陳曉潔++楊蕓峰

[摘要] 目的 探討中醫(yī)認(rèn)知療法對功能性消化不良（FD）患者的療效。 方法 將2015年6月～2016年6月至滁州市第一人民醫(yī)院門診就診的84例FD患者，依照就診時(shí)間隨機(jī)分為兩組。觀察組42例和對照組42例，對照組給予常規(guī)中醫(yī)治療，觀察組同時(shí)給予認(rèn)知行為干預(yù)，6周為一療程。治療前后，兩組分別進(jìn)行癥狀積分評定，焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）和治療依從性的評分測定，再統(tǒng)計(jì)分析兩組治療結(jié)果。 結(jié)果 觀察組與對照組相比，治療有效率為88.09% vs 64.28%，復(fù)發(fā)率8.1% vs 44.44%，依從性提高率：33.33 % vs 11.85%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組與對照組相比，SAS、SDS、癥狀積分結(jié)果分別為（42.43±9.21）分 vs （50.15±9.56）分，（45.21±7.26）分 vs （51.42±8.31）分，（4.67±3.22）分 vs （8.53±4.23）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 中醫(yī)認(rèn)知療法可改善功能性消化不良患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 功能性消化不良；認(rèn)知；行為干預(yù)；中醫(yī)

[中圖分類號] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（a）-0078-04

Effect of traditional Chinese medicine cognitive therapy on functional dyspepsia

CHEN Xiaojie1 YANG Yunfeng2

1.Department of Traditional Chinese Medicine， the First People's Hospital of Chuzhou City， Anhui Province， Chuzhou 239000， China； 2.Fenglin Community Health Service Center， Xuhui District， Shanghai City， Shanghai 200030， China

[Abstract] Objective To discuss the effect of traditional Chinese medicine cognitive therapy on functional dyspepsia. Methods 84 patients with functional dyspepsia （FD） in the First People's Hospital of Chuzhou from June 2015 to June 2016 were randomly divided into two groups. The observation group were forty-two cases， the control group were forty-two cases. The observation group were treated with Chinese medicine intervention program combined with cognitive-behavioral intervention， while the control group was treated with traditional Chinese medicine only， 6 weeks for a course. Before and after the treatment， self-rating anxiety scale（SAS）， self-rating depression scale（SDS），symptom score and treatment compliance were measured ， treatment results of the two groups were statistical analyzed. Results Compared with the control group， the treatment of the effective rate was 88.09% vs 64.28%， the recurrence rate of 8.1% vs 44.44%， the compliance increase rate of 33.33 % vs 11.85%， the difference was statistically significant （P < 0.05）； Compared with the control group， the results of SAS， SDS ，symptom score were （42.43±9.21）points vs （50.15±9.56）points， （45.21±7.26）points vs （51.42±8.31）points， （4.67±3.22）points vs （8.53±4.23）points， the difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Traditional Chinese medicine cognitive therapy can improve the quality of life in functional dyspepsia patients.

[Key words] Functional dyspepsia （FD）； Cognitive therapy； Behavioral intervention； Traditional Chinese medicine （TCM）

功能性消化不良（FD）是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病之一，全球成人未經(jīng)檢查的消化不良發(fā)病率達(dá)20.8%，國內(nèi)以消化不良為主訴的患者占消化門診的52.85%，而符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)者占就診者的28.5% [1]。大量文獻(xiàn)研究表明，功能性消化不良疾病與患者的精神心理因素密切相關(guān)，治療應(yīng)考慮生理和心理因素[2]。中醫(yī)辨證過程實(shí)際上是醫(yī)生有意識地運(yùn)用中醫(yī)藥理論知識和臨床經(jīng)驗(yàn)， 對患者所表現(xiàn)的癥狀信息進(jìn)行一系列連續(xù)加工的認(rèn)知心理過程。問題解決理論和模式識別原型理論的相關(guān)觀點(diǎn)對認(rèn)識、 理解中醫(yī)辨證的思維過程和認(rèn)知模式有一定的啟示作用。醫(yī)生作為辨證的主體，其專業(yè)的中醫(yī)藥理論結(jié)構(gòu)、 獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)、 靈感與頓悟思維、 性格特征以及情緒、 動(dòng)機(jī)等心理因素對中醫(yī)辨證過程有著十分重要的影響，客觀上反映了中醫(yī)辨證過程存在著主體差異性、模式多樣性、 靈活性的認(rèn)知特點(diǎn)。本研究將認(rèn)知行為干預(yù)融入至中醫(yī)診治過程中，形成認(rèn)知干預(yù)有中醫(yī)理念，中醫(yī)診療有認(rèn)知行為，通過觀察與比較常規(guī)中醫(yī)療法和中醫(yī)認(rèn)知療法，選擇相關(guān)研究指標(biāo)和評價(jià)臨床療效，為提高FD患者的治療質(zhì)量尋找更多的治療途徑提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃、十二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤斷等器質(zhì)性病變或食管炎或有明確的上述疾病史者；（2）實(shí)驗(yàn)室、B 超、X線檢查有肝膽胰腺病變者；（3）患有糖尿病、腎病、結(jié)締組織病及精神病，有腹部手術(shù)史、過敏史者等；（4）孕婦、哺乳期婦女、18歲以下及70歲以上者。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）以下一條或多條：餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感；（2）沒有可以解釋上述癥狀的功能性疾?。唬?）診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月癥狀符合以上標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證型參照《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診治方案（ 草案）》，屬肝氣郁滯型和肝氣犯胃型[4]。

1.1.3 臨床資料 84例符合FD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，治療組42 例，男20例，女22例； 年齡25～58歲，平均（35.6±8.2） 歲； 病程 6～36 個(gè)月，平均（13.37±9.29）個(gè)月；肝氣郁滯型23例，肝氣犯胃型19例。對照組42例，男 18 例，女 24 例； 年齡 27～64 歲，平均（37.61±10.32） 歲；病程 6～32個(gè)月，平均（13.94±8.66）個(gè)月；肝氣郁滯型25例，肝氣犯胃型17例。兩組患者性別、年齡、病程、中醫(yī)證型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。具有可比性。

1.2 治療方法

對照組：以四逆散（柴胡8 g、白芍10 g、枳殼10 g、甘草3 g）為基礎(chǔ)方，其中肝氣郁滯型：基礎(chǔ)方加香附8 g、陳皮6 g、川芎10 g、神曲12 g、蒼術(shù)10 g、梔子10 g；肝氣犯胃型：基礎(chǔ)方加香附8 g、沉香3 g、砂仁3 g、延胡索10 g、川楝子10 g；藥味不加減，每天1劑，上、下午各口服1次，時(shí)間間隔為6～8 h，連續(xù)服用6周。用藥期間排除不良食物的干擾。觀察組：在對照組方案基礎(chǔ)上給予中醫(yī)理念的認(rèn)知行為干預(yù)，每周1次，共6周，45 min/次。（1）檢查評估，詳細(xì)詢問患者病史、癥狀誘因、伴隨現(xiàn)象、以往檢查結(jié)果及療效等，按照軀體功能（如久坐不起等）、心理功能（如壓力、焦慮等）、物質(zhì)生活（如飲食不規(guī)律等）、癥狀類型（如肝氣郁滯型等）等進(jìn)行認(rèn)知分析，填寫調(diào)查測量表及他評工具，建立診療檔案，動(dòng)態(tài)定位和更新匹配類和點(diǎn)，尋找原因，進(jìn)行評估。（2）認(rèn)知重建，針對不同患者，使用討論式、開放式等交談形式，采取說理開導(dǎo)法、暗示解惑法、祝由等基于中醫(yī)理念的認(rèn)知方法，向患者講解FD的發(fā)病原因、治療方法、臨床療效等，使患者受到啟發(fā)，逐步認(rèn)識到錯(cuò)誤認(rèn)知和情緒表現(xiàn)，主動(dòng)參與治療。（3）行為干預(yù)，按照行為和問題、狀態(tài)、解決策略、目標(biāo)四個(gè)方面建立目標(biāo)表，通過認(rèn)知矯正技術(shù)進(jìn)行治療，如對于脘脅脹痛、脘悶噯氣、急躁易怒、脈弦等癥狀表現(xiàn)的患者，以疏肝解郁、理氣消滯原則為主，運(yùn)用導(dǎo)引氣功法等認(rèn)知干預(yù)治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 不良情緒評分方法[5] 采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）進(jìn)行測評，抑郁、焦慮狀態(tài)：SAS評分>50分，SDS評分>50分。SDS分級標(biāo)準(zhǔn)：輕度：50～59分，中度：60～69分，重度：≥70分；SAS分級標(biāo)準(zhǔn)為輕度 50～59分，中度 60～69分，重度≥70分。

1.3.2 臨床療效評定方法 FD癥狀包括餐后飽脹不適，早飽，上腹痛，上腹燒灼感。FD癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)[6]對典型消化道癥狀進(jìn)行程度和頻率評分。程度為 0分： 無癥狀；1分：輕度，癥狀輕微，需注意才感到癥狀的存在；2分：中度，自覺癥狀明顯，但不影響工作、生活和睡眠；3分：重度， 癥狀明顯，影響工作、生活和睡眠。頻率為 0分：不發(fā)作；1分：每周發(fā)作 1～ 3次； 2分：每周發(fā)作 4～5次；3分：每天發(fā)作。程度與頻率之和為總積分。臨床療效評定判斷方法，參照《消化不良中醫(yī)診療共識意見（2009）》中主要癥狀總體療效評定標(biāo)準(zhǔn)：療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%，其中，治愈：癥狀出現(xiàn)全部消失的情況；顯效：患者的癥狀出現(xiàn)大部分好轉(zhuǎn)的情況，療效指數(shù)>80%；有效：患者出現(xiàn)癥狀部分好轉(zhuǎn)的情況，療效指數(shù)為50%～80%；無效：癥狀出現(xiàn)無明顯改善的情況，療效指數(shù)<50%，甚至出現(xiàn)加重的情況。治療有效率為治愈、顯效、有效例數(shù)之和與總例數(shù)的百分比。

1.3.3 依從性評定方法[7] 利用改良的Morisky問卷分析，由4個(gè)條目構(gòu)成，分別為：（1）您是否有間斷執(zhí)行治療方案的經(jīng)歷？（2）您是否有不按要求執(zhí)行治療方案的經(jīng)歷？（3）當(dāng)您狀態(tài)改善時(shí)，是否曾自行停止治療方案？（4）當(dāng)您自覺癥狀更糟時(shí)，是否自行停止治療方案？每個(gè)條目回答“是”得1分，回答“否”者得0分，得分越高則表明依從性越差。若為0分表示依從性好，1～2分表示中等依從，3～4表示依從性差；依從性率=（依從性好/總例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料（采用百分比表示）獨(dú)立進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，等級遞增或遞減進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）的形式表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，均以檢驗(yàn)結(jié)果P < 0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療有效率

經(jīng)兩組方案治療后，采用檢驗(yàn)，可知，觀察組治療有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 SAS評分、SDS評分和癥狀評分比較

兩組方案治療前后的SAS、SDS、癥狀積分比較，采用t檢驗(yàn)，可知，治療后觀察組的SAS評分、SDS評分、癥狀積分均顯著低于對照組患者。見表2。

2.3 依從性評價(jià)

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，觀察組依從性顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 3.422，P < 0.05），見表3。

2.4 復(fù)發(fā)率

對治療有效者（觀察組37例和對照組27例）治療后隨訪觀察半年，按照2個(gè)月為一個(gè)周期，經(jīng)半年后，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

FD發(fā)病率高，致病因素包括消化道運(yùn)動(dòng)異常、胃酸、內(nèi)臟感覺異常、精神及心理因素等[8-11]，可能是多種因素的綜合作用[12-15]。張介賓《景岳全書·痞滿》 謂：“痞者，痞塞不開之謂，所以痞滿一證，大有疑辨，則在虛實(shí)二字，凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也；無邪無滯而痞者， 虛痞也?！盕D中醫(yī)證候的主要癥狀為胃脘脹滿、 胃脘疼痛、呃逆噯氣、胸脅脹滿、食欲減退、泛酸嘈雜、咽部如有物梗阻感、失眠多夢等。可見FD與中醫(yī)五臟中的“心”“肝”“脾”三臟關(guān)系最為密切。心主神志， 是精神、意識和思維活動(dòng)的中心，在人體中處于最高主導(dǎo)地位；而肝主疏泄，能調(diào)節(jié)人的情志活動(dòng)，協(xié)助脾胃消化；脾主運(yùn)化水谷與水濕，功能失調(diào)則水谷不化、 內(nèi)生水濕，故現(xiàn)胃脘脹滿、痞滿，噯氣，胃脘隱痛，泛酸等不適。因此，從中醫(yī)理念分析得出FD與精神心理因素關(guān)聯(lián)性強(qiáng)[16-18]。本研究將認(rèn)知行為干預(yù)引入中醫(yī)診療過程，重點(diǎn)加強(qiáng)FD精神心理因素分析，注重個(gè)體化原則，打破以往聯(lián)合療法中的物理聯(lián)合局面，將認(rèn)知行為干預(yù)融入至中醫(yī)診療的全過程，通過動(dòng)態(tài)定位和更新匹配類和點(diǎn)尋找原因，采取說理開導(dǎo)法、暗示解惑法、祝由等引導(dǎo)患者主動(dòng)參與治療，并在中醫(yī)療法的基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知矯正技術(shù)干預(yù)。觀察組FD患者經(jīng)認(rèn)知中醫(yī)療法治療后，癥狀及情緒得到明顯改善，較之對照組單純中醫(yī)治療有明顯的優(yōu)勢。

本次研究中，主要對認(rèn)知中醫(yī)療法的治療效果進(jìn)行分析，結(jié)果如下，治療6周后，因認(rèn)知中醫(yī)療法中采用了個(gè)體化認(rèn)知矯正技術(shù)，并通過動(dòng)態(tài)匹配、認(rèn)知重建、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，讓患者主動(dòng)配合治療，有針對性的解決患者精神心理問題，從依從性提高率可以看出，觀察組依從率明顯高于對照組，同時(shí)，觀察組有效率高于對照組，觀察組患者的SDS、SAS、癥狀積分明顯低于對照組，通過半年跟蹤調(diào)查，觀察組復(fù)發(fā)率呈下降趨勢，對照組的復(fù)發(fā)率呈上升趨勢，且觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，兩組患者療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

功能性消化不良是現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下的一種疾病， 嚴(yán)重影響了現(xiàn)代人的生活質(zhì)量， 同時(shí)患者存在顯著的焦慮抑郁情緒， 軀體生理健康和精神心理健康均明顯受損中，中醫(yī)辨證治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則， 有針對性地消除不同的病因，包括濕熱、脾虛、氣滯、肝郁、郁熱等，從而調(diào)整臟腑陰陽氣血平衡達(dá)到治愈疾病的目的，從而改善患者的精神、情志狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，取得較好的治療效果， 通過本課題的研究可以得出， 中醫(yī)辨證論治改善患者癥狀的同時(shí)可改善患者的焦慮、 抑郁狀態(tài)。本研究發(fā)展了中醫(yī)心理學(xué)治療方法[19-20]，是對中醫(yī)整體觀治療思想科學(xué)內(nèi)涵的探索，為FD患者的治療引入一個(gè)新的理念并提供一個(gè)行之有效的輔助治療方法。本研究時(shí)程偏短，尚未積累更多數(shù)量研究病例，導(dǎo)致樣本量偏少，下一步，將增大樣本量，細(xì)化和量化觀察指標(biāo)，以使結(jié)果具備更高可信度。

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（收稿日期：2016-11-02 本文編輯：占匯娟）