許洋，劉子榮，張雅敏

(1天津醫(yī)科大學一中心臨床學院，天津 300000；2天津市第一中心醫(yī)院)

原發(fā)性肝癌的免疫治療進展

許洋1，劉子榮2，張雅敏2

(1天津醫(yī)科大學一中心臨床學院，天津 300000；2天津市第一中心醫(yī)院)

肝癌免疫治療通過激發(fā)機體特異性免疫反應，從而增強免疫系統(tǒng)的自我調(diào)節(jié)能力，在降低肝癌術后轉移和復發(fā)、延長生存期、降低病毒載量、提高生活質(zhì)量等方面發(fā)揮積極作用。近年來，針對原發(fā)性肝癌的免疫治療研究在過繼細胞免疫治療、腫瘤疫苗治療、免疫檢查點抑制劑治療、細胞因子治療、吲哚胺-(2,3)-雙加氧酶抑制劑治療等方面取得了一定的效果。

原發(fā)性肝癌；免疫治療；過繼細胞免疫治療；腫瘤疫苗；免疫檢查點抑制劑；細胞因子；吲哚胺-(2,3)-雙加氧酶抑制劑

原發(fā)性肝癌(以下簡稱肝癌)為最常見的惡性腫瘤，其在癌癥死因中位居第二位，2015年全球新發(fā)患者數(shù)約745 000例[1]。目前對肝癌的主要治療手段包括肝切除術、原位肝移植術、肝動脈化療栓塞(TACE)及局部消融療法等，然而50%的患者就診時已是晚期，不宜采取上述方法[2]。肝癌免疫治療將治療對象從腫瘤本身提升至免疫系統(tǒng)層面，通過激發(fā)機體特異性免疫反應，從而增強免疫系統(tǒng)的自我調(diào)節(jié)能力。相對于肝癌治療的傳統(tǒng)方法，免疫治療具有特異性高、不良反應少等特點，并且在降低術后轉移和復發(fā)、延長生存期、降低病毒載量、提高生活質(zhì)量等方面發(fā)揮著積極的作用，近年來在肝癌的治療中顯示了良好的研究及臨床應用效果。研究[3]發(fā)現(xiàn)，RAF激酶阻滯劑能明顯提高肝癌晚期患者的總體生存率，且明顯改善腫瘤的進展時間和疾

病控制率，部分使用藥物的患者能達到完全緩解，此為免疫治療肝癌提供了一定的基礎。歐洲肝病研究協(xié)會(EASL)、美國肝病研究協(xié)會(AASLD)等對于肝癌患者治療的國際指南也指出，對于患有晚期肝癌的患者，免疫治療可作為一種可選擇的有效治療手段。目前，免疫治療主要包括過繼細胞免疫(ACT)治療、腫瘤疫苗治療、免疫檢查點抑制劑治療、細胞因子治療、吲哚胺-(2,3)-雙加氧酶(IDO)抑制劑治療等?，F(xiàn)就肝癌免疫治療的臨床研究進展綜述如下。

1 ACT治療

ACT治療是通過回輸體外培養(yǎng)擴增的抗腫瘤活性免疫效應細胞，直接殺傷腫瘤或激發(fā)機體抗腫瘤免疫反應的腫瘤治療方法。ACT治療細胞包括腫瘤浸潤性淋巴細胞(TIL細胞)、細胞因子誘導殺傷細胞(CIK細胞)、自然殺傷細胞(NK細胞)、抗原特異性的細胞毒性T淋巴細胞(CTL細胞)、嵌合抗原受體修飾T細胞(CAR-T細胞)等。TIL細胞是具

有抗腫瘤效應的細胞，具有高效、特異、不良反應小等優(yōu)點。Kvistborg等[4]發(fā)現(xiàn)，TIL對于治療轉移性黑色素瘤非常有效。Shi等[5]實驗表明，乙肝病毒導致肝癌的腫瘤細胞中，其產(chǎn)生IL-10過少與TIL的活性增強是有關的。目前此種方法尚未用于臨床治療肝癌患者，為未來治療肝癌可能提供一種方向。

CIK細胞指將同體及異體T細胞在體外激活增殖，使其產(chǎn)生非特異性殺瘤能力及CD56過表達，故此細胞兼具有T淋巴細胞強大的抗瘤活性和非人類主要組織相容性復合體(MHC)限制性殺瘤特點。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過TACE及射頻消融后行CIK輔助治療，能明顯降低肝癌的復發(fā)及轉移率[6]。在一項三期臨床對照試驗中，Lee等[7]發(fā)現(xiàn)對于肝切除治療及局部治療后的肝癌患者，行CIK免疫治療能明顯提高患者無瘤生存率及總生存率。CIK輔助治療有望成為未來治療晚期惡性腫瘤的重要方法。

NK細胞是固有免疫系統(tǒng)強有力的效應細胞，是對抗包括惡性腫瘤等疾病在內(nèi)的人體第一道免疫防線，而且NK細胞的殺傷活性無MHC限制。Du等[8]研究表明，在體外激活培養(yǎng)的NK細胞對肝癌細胞有明顯的殺傷作用。研究[9]發(fā)現(xiàn)，30例晚期肝癌患者經(jīng)NK細胞治療后部分緩解4例、病情穩(wěn)定19例、疾病進展7例，治療過程中30例患者均未出現(xiàn)不良反應。NK細胞免疫治療可減緩病情進展，安全性高，為晚期肝癌患者提供了一條新的治療途徑。

CAR-T細胞是近年來迅速發(fā)展的腫瘤過繼免疫治療新手段。其抗腫瘤效應依賴于胞外抗原結合區(qū)的靶向性、鉸鏈區(qū)的靈活性、胞內(nèi)信號區(qū)共刺激分子及T細胞活化基序的協(xié)同作用。CAR-T細胞能直接識別腫瘤細胞表面抗原，以MHC非限制性方式使T細胞活化，并且不會受腫瘤免疫逃逸機制的影響，進而發(fā)揮抗腫瘤效應。目前CAR-T細胞的發(fā)展已歷經(jīng)三代，第二代CAR-T細胞較第一代提高了活動期及靜止期T細胞的增殖分泌能力和抗腫瘤作用[10]。而在第三代CAR-T細胞中，其持續(xù)活化增殖能力和細胞因子的持續(xù)分泌能力增強，特異性殺傷腫瘤細胞作用更加明顯[11]。2011年，CAR-T細胞在臨床中的應用獲得較好結果，Porter等[12]研究用第二代CD19-CAR(scFvCD19-CD137-CD3ξ)修飾的T細胞靶向治療慢性淋巴細胞白血病， CAR-T細胞不但在接受治療的3例患者體內(nèi)擴增1 000倍以上，還在其血和骨髓中維持有效治療活性達6個月以上，2例患者病情達到完全緩解，部分CAR-T細胞甚至以記憶細胞形式存在。Katz等[13]在一期臨床試驗中使用抗CEA-CAR-T細胞治療肝轉移癌，患者肝組織活檢發(fā)現(xiàn)轉移灶有明顯壞死或纖維化，患者血清中CEA水平均明顯下降，其抗腫瘤效果顯著，并且十分安全有效。目前CAR-T細胞在治療乳腺癌、前列腺癌、結腸癌等實體瘤方面都取得了一定的臨床效果[14]。這些經(jīng)過設計的免疫細胞治療晚期血液腫瘤患者已產(chǎn)生顯著療效。

2 腫瘤疫苗治療

腫瘤疫苗[15]是利用疫苗引發(fā)特異性抗腫瘤T細胞反應，從而消滅腫瘤的一種治療性疫苗。腫瘤疫苗主要包括①腫瘤抗原肽段疫苗：人工合成腫瘤抗原肽段，單獨或者與佐劑一起輸注入患者體內(nèi)，依次激發(fā)機體特異性抗腫瘤效應。②樹突狀細胞(DC)疫苗：將患者體內(nèi)DC的前體細胞分離出來，在體外培養(yǎng)，并使之負載腫瘤抗原肽段，隨后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，繼而通過DC激發(fā)特異性抗腫瘤T細胞反應。2010年美國FDA批準的人類歷史上第一支用于前列腺癌的治療性腫瘤疫苗sipuleucel-T就是DC疫苗。③溶瘤病毒疫苗：將基因工程改造的溶瘤病毒注射入腫瘤內(nèi)，使其感染腫瘤細胞，使腫瘤細胞溶解，同時釋放增強免疫反應的細胞因子，殺傷腫瘤。

2.1 甲胎蛋白(AFP)多肽疫苗 AFP被認為是一種低免疫原性、能耐受宿主免疫系統(tǒng)的一種腫瘤相關抗原(TAA)，而且是有效的肝癌疫苗治療的靶點。2003年Butterfield等[16]首次報道AFP疫苗的應用情況，其將AFP衍生優(yōu)勢多肽疫苗注入6例肝癌患者體內(nèi)，隨后免疫檢測發(fā)現(xiàn)AFP多肽表位在5例患者體內(nèi)有免疫原性，并能刺激體內(nèi)抗原特異性T細胞的活化增殖。2006年，Butterfield等[17]發(fā)現(xiàn)AFP多肽致敏DC疫苗可使體內(nèi)AFP特異性T細胞及產(chǎn)干擾素γ(IFN-γ)AFP特異性T細胞明顯增加。故AFP可成為研究肝癌免疫疫苗的一個重要靶點。

2.2 DC疫苗 抗原呈遞細胞攝取腫瘤抗原，在細胞內(nèi)加工處理成肽段，形成“抗原肽-MHC復合物”呈遞到細胞表面被初始T細胞識別。通常主要的抗原呈遞細胞就是DC。El Ansary等[18]將體外腫瘤溶解物致敏的DC疫苗注射入15例肝癌患者體內(nèi)，結果顯示患者部分反應2例、病情穩(wěn)定9例、病情惡化4例(注射后4個月死亡)。注射DC疫苗后，患者血清IFN-γ及CD8+T細胞都有明顯升高。自體DC疫苗安全且可耐受，不失為一種可選擇的姑息治療手段。

2.3 溶瘤病毒疫苗 肝細胞能被多種病毒感染，此為肝癌治療提供了理想靶點，可以病毒為載體，通過轉染肝癌細胞而達到免疫治療的效果。溶瘤病毒治療在臨床前期的研究中顯示了其優(yōu)越性，它們既有殺瘤活性，又能激活機體先天免疫反應，同時能誘導長時間適應性反應。JX-594是具有溶瘤性質(zhì)及免疫治療功能的疫苗病毒，Heo等[19]將其注射入肝癌患者腫瘤內(nèi)部，經(jīng)觀察證實此病毒對肝癌患者具有有效性、安全性，并且早期即出現(xiàn)相關治療跡象。Ady等[20]實驗證實，痘苗溶瘤病毒GLV-1h68能有效殺傷親代及索拉菲尼抵抗的肝癌細胞系，故溶瘤病毒為索拉菲尼抵抗的肝癌患者的治療提供了新方向。

3 免疫檢查點抑制劑治療

免疫檢查點在人體免疫系統(tǒng)中起保護作用，能防止T細胞過度激活而損傷機體組織。而腫瘤細胞通過過度表達免疫檢查點分子而避免被人體免疫系統(tǒng)清除，免疫檢查點抑制劑正是通過抑制腫瘤細胞免疫檢查點活性，重新激活T細胞對腫瘤細胞的免疫活性而發(fā)揮抗腫瘤作用。

3.1 抗CTLA-4單抗 細胞毒性T淋巴細胞抗原4(CTLA-4)表達于活化的CD4+、CD8+T細胞，CTLA-4與其配體B7分子結合后產(chǎn)生抑制性信號，抑制T細胞激活。因此阻斷CTLA-4的免疫效應可刺激免疫細胞活化、增殖，從而誘導或增強抗腫瘤免疫反應[21]。易普利姆瑪作為抗CTLA-4靶向治療藥物，由于其在三期臨床對照實驗中證實能提高黑色素瘤患者的總體生存率，故在2011年由美國FDA批準用于臨床使用。而Tremelimumab作為阻斷CTLA-4的單克隆抗體，在對晚期肝癌患者的治療中發(fā)揮巨大作用。一項肝癌的臨床二期非對照實驗結果顯示，使用Tremelimumab患者的部分緩解率為17.6%，疾病控制率為76.4%，中位生存期為8.2個月，45%的患者病情穩(wěn)定時間超過6個月，并且Tremelimumab使大多數(shù)患者的病毒載量逐漸下降[22]。

3.2 抗程序性死亡受體1(PD-1)/程序性死亡配體1(PD-L1)單抗 PD-1表達于活化的T細胞、B細胞及髓系細胞，其配體為PD-L1和PD-L2。PD-L1/L2在抗原遞呈細胞都有表達，PD-L1在多種組織中表達。PD-1與PD-L1的結合介導T細胞活化的共抑制信號，調(diào)節(jié)T細胞活化和增殖，起到類似于CTLA-4的負調(diào)節(jié)作用。因此，以PD-1/PD-L1為靶點的免疫調(diào)節(jié)對抗腫瘤有重要的意義[23]。Gao等[24]研究指出，高表達PD-1的肝癌患者預后及生存率低于PD-1低表達或陰性者，肝癌患者的PD-1表達水平可作為預測術后肝癌復發(fā)的獨立因素。2011年，F(xiàn)DA加速批準抗PD-1藥物Nivolumab用于對其他藥物沒有應答的不可切除或轉移性黑色素瘤患者，2015年FDA批準了Nivolumab用于治療在經(jīng)鉑類藥物為基礎化療期間或化療后發(fā)生疾病進展的轉移性鱗狀非小細胞肺癌。目前正在開展一項一期臨床實驗，此實驗將驗證Nivolumab對于肝癌治療的安全性及有效性(NCT01658878)。隨著研究的深入，阻斷PD-1位點治療肝癌將為治療肝癌提供新的方向。

除上述PD-1、CTLA-4外，還存在其他的免疫檢查點，如VISTA、OX40、TIM-3、LAG-3及BTLA，這些檢查點的應用正在探索中，有望為藥物研發(fā)提供新的靶點。

4 細胞因子治療

IFN在肝癌的治療及預防復發(fā)方面發(fā)揮了重要的作用。其不僅具有抗病毒作用，而且能增強機體免疫力，發(fā)揮抗腫瘤血管生成、誘導細胞分化及凋亡、抑制腫瘤細胞增殖的作用[25]。Lee等[26]發(fā)現(xiàn),轉移性腫瘤抗原1(MTA1)過表達與肝癌切除術后肝癌復發(fā)有關，實驗選擇了93例MTA1陽性肝癌切除術后的患者，31例患者給予聚乙二醇干擾素(Peg-IFN)治療(Peg-IFN組)，其余62例患者給予支持治療(對照組)，結果顯示Peg-IFN組腫瘤復發(fā)率明顯低于對照組，且1、2年生存率高于對照組。Kasai等[27]發(fā)現(xiàn)用Peg-IFNα-2b聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療肝癌合并門靜脈癌栓患者有效且安全，并且該方法對于晚期肝癌患者的治療可能也有一定效果。IFN在肝癌的治療及預防肝癌復發(fā)方面有著十分廣闊的前景，相信未來更多的肝癌患者將會獲益。

5 IDO抑制劑

IDO是將必需氨基酸色氨酸降解為犬尿氨酸的限速酶，犬尿氨酸可直接抑制效應T細胞的功能，同時IDO通過色氨酸代謝而誘導腫瘤的血管生成[28]。Zhao等[29]發(fā)現(xiàn)，在體外培養(yǎng)的肝癌細胞并不能持續(xù)表達IDO，而與T淋巴細胞及單核細胞共培養(yǎng)的肝癌細胞能高表達IDO。林梁等[30]研究表明，IDO蛋白主要在癌邊緣及癌組織的胞質(zhì)中表達，而在非癌及肝臟良性病變的正常肝臟組織內(nèi)則不表達。但是目前還沒有被FDA批準的IDO抑制劑。最近的一項臨床Ⅰ/Ⅱ期實驗結果顯示，IDO抑制劑Indoximod(INCB024360)及IDO靶向疫苗對于部分癌癥患者來說是安全及可耐受的，并且能發(fā)揮抗腫瘤效應[31]。

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(收稿日期：2016-10-28)

國家自然科學基金面上項目(81370576)；天津市應用基礎與前沿技術研究計劃項目(14JCYBJC24800)。

張雅敏(E-mail： zhangyamin@medmail.com.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.02.036

R735.7

A

1002-266X(2017)02-0104-04

2016-08-19)