鄭淑山，李純穎，劉 晶，黎 漓，陳曉慧，吳成秋

（1.南華大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，衡陽 421001；2.湖南永州市中心血站，永州 425000）

衡陽市非醫(yī)學(xué)原因剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的影響分析

鄭淑山1，2，李純穎1，劉 晶1，黎 漓1，陳曉慧1，吳成秋1

（1.南華大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，衡陽 421001；2.湖南永州市中心血站，永州 425000）

目的：了解衡陽市產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀，闡明非醫(yī)學(xué)原因剖宮產(chǎn)對剖宮產(chǎn)率的潛在影響和影響力大小等因素。方法：采用分層整群隨機(jī)抽樣法，衡陽市4家不同等級醫(yī)院952名住院分娩產(chǎn)婦，調(diào)查其的分娩方式、產(chǎn)前剖宮產(chǎn)意愿，并訪談產(chǎn)婦的負(fù)責(zé)醫(yī)生，了解實(shí)施剖宮產(chǎn)的原因；分析產(chǎn)前檢查及住院分娩病歷，判斷是否有剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征。結(jié)果：衡陽市剖宮產(chǎn)率為54.52%，民營醫(yī)院高達(dá)71.76%，各級醫(yī)院剖宮產(chǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。22.58%的孕婦產(chǎn)前有剖宮產(chǎn)意愿，產(chǎn)前有意愿者剖宮產(chǎn)率是無意愿產(chǎn)婦的2.063倍（OR 95% CI 1.882-2.262）。43.55%的剖宮產(chǎn)是因產(chǎn)婦及家人的要求而實(shí)施，要求滿足率為89.33%，產(chǎn)婦及家人要求的原因依次是怕產(chǎn)痛、為了選時生產(chǎn)、對分娩知識的缺乏、不能耐受待產(chǎn)疼痛；56.45%的剖宮產(chǎn)是醫(yī)生要求做的。醫(yī)學(xué)原因剖宮產(chǎn)比例為46.63%，非醫(yī)學(xué)原因剖宮產(chǎn)比列為53.37%，其中9.83%既無醫(yī)學(xué)指征、產(chǎn)婦方也無要求，使剖宮產(chǎn)率凈增高5.36%；無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率（29.09%）高于醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率（25.42%）。結(jié)論：衡陽市剖宮產(chǎn)率較高，非醫(yī)學(xué)原因剖宮產(chǎn)高于醫(yī)學(xué)原因的剖宮產(chǎn)；非醫(yī)學(xué)原因主要是產(chǎn)婦的要求，其次是醫(yī)方的原因，使剖宮產(chǎn)率凈增高了5.36%；加強(qiáng)孕婦分娩知識培訓(xùn)，推廣無痛分娩可能對降低社會因素剖宮產(chǎn)具有重要的意義。

剖宮產(chǎn)；現(xiàn)狀；非醫(yī)學(xué)原因；影響

近20～30年來，我國剖宮產(chǎn)率呈直線上升，WHO報告顯示：2007年10月～2008年5月，中國的剖宮產(chǎn)率為46.2%，部分地區(qū)已高達(dá) 80%，在抽樣的9個亞洲國家中排名第一，是WHO推薦上限的3倍以上，且11.7%沒有明確的手術(shù)指征［1］。關(guān)于我國剖宮產(chǎn)率不斷升高的原因，普遍認(rèn)為社會因素是主要原因［2-4］，產(chǎn)科醫(yī)生為了規(guī)避風(fēng)險與糾紛，較以往更趨向于接受產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)的請求［3-5］，有意放寬剖宮產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征，按照產(chǎn)婦方的要求而行剖宮產(chǎn)［6］。但醫(yī)生是否為了增加醫(yī)院的盈利而有意放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征的研究尚無報道，本研究從某市不同等級的醫(yī)院隨機(jī)抽取產(chǎn)婦及其相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，了解產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩的現(xiàn)狀，分析醫(yī)生在非醫(yī)學(xué)原因條件下實(shí)施剖宮產(chǎn)對高剖宮產(chǎn)率的貢獻(xiàn)及其原因，也可為嚴(yán)厲打擊單純從醫(yī)院盈利為目的而隨意擴(kuò)大剖宮產(chǎn)手術(shù)指征提供佐證材料。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年7月～2013年9月對衡陽市4家不同等級醫(yī)院952名住院分娩產(chǎn)婦，其中剖宮產(chǎn)519例，按照統(tǒng)一的調(diào)查表，調(diào)查其分娩方式、產(chǎn)前剖宮產(chǎn)意愿及剖宮產(chǎn)原因，同時訪談?wù){(diào)查剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的負(fù)責(zé)醫(yī)生，了解實(shí)施剖宮產(chǎn)的原因，并調(diào)閱分析產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查病歷及住院分娩的病歷。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容 采用自行設(shè)計(jì)的產(chǎn)婦分娩情況調(diào)查表，包括產(chǎn)婦調(diào)查表醫(yī)生訪談表和剖宮產(chǎn)指征分析表3個部分，產(chǎn)婦調(diào)查及醫(yī)生訪談由研究者與調(diào)查對象面對面逐個調(diào)查，并填寫調(diào)查表，產(chǎn)婦調(diào)查內(nèi)容包括產(chǎn)婦的一般資料、產(chǎn)前檢查情況、產(chǎn)前剖宮產(chǎn)分娩的意愿及原因、分娩方式、剖宮產(chǎn)的原因（自己強(qiáng)烈要求及原因、醫(yī)生建議、要求及其理由）；醫(yī)生調(diào)查內(nèi)容主要詢問實(shí)施剖宮產(chǎn)的原因（產(chǎn)婦方要求、有剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征等）。剖宮產(chǎn)指征分析表包括醫(yī)學(xué)指征和無醫(yī)學(xué)指征兩大項(xiàng)，每項(xiàng)又包含若干條目，聘請一名婦產(chǎn)科專家對產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查記錄及住院病歷進(jìn)行分析，嚴(yán)格參照剖宮產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征［6］，逐例分析、確認(rèn)產(chǎn)婦是否具有剖宮產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征，并按要求逐個逐項(xiàng)填寫表格。

1.3 各組產(chǎn)婦數(shù)量統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn) 凡是孕足月、產(chǎn)前檢查及待產(chǎn)過程中無明顯剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征的歸于無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)；產(chǎn)婦及家人要求剖宮產(chǎn)者是指沒有剖宮產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征者，若產(chǎn)婦方有要求但具有剖宮產(chǎn)指征者不計(jì)入；醫(yī)生建議要求產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的數(shù)量包括有醫(yī)學(xué)指征和無醫(yī)學(xué)指征者，若無指征但產(chǎn)婦方強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)者不計(jì)入醫(yī)生要求的產(chǎn)婦數(shù)量，珍貴胎是指通過反復(fù)就醫(yī)后才懷孕的胎兒或人工受孕胎。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用四格表χ2檢驗(yàn)或列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各級醫(yī)院產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率 從表1可見，不同等級醫(yī)院產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率有差異（χ2=61.463，P=0.000），以民營醫(yī)院產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率最高，高于其他各級醫(yī)院的（P＜0.01），三級醫(yī)院的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率高于二級醫(yī)院（P=0.044），區(qū)級婦幼醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率最低（P＜0.01）。

表1 不同等級醫(yī)院孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率

2.2 產(chǎn)前剖宮產(chǎn)意愿對剖宮產(chǎn)的影響 從表2可見，22.58%的孕婦產(chǎn)前有剖宮產(chǎn)意愿，剖宮產(chǎn)意愿滿足率為90.69%；無剖宮產(chǎn)意愿者剖宮產(chǎn)率為41.17%，產(chǎn)前有剖宮產(chǎn)意愿的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率是產(chǎn)前無意愿產(chǎn)婦的2.063倍（OR 95% CI 1.882～2.262）。產(chǎn)前剖宮產(chǎn)意愿的原因依次是：怕產(chǎn)痛、為了選時分娩、怕自然分娩致陰道松弛或側(cè)切而影響性生活、多胎和珍貴胎、擔(dān)心陰道分娩影響嬰兒頭型。

表2 孕婦產(chǎn)前剖宮產(chǎn)意愿對剖宮產(chǎn)率的影響

2.3 剖宮產(chǎn)原因分析 從表3、表4可見，43.55%的剖宮產(chǎn)是因產(chǎn)婦及家人的要求而實(shí)施的，要求滿足率為89.33%，要求的原因依次怕產(chǎn)痛、為了選時生產(chǎn)、對分娩知識缺乏、不能耐受待產(chǎn)疼痛；56.45%的剖宮產(chǎn)是醫(yī)生要求而進(jìn)行，產(chǎn)婦方遵醫(yī)率為95.13%。從表5可見，只有25.42%產(chǎn)婦具有剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征，醫(yī)學(xué)原因剖宮產(chǎn)比例為46.63%；非醫(yī)學(xué)原因剖宮產(chǎn)（社會因素）比例為53.37%，其中43.55%是因產(chǎn)婦方要求而實(shí)施的，9.83%的剖宮產(chǎn)既無醫(yī)學(xué)指征、產(chǎn)婦方也無要求，這使剖宮產(chǎn)率凈增高了5.36%；無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率為29.09%，高于醫(yī)學(xué)原因的剖宮產(chǎn)率（P＜0.01）。

表3 剖宮產(chǎn)的原因

表4 產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)原因

表5 剖宮產(chǎn)的原因分析

3 討論

本調(diào)查顯示，衡陽市剖宮產(chǎn)率為 54.52%，民營醫(yī)院高達(dá)71.8%，高于WHO報告中國2007年10月至2008年5月46.2%的水平［1］，與WHO提出的應(yīng)盡量控制在5%～15%的目標(biāo)相差更遠(yuǎn)［7］，與我國婦幼保健專家認(rèn)為我國剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在25%以下較合適的觀點(diǎn)也相差很遠(yuǎn)［8］。其中非醫(yī)學(xué)原因剖宮產(chǎn)比例為53.37%，醫(yī)學(xué)原因剖宮產(chǎn)比例為46.63%，高于Ngom［9］報道剖宮產(chǎn)手術(shù)中只有25.1%是必須的結(jié)果，可見我國剖宮產(chǎn)指征標(biāo)準(zhǔn)較寬松。因此，衡陽市有必要采取強(qiáng)力措施，以降低非醫(yī)學(xué)原因剖宮產(chǎn)率。

本研究顯示：衡陽市醫(yī)學(xué)原因剖宮產(chǎn)率僅為25.42%，無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率為29.09%，說明高剖宮產(chǎn)率的原因主要為社會因素：一是產(chǎn)婦及家屬要求，22.58%的產(chǎn)婦產(chǎn)前有剖宮產(chǎn)意愿，產(chǎn)婦意愿符合率達(dá)90.69%，43.55%的剖宮產(chǎn)是應(yīng)產(chǎn)婦方的要求而實(shí)施，產(chǎn)婦方的要求滿足率高達(dá)89.33%，說明衡陽市各級醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生趨向于接受產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)的請求，這可能與衡陽市醫(yī)療市場競爭激烈有關(guān)，目前衡陽市醫(yī)療資源相對較多（三級甲等醫(yī)院就有7家），醫(yī)生以患者滿意為第一要素。二是來自醫(yī)方的原因，本研究中民營醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率最高，這可能與民營醫(yī)院的盈利目的有一定關(guān)系，本結(jié)果顯示有51例剖宮產(chǎn)（9.83%）既無醫(yī)學(xué)指征，產(chǎn)婦方也無要求，這使剖宮產(chǎn)率凈增高了5.36%（51/952），醫(yī)生是剖宮產(chǎn)的最終決策者與執(zhí)行者，提示醫(yī)生難逃規(guī)避風(fēng)險和追求經(jīng)濟(jì)利益之嫌。由于自然分娩時間長，可變因素多，承擔(dān)風(fēng)險大，而剖宮產(chǎn)技術(shù)嫻熟、時間短，安排靈活，風(fēng)險小，經(jīng)濟(jì)效益高，有些產(chǎn)科醫(yī)生為避免長時間觀察產(chǎn)程的辛苦和承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的壓力，在適應(yīng)證的掌握上盡量放寬標(biāo)準(zhǔn)，易造成手術(shù)指征不足的剖宮產(chǎn)或無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)。研究表明［10］：社會因素導(dǎo)致了產(chǎn)科醫(yī)生掌握手術(shù)指征遠(yuǎn)遠(yuǎn)脫離了單純醫(yī)學(xué)指征的范圍，使剖宮產(chǎn)手術(shù)成為了所有手術(shù)中理由最多，受各種社會因素影響最嚴(yán)重的一種手術(shù)。有一些醫(yī)院為了追求經(jīng)濟(jì)利益，不論孕婦是否有剖宮產(chǎn)指征都進(jìn)行剖宮產(chǎn)，而自然分娩是一個艱苦、漫長、高風(fēng)險又賺錢少的過程，這可能是本研究中民營醫(yī)院剖宮產(chǎn)率最高的恰當(dāng)解釋。區(qū)級婦幼醫(yī)院剖宮產(chǎn)率相對較低，可能與“盈利與醫(yī)院、醫(yī)生的收入關(guān)系不大”的政策有一定關(guān)系，三甲醫(yī)院剖宮產(chǎn)率高的原因可能還與基層醫(yī)院難產(chǎn)產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)入有一定關(guān)系。

產(chǎn)婦產(chǎn)前剖宮產(chǎn)意愿的原因和產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)的原因主要是怕產(chǎn)痛、選時分娩、對分娩知識的缺乏和不能耐受待產(chǎn)的疼痛等，因此，加強(qiáng)孕婦分娩知識培訓(xùn)，掌握分娩的科學(xué)知識，推廣無痛分娩可能對降低社會因素剖宮產(chǎn)具有重要的意義。

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Contribution for non-medical reason’s cesarean section to the high rate of cesarean delivery in Hengyang

Zheng Shu-shan1,2, Li Chun-ying1, Liu Jing1, Li Li1, Chen Xiao-hui1, Wu Cheng-qiu1
(1.School of Public Health, University of South China, Hengyang 421001,China; 2.Yongzhou City Center Blood Bank, Yongzhou 425000, China)

Objective To understand the current situation of cesarean delivery in Hengyang and to clarify the infuence of cesarean section’s for non-medical reasons to the rate of cesarean section. Methods Sing stratified random sampling method, To investigate 952 hospitalized childbirth puerpera’s childbirth modus and the willingness of prenatal cesarean section in Hengyang, and the doctors who were responsible for the puerpera were interviewed to understand the reason of cesarean delivery, and analyzed the prenatal examination and inpatient delivery records to determine whether there was a cesarean section indications of medicine. Results He cesarean delivery rate was 54.52% in Hengyang, the rate of private hospital was as high as 71.76%. There was statistical significance among different hospital’s cesarean section rate. 22.58% of puerpera had prenatal cesarean delivery willingness, the rate of cesarean section of the puerpera who were intended to cesarean section was 2.063 times the rate of who were not.43.55% of cesarean section were required by the maternal and their families, the maternal request to meet was at 89.33%. They required for cesarean section were due to afraid of labor pain, choosing the good time to delivery, lack of knowledge of childbirth, couldn’t stand the pain of waiting for the childbirth.56.45% of the cesarean delivery were required by the doctors. The ratio of cesarean section for medical reasons was 46.63%; The ratio of cesarean section for nonmedical reasons (social factors) was 53.37%, and 9.83% of it had neither medical indications nor request of maternal, and the net increase of cesarean section rate was 5.36%. The rate (29.09%) of cesarean section for non-medical indication was higher than that of for medicine indication (25.42%). Conclusion The cesarean section rate of Hengyang was 54.52%, and the rate of cesarean section for non-medical reasons was higher than that of for medicine indication. Non-medical reasons were mainly to maternal request, the requirement to meet was at 90%. Followed by the doctors’ reason, making the rate of cesarean section net increase 5.36%. Strengthening the training of childbirth knowledge and promoting childbirth without pain may have vital significance on reducing cesarean section for social factors.

cesarean section; current situation; non-medical reason; influence

R715.7

A

1673-016X（2017）01-0190-03

2016-07-22

吳成秋，E-mail：wcq640819@126.com