jīng))，第2天出血即減少，未特殊治療1周內(nèi)出血消失。1例因左側(cè)腎結(jié)石在外院先后行10余次ESWL，來我院行CT檢查提示腎皮質(zhì)萎縮變薄，腎臟大小4 cm×2.5 cm×2.0 cm；行腎切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪1～3個(gè)月腎功能代償正常。

2 討論

ESWL是治療上尿路結(jié)石的重要方法，一直被認(rèn)為安全有效，有較低的并發(fā)癥和極低的致死率。在一些特殊情況下可出現(xiàn)少見并發(fā)癥，如腎破裂、腰部膿腫形成破潰入胸腔、胰腺炎、肝包膜下血腫和出血等，其中大多數(shù)血腫是腎周血腫。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道少見并發(fā)癥發(fā)生率<1%[1～8]，國(guó)內(nèi)缺乏類似數(shù)據(jù)；由于其可能導(dǎo)致腎功能喪失、腎切除，甚至危及生命等嚴(yán)重后果[6]，因此有效預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理這些并發(fā)癥尤為重要。

處理ESWL導(dǎo)致的少見、嚴(yán)重并發(fā)癥，首先是及時(shí)明確診斷。ESWL后發(fā)生腎出血性并發(fā)癥少見，其中最常見的是腎包膜下血腫，通常出血量較少，患者癥狀并不明顯；極少數(shù)嚴(yán)重的包膜下血腫、腎周血腫甚至腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫[9]可導(dǎo)致患者劇烈腰痛、失血性休克，甚至危及生命；如合并尿外滲，可導(dǎo)致嚴(yán)重感染。雖然，肉眼血尿在ESWL后常見，并且通常在12 h消失；當(dāng)患者在行ESWL后出現(xiàn)腰腹部持續(xù)加重的疼痛，除腎絞痛外，需考慮有出血的可能，應(yīng)該密切觀察有無低血壓的表現(xiàn)。在詳細(xì)詢問病史的基礎(chǔ)上，迅速有效完善相關(guān)檢查，除了常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查外，影像學(xué)檢查尤為重要，首選B超及KUB檢查。我們對(duì)患者均急診行泌尿系CT平掃，其可全方位了解整個(gè)尿路的梗阻情況、結(jié)石部位、有無尿外滲及感染，并且不受腎功能的影響，因此推薦作為常規(guī)檢查。如患者情況允許或病情需要，再進(jìn)一步行靜脈腎盂造影(IVU)或增強(qiáng)CT掃描等檢查。對(duì)腎血腫患者應(yīng)記錄尿量、監(jiān)測(cè)血紅蛋白和肌酐水平變化，治療包括止痛、輸紅細(xì)胞、選擇性腎動(dòng)脈血管栓塞和腎切除。對(duì)于嚴(yán)重的包膜下血腫，除臥床休息、止血外，還需加強(qiáng)抗感染治療，如積液較多或合并感染應(yīng)及時(shí)行穿刺引流[4，10]。對(duì)于何時(shí)穿刺，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，患側(cè)疼痛劇烈、CT檢查提示血腫有增大趨勢(shì)、出現(xiàn)感染跡象等均可作為參考標(biāo)準(zhǔn)。

有一些因素可導(dǎo)致ESWL后患者發(fā)生出血并發(fā)癥，最常見原因是高血壓。高血壓引起的腎血管粥樣硬化與血管壁張力下降相關(guān)，這使得血管壁更易受高能量沖擊波的損傷；另外，出血的危險(xiǎn)因素還包括凝血功能障礙、抗凝藥物的使用、糖尿病、高齡和過度肥胖，而操作者盲目地加大沖擊波脈沖能量、次數(shù)及頻率則更為重要。本組中腎包膜下血腫4例均有高血壓病，出血最嚴(yán)重的積液達(dá)3.0 cm，經(jīng)保守治療后均較快吸收，未造成嚴(yán)重后果。我們建議有如上危險(xiǎn)因素的患者在ESWL前需要嚴(yán)格評(píng)估，術(shù)中嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作，術(shù)后需要密切隨訪，可減少該類并發(fā)癥的發(fā)生。

尿外滲常發(fā)生于腎皮質(zhì)較薄或輸尿管原位反復(fù)碎石的患者，易合并感染，如引流不暢可引起嚴(yán)重腹膜后感染，甚至形成腎周膿腫，導(dǎo)致患者高熱、腰部劇痛，甚至感染性休克，未控制滿意的糖尿病或長(zhǎng)期服用激素的患者是高危人群。輕度的尿外滲，無需特殊處理，預(yù)防感染即可；但出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜后感染者，應(yīng)盡早行切開引流，減輕毒血癥狀，同時(shí)予以雙J管內(nèi)引流。本組3例尿外滲患者分別進(jìn)行ESWL治療1、3、4次，其中2例伴有2型糖尿病；有1例腹膜后感染形成腎周膿腫，出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，經(jīng)切開引流、抗感染等處理后痊愈。由于ESWL導(dǎo)致的尿液外滲發(fā)病率低，同時(shí)病變范圍一般較大且表現(xiàn)不一，影像學(xué)檢查時(shí)很容易造成誤診。有研究[11]表明，ESWL治療泌尿系結(jié)石時(shí)，盲目增加碎石次數(shù)并不能提高碎石成功率；術(shù)后均出現(xiàn)了嚴(yán)重尿液外滲，均予一期引流、二期微創(chuàng)手術(shù)治療痊愈。我們認(rèn)為，多次ESWL治療可加重腎臟或輸尿管周圍組織炎癥水腫，如無腎臟破裂或大出血等并發(fā)癥，此時(shí)行手術(shù)治療可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及更為嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，改行二期手術(shù)治療不失為一種安全、有效的方法。

急性腎衰竭是ESWL術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于孤立腎或?qū)?cè)腎臟有病變的碎石患者，偶見于兩側(cè)同時(shí)碎石的患者，其原因大多為操作者術(shù)前未對(duì)腎功能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)或?qū)πg(shù)后的排石估計(jì)不足。本組2例均為輸尿管碎石梗阻，1例雙側(cè)輸尿管結(jié)石同時(shí)行雙側(cè)碎石治療，另1例存在結(jié)石對(duì)側(cè)腎功能不全。治療急性梗阻性腎功能不全，急診輸尿管鏡碎石術(shù)是一種較佳的選擇，手術(shù)的目的在于盡快解除梗阻，挽救腎功能，并不強(qiáng)求徹底碎石；對(duì)于醫(yī)療條件不允許的地區(qū)和基層醫(yī)院，膀胱鏡下逆行置管也不失為一種選擇。另外，我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前預(yù)先留置雙J管，可有效地預(yù)防急性梗阻、嚴(yán)重感染和腎功能不全，也可避免“石街”形成后導(dǎo)致的危害。

ESWL術(shù)后導(dǎo)致輸尿管破裂極為罕見，主要表現(xiàn)為患側(cè)腰腹部疼痛短暫緩解后加重、腹膜刺激征，可伴惡心、嘔吐，少數(shù)患者可出現(xiàn)血尿、膿尿及膀胱刺激征，但不出現(xiàn)失血性休克征象。如破裂口較小，常自發(fā)間斷性閉合，可使尿液外滲所致癥狀緩解而延誤診治[12]；如輸尿管破裂致尿漏引起腹膜后感染，治療不及時(shí)可造成多臟器感染及敗血癥導(dǎo)致死亡[13]。本組1例經(jīng)增強(qiáng)CT檢查確診為輸尿管上段破裂，行輸尿管鏡碎石術(shù)，術(shù)后放置輸尿管支架管，予抗感染治療漏口自行愈合。

嘔血及便血是由于胃腸道積氣較多、沖擊波損傷消化道黏膜損害所致，也有報(bào)道機(jī)器故障可以導(dǎo)致[14]，給予抑制胃酸及止血等處理一般可痊愈。盡管發(fā)生率極低，我們認(rèn)為行ESWL前空腹或行腸道準(zhǔn)備對(duì)于減少并發(fā)癥、提高碎石效率有一定意義。ESWL術(shù)后陰道出血發(fā)生率極低，發(fā)生原因?yàn)榻Y(jié)石靠近子宮，可能合并沖擊能量偏大，沖擊波損傷子宮黏膜所致，一般不嚴(yán)重。本例未特殊治療，1周內(nèi)出血消失。ESWL致腎萎縮臨床罕見，此類并發(fā)癥多為操作者沒有嚴(yán)格遵循體外碎石的規(guī)范，短期內(nèi)多次碎石或一次放電次數(shù)過多所致。本組中1例因左腎結(jié)石在多家醫(yī)院2年中反復(fù)碎石10余次，導(dǎo)致腎萎縮、功能受損，最終切除腎臟。

綜上所述，認(rèn)識(shí)少見并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)并有效地預(yù)防其發(fā)生，保證ESWL安全地進(jìn)行具有重要的意義。導(dǎo)致ESWL發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能原因既包括操作者未按規(guī)范操作、擅自增加擊打次數(shù)、加大能量以及碎石間隔過短等，也有操作者術(shù)前沒有對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，如有無心血管疾病、糖尿病、凝血功能情況、對(duì)側(cè)腎功能的評(píng)估等。因此，嚴(yán)格ESWL操作人員的準(zhǔn)入體制及操作規(guī)范，消除主觀因素十分重要，對(duì)相關(guān)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)也有利于減少這些并發(fā)癥[15]。

[1] Toro K, Kardos M. Fatal Renal Hemorrhage After Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy[J]. J Forensic Sci, 2008,53(5):1191-1193.

[2] Jang YB, Kang KP, Lee S, et al. Treatment of subcapsular haematoma, a complication of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), by percutaneous drainage[J]. Nephrol Dial Transplant, 2006,21(4):1117-1118.

[3] Limon O, Kantar FU, Sahin E, et al. Acute pancreatitis due to extracorporeal shock wave lithotripsy:a rare complication[J]. Am J Emerg Med, 2014,32(11):1436-1440.

[4] Kim TB, Park HK, Lee KY, et al. Life-threatening complication after extracorporeal shock wave lithotripsy for a renal stone: a hepatic subcapsular hematoma[J]. Korean J Urol, 2010,51(3):212-215.

[5] Unal B, Kara S, Bilgili Y, et al. Giant abdominal wall abscess dissecting into thorax as a complication of ESWL[J]. Urology, 2005,65(2):389.

[6] Uemura K, Takahashi S, Shintani-Ishida K, et al. A death due to perirenal hematoma complicating extracorporeal shockwave lithotripsy[J]. J Forensic Sci, 2008,53(2):469-471.

[7] Bovenschulte H. Embolization of a renal artery aneurysm. Effect of an ESWL[J]. Urologe A, 2010,49(5):645-647.

[8] Waldemar R, Leszek K, Marek L, et al. Selected examples of complications after minimally invasive treatment for urolithiasis[J]. Urolithiasis, 2012,65(2):80-83.

[9] Akbulut F， Kucuktopcu O， Ucpinar B， et al. A rare complication of extracorporeal shock wave lithotripsy: Intrarenal hematoma mimicking pelvis renalis tumor[J]. Case Rep Urol, 2015,2015:719618.

[10] 劉星明,吳元昱,任勝?gòu)?qiáng),等.體外沖擊波碎石術(shù)后腎周血腫的原因分析[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(8):634-635.

[11] 韓景智,李瑞亮,張麗,等.體外沖擊波碎石術(shù)后嚴(yán)重尿液外滲二例[J].臨床誤診誤治，2014,27(4)：48-49.

[12] 趙晟罡,韓學(xué)剛,徐小明.輸尿管下段結(jié)石體外碎石致輸尿管上段破裂三例探討[J].臨床誤診誤治,2013,26(3)：45-46.

[13] 范敏,嚴(yán)春寅,鐘安．鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較[J]．蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2007,27(3)：411-413．

[14] 李育紅.新機(jī)操作失誤致體外沖擊波碎石后嚴(yán)重出血2例[J/OL].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2014,8(2)：64.

[15] Tailly GG. Extracorporeal shock wave lithotripsy today[J]. Indian J Urol, 2013,29(3):200-207.

(收稿日期：2016-09-11)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.02.028

R693

B

1002-266X(2017)02-0082-03

1 資料分析

2016-08-11)

目前，體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)已廣泛用于上尿路結(jié)石的臨床治療，結(jié)果已被證實(shí)安全有效。ESWL術(shù)后并發(fā)癥以肉眼血尿、腰部疼痛、泌尿系感染最為常見，通常保守治療后消失。但是，如果患者體質(zhì)特殊或未嚴(yán)格把握適應(yīng)證和操作規(guī)范，可出現(xiàn)一些少見并發(fā)癥(如感染性休克、腎積水、腎周膿腫等)，如果未發(fā)現(xiàn)或處理不及時(shí)，可導(dǎo)致腎功能衰竭，危及生命。2001年6月～2016年7月，我院采用ESWL治療上尿路結(jié)石患者共6 985例，其中13例(1例為外院行ESWL)發(fā)生了少見并發(fā)癥，經(jīng)積極治療后療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

13例ESWL術(shù)后發(fā)生少見并發(fā)癥的上尿路結(jié)石患者，其中男8例，女5例；年齡32～77歲，平均48.1歲。伴有高血壓、冠心病5例，2型糖尿病4例。腎結(jié)石4例(結(jié)石直徑>2.0 cm)，輸尿管結(jié)石9例(雙側(cè)1例、單側(cè)8例)。其中，12例由我院碎石中心完成，曾行ESWL治療1～5次(平均3次)，每次治療沖擊次數(shù)根據(jù)結(jié)石粉碎程度而定(1 000～2 500次)，碎石電壓9～15 kV；1例腎結(jié)石在外院完成10余次ESWL，具體參數(shù)不詳。患者就診時(shí)均伴有患側(cè)腰部疼痛，伴發(fā)熱4例(體溫最高達(dá)39.5 ℃)，并發(fā)感染性休克1例；患者均行B超及腹部平片X線(KUB)檢查及泌尿系CT平掃+增強(qiáng)掃描，均提示患側(cè)不同程度腎積水。并發(fā)癥為腎包膜下血腫4例，尿外滲伴腹膜后感染3例，急性腎功能衰竭2例，右側(cè)輸尿管上段破裂1例，上消化道出血1例，陰道出血1例，腎萎縮1例。