馬建梅+++倪菁+++白丹

[摘要]目的 探討行為導向法和PBL教學法結(jié)合應(yīng)用于我校第一屆“卓越醫(yī)生”班《診斷學》教學中的價值。方法 將我校2015年13級入校學生隨機選擇編入卓越醫(yī)生班學生為實驗組（n=60），同期臨床專業(yè)班（普通班）學生為對照組（n=180），實驗組采用行為導向法和PBL教學法，對照組采用傳統(tǒng)教學法，通過問卷調(diào)查及考試評價教學效果。結(jié)果 在期末診斷學理論考試和體格檢查操作中，實驗組學生較對照組平均分略高，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；病史采集和輔助檢查平均分實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組學生對教學后各項能力提高的認可率均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論 行為導向法與PBL教學法應(yīng)用于我?！白吭结t(yī)生”《診斷學》教學中激發(fā)了學生的創(chuàng)造性，培養(yǎng)了學生的自主學習能力，但是推廣尚有難度。

[關(guān)鍵詞]卓越醫(yī)生；PBL；行為導向；診斷學

[中圖分類號] R642.0 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（c）-0162-04

Exploration of behavior-oriented method combined with PBL in the diagnostics teaching of "outstanding doctor"

MA Jian-mei1 NI Jing1 BAI Dan2

1.Diagnostics Teaching and Research Section，College Clinical Medical in Xi′an Medical University，Xi′an 710021，China；2.Otorhinolaryngology Teaching and Research Section，College Clinical Medical in Xi′an Medical University，Xi′an 710021，China

[Abstract]Objective To explore the value of behavior-oriented method combined with problem-based learning （PBL） teaching method applied to the first "outstanding doctor" class of our school in diagnostics teaching.Methods 13 grade students of our school in 2015 were randomly selected as experiment group （n=60） with the class of outstanding doctor students，the same period clinical professional class （regular class students） as control group （n=180）.The experiment group was given behavior-oriented method combined with PBL teaching method，while the control group was given the traditional teaching method，teaching effect was evaluated through the questionnaire survey and examination.Results The average score of the experiment group was slightly higher than that of the control group in the final diagnosis theory examination and medical examination operation，but the difference was not statistically significant （P>0.05）；the average score of the experiment group was higher than that of the control group in history collection and auxiliary examination results，the difference was statistically significant （P<0.05）.The approval rating of various abilities after teaching in the experiment group was better than that in the control group，and the difference was statistical significance （P<0.01）.Conclusion Behavior oriented teaching combined with PBL teaching method in our "outstanding doctor" in diagnostics teaching can stimulate the students′ creativity，cultivate the students′ autonomous learning ability，but the promotion is difficult.

[Key words]Outstanding doctor；Problem-based learning；Behavior-oriented；Diagnostics如何將醫(yī)學生培養(yǎng)成卓越醫(yī)學生，進而培養(yǎng)成“卓越醫(yī)生”，成為醫(yī)學教育綜合改革值得探索的內(nèi)容。我校始終堅持深化教育教學改革，創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，力求培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)藥衛(wèi)生人才，在教育部和衛(wèi)生部共同組織實施的“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”中，我校成為第一批“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”項目試點高校。

醫(yī)生的臨床工作能力，集中體現(xiàn)在診斷疾病的能力上，因此臨床醫(yī)學教學首重《診斷學》[1]。目前診斷學教學普遍采用傳統(tǒng)教學模式，學生的主動性、創(chuàng)造性得不到發(fā)揮，難以培養(yǎng)出能綜合應(yīng)用專業(yè)知識和技能、獨立處理、解決患者健康問題的卓越醫(yī)學生。只有改革教學模式，強化技能訓練、激發(fā)學生的主動性和創(chuàng)造性，才能達到培養(yǎng)卓越醫(yī)學生的目的，而行為導向教學法和PBL（problem-based learning）教學法是國際上通用的教學模式，值得借鑒。

行為導向教學法又稱實踐引導教學法，起源于德國的“雙元制”職業(yè)教學模式。以教學生“學會學習”為目標，將學生的學習與未來的發(fā)展密切結(jié)合起來，教學模式為師生互動型，教師在教學中既是引導者，也是主持人，通過課堂教學培養(yǎng)學生組織及動手能力、自主分析解決問題能力、協(xié)作及綜合概括等多種能力，并拓展學生思考問題的深度和廣度，最終達到學生行為的積極改變，對學生認知、情感、社會等方面的多維人格進行塑造[2-5]。這種教學模式對人的全面素質(zhì)和綜合能力培養(yǎng)起著十分有效的作用，現(xiàn)被世界各國認可，具體的方法包括情景模擬法、角色演繹法、主題討論法和案例展示法等[6]。

PBL是以問題為基礎(chǔ)的學習，通過采用以臨床實際問題為基礎(chǔ)，學生為主體，教師為導向的小組討論式教學方法，加強學生自主學習、解決實際問題的能力[7]。以PBL為主體的教學模式于1969年由神經(jīng)病學教授Barrows首先提出，在加拿大 Mc Master大學被最早采用，至今已有200多所醫(yī)學院校部分或全部采用PBL教學模式，現(xiàn)在成為國際上推崇的教育方式[8]。PBL是以問題為基礎(chǔ)的學習。

無論是PBL還是行為導向教學法在國外都已被推廣應(yīng)用，但是我國的教育環(huán)境不同于國外發(fā)達國家[9]，尤其我校是一所二本院校，來自農(nóng)村的學生占了一大部分，這些學生中小學接受的教育以“講授灌輸”為主，要達到“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”的要求，必須探索適合我校教育特點和學生基礎(chǔ)的教學方法和模式，筆者將行為導向法與PBL有機結(jié)合，以問題和案例為中心，討論為主線，貫穿“情景模擬法、角色演繹法”等多種方法，應(yīng)用于我校卓越醫(yī)生班診斷學教學中，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1對象

我校2015年13級卓越醫(yī)生班學生60名為實驗組，同期臨床專業(yè)班學生180名為對照組，卓越醫(yī)生班和臨床專業(yè)班學生入校時隨機選擇編入班級。

1.2方法

1.2.1教材與課程設(shè)置 兩組均采用人民衛(wèi)生出版社出版的全國高等醫(yī)學院校規(guī)劃教材《診斷學》（第8版），使用同一版本教學大綱和實習指導，授課教師、教學進度、實驗設(shè)備場地和考試形式、題目一致。實驗組教學采用行為導向法和PBL相結(jié)合，對照組采用傳統(tǒng)教學模式。

1.2.2教學實施 實驗組教學前教師設(shè)計教學情景、案例、討論主題、思維引導方法，并根據(jù)班內(nèi)學生的知識水平、興趣愛好建立學習小組，每組約10名，由組長協(xié)助教師主持學習討論，通過小組的學習力量激發(fā)組員自主學習的積極性，教師在課堂教學中給學生足夠的思維空間進行實踐活動和討論[10]，當討論離題太遠時給予引導、鼓勵。小組長組織成員將討論過程中的問題歸納整理并查閱資料解決問題，最終用思維導圖表達推理過程，教師負責最終課程結(jié)束時的總結(jié)、歸納。此外，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)平臺進行教學互動，同時課余時間開放實驗室，學生可以反復練習體格檢查、穿刺等操作。對照組按照傳統(tǒng)模式進行教學。

1.2.3教學反饋評價 首先，實驗組學生對自己的學習成效進行自我評價；其次，小組內(nèi)互評，組員之間相互討論及借鑒；最后教師對學生進行指導性評價，以鼓勵為主，對存在的問題提出建議，同時進行教學過程的反思小結(jié)。期末對學生進行問卷調(diào)查，并對兩組學生理論成績和實踐操作成績進行對比。在PBL結(jié)合行為導向教學法與傳統(tǒng)教學法比較的總體評價上，發(fā)放240份調(diào)查問卷，回收率100%。問卷內(nèi)容包括學習興趣提高、知識整合能力提高、臨床思維能力提高、溝通能力增強及團隊協(xié)作能力提高等，可選擇認可或不認可，由學生不記名填寫，完成后當場收回。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組學生診斷學成績的比較

在2015年期末診斷學理論考試、體格檢查操作考試實驗組學生平均分略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。病史采集和輔助檢查平均分實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2調(diào)查問卷評價

實驗組對各項能力提高的認可率均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。

3討論

3.1“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”意味著創(chuàng)新與改革

“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”著重強調(diào)創(chuàng)新人才培養(yǎng)體制，要求從課程體系建設(shè)、人才培養(yǎng)模式、教學方法和內(nèi)容更新等方面進行創(chuàng)新，以培養(yǎng)出適應(yīng)我國社會發(fā)展需要的、國際一流的醫(yī)學人才[11]?！皠?chuàng)新”意味著改革原有教育教學理念、方法，但一定要結(jié)合國情、校情。PBL和行為導向教學法是國際上通用的較為成熟和先進的方法，但是我國教育現(xiàn)狀和國外有較大差別，國外醫(yī)學生經(jīng)過四年綜合大學學習后才進入醫(yī)科院校學習，他們有較強的自學能力和扎實的理論基礎(chǔ)，這些是開展PBL和行為導向教學的基礎(chǔ)，我國醫(yī)學院校的學生從小學到中學大多接受傳統(tǒng)的講授式教育，學生的思維不夠活躍，自主學習能力較差，特別是邊遠地區(qū)，以我校為例，招收到臨床專業(yè)學生入校分數(shù)達到一本線，但是課堂上教學互動效果較差，教師主導課堂，到了實習階段，部分學生仍然不敢對患者進行處理，甚至見到患者就緊張得手足無措，更談不上與患者良好溝通、采集病史、熟練的檢查了。實施“卓越醫(yī)生培養(yǎng)計劃”若繼續(xù)按照傳統(tǒng)的教學模式培養(yǎng)，依然是高分低能，遠遠達不到“卓越醫(yī)生”的要求。因此我校將行為導向教學法和PBL相結(jié)合，取其精華，結(jié)合學生特點進行了教學改革。

3.2《診斷學》教學改革是完成“卓越醫(yī)生培養(yǎng)計劃”的重要措施

《診斷學》的基本內(nèi)容是病史采集、體格檢查、實驗室檢查及病歷書寫和臨床診斷思維等；是具有操作性、實踐性、綜合性、交叉性很強的臨床醫(yī)學學科，要求學生既扎實地掌握理論知識，又能熟練地運用各種臨床操作技能，并具備一定的臨床思維能力。醫(yī)生的臨床工作能力，集中體現(xiàn)在診斷疾病的能力上。完成“卓越醫(yī)生培養(yǎng)計劃”進行《診斷學》教學改革是一項重要措施。我校首先改變教師的教學理念和學生的學習理念，對教師進行“行為導向法與PBL”知識培訓，要求熟練運用兩種教學方法并理解其精髓，在課堂上承擔“主持人”的角色。將這兩種教學方法介紹給學生，激發(fā)學生學習的主動性和面臨難題時相互協(xié)作的本能，鼓勵學生利用各種資源，拓展思維，在課堂上承擔“演員”的角色。筆者常將行為導向教學法中的“情景模擬”結(jié)合問題與討論展開教學，通過營造一個逼真的工作場景，使學生根據(jù)相關(guān)要求，完成各項任務(wù)，從而提高學生的分析能力、判斷能力和操作能力；“病案導入法”也是筆者常用的方法，選取臨床典型案例，討論分析，掌握疾病知識及操作技能[12]。其次是整合課程內(nèi)容，相關(guān)章節(jié)整合在同一課時，如“暈厥”和“意識障礙”，“嘔血”和“便血”。此外加強技能訓練，將實踐操作課設(shè)定為觀看示教，小組練習，小組互評，教師測評考核，課余時間開放實驗室，學生自行練習，建立網(wǎng)絡(luò)平臺進行教學互動。最后，我校十分重視“教與學”的評價反思，不僅為教師教學改革提供依據(jù)，而且提升了學生的溝通表達能力。作為一名未來的醫(yī)生，必須要掌握良好的溝通技巧[13]，這不僅有利于醫(yī)學生分析病情、寫好病案，同時也能在與患者及家屬的交流中掌握分寸，避免醫(yī)療糾紛。中國醫(yī)師協(xié)會的調(diào)查顯示，90%以上的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患溝通不當或不夠而導致的[14]，因此培養(yǎng)醫(yī)學生的溝通表達能力是教學改革中不可忽視的環(huán)節(jié)。

3.3行為導向法與PBL應(yīng)用于我校的現(xiàn)狀分析

從調(diào)查問卷和成績對比分析得出，行為導向法結(jié)合PBL應(yīng)用于我校第一屆卓越醫(yī)生班《診斷學》教學中，在一定程度上培養(yǎng)了學生自主學習能力、臨床思維分析能力和團隊協(xié)作能力、激發(fā)了學生的創(chuàng)造性，提高了溝通表達能力，但是這種教學模式的運行，無論教師還是學生，都需要花費大量時間進行課前準備，并且需要有網(wǎng)絡(luò)和豐富的圖書資源支持，課程教師需具備豐富的專業(yè)知識、過硬的技能水平和交叉學科的知識，課堂上要有較強的組織能力，適當?shù)母深A和引導；同時對于接受多年傳統(tǒng)教育的學生而言，消除對教師的依賴心理，改變學習習慣和思維定勢有一定的難度[15]，這些給教師和學生以及學校提出了挑戰(zhàn)。

行為導向法與PBL結(jié)合應(yīng)用于我?！白吭结t(yī)生”《診斷學》教學中取得了一些成效，充分肯定了行為導向法與PBL是一種先進的符合現(xiàn)代教學理念的方法，但是我國高校普遍學生數(shù)量大，自學能力差，教師編制較少，科教研任務(wù)重，難以推廣，筆者將繼續(xù)堅持教學改革，探索更具推廣價值的教學方法。

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（收稿日期：2016-12-27 本文編輯：方菊花）