谷 濤，陳聆華

（江蘇省新沂市中醫(yī)醫(yī)院，新沂 221400）

微創(chuàng)T-Fix 系統(tǒng)與半月板切除術(shù)在老年半月板縱行裂的對(duì)照研究

谷 濤1，陳聆華2

（江蘇省新沂市中醫(yī)醫(yī)院，新沂 221400）

目的：對(duì)照研究微創(chuàng)T-Fix 系統(tǒng)與半月板切除術(shù)治療老年半月板縱行裂傷的臨床療效。方法：選取我院收治的64例老年半月板縱行裂傷患者作為研究對(duì)象，其中34例進(jìn)行微創(chuàng)T-Fix系統(tǒng)修復(fù)（A組），30例行半月板切除術(shù)（B組），對(duì)比兩組患者的手術(shù)療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果：A組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著性低于B組。末次隨訪時(shí)，兩組的Lysholm評(píng)分均較術(shù)前顯著提高，但組間比較，A組的Lysholm評(píng)分改善程度顯著比B組更顯著。A組的手術(shù)優(yōu)良率為91.18%顯著高于B組的66.67%。兩組的半月板臨床愈合率為對(duì)比無(wú)顯著差異，B組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于A組。結(jié)論：半月板切除術(shù)和微創(chuàng)T-Fix系統(tǒng)修復(fù)術(shù)均能有效治療老年半月板縱行裂傷，但是微創(chuàng)T-Fix系統(tǒng)修復(fù)術(shù)的并發(fā)癥更少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更好。

半月板縱行裂傷；半月板切除術(shù)；微創(chuàng)T-Fix系統(tǒng)；膝關(guān)節(jié)功能

半月板是組成膝關(guān)節(jié)的一個(gè)重要部分，其在緩沖關(guān)節(jié)內(nèi)部壓力和保護(hù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面發(fā)揮著重要作用［1］。由于半月板的組織較為脆，所以在膝關(guān)節(jié)外傷后較易發(fā)生半月板損傷，對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及穩(wěn)定性造成嚴(yán)重影響。撕裂傷是較為常見的一種半月板損傷類型，其中縱行裂傷的發(fā)生率要比水平裂傷、斜形裂傷更為少見［2］。半月板切除術(shù)是臨床治療半月板損傷的常用手段，但由于半月板對(duì)于維持膝關(guān)節(jié)功能具有重要作用，所以臨床主張盡可能地保留半月板。T-Fix系統(tǒng)是一種關(guān)節(jié)鏡下的全內(nèi)修復(fù)技術(shù)［3］，其在固定材料、固定方式方面均有顯著改善，在半月板裂傷的臨床治療中有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［4］。本次研究旨在明確微創(chuàng)T-Fix 系統(tǒng)與半月板切除術(shù)在老年半月板縱行裂傷中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 為我院2014年6月～2015年6月收治的64例老年半月板縱行裂傷患者，所有患者均有程度不一的膝部積液、腫脹、疼痛，并經(jīng)膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查明確診斷為半月板縱行裂傷。根據(jù)患者治療方法的不同分為兩組：34例進(jìn)行微創(chuàng)T-Fix系統(tǒng)修復(fù)（A組），30例行半月板切除術(shù)（B組）。A組男21例，女13例，年齡60～82歲，平均（73.10±5.74）歲，病程4個(gè)月～10年，平均（2.1±1.2）年，左膝21例，右膝13例；B組男20例，女10例，年齡63～81歲，平均（72.58±6.33）歲。病程3個(gè)月～12年，平均（2.6±1.1）年，左膝19例，右膝11例。兩組患者的一般情況接近，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），可作比較。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［4-5］符合半月板縱行裂傷診斷標(biāo)準(zhǔn)（①?gòu)陌朐掳搴蟛?/3，到中部或前部的1/3撕裂，撕裂長(zhǎng)度＞10mm，縱裂；②撕裂在半月板與關(guān)節(jié)囊連接處的6mm以內(nèi)；③撕裂位于半月板的紅區(qū)或紅-白區(qū)）；年齡≥60歲；入組前未接受過相關(guān)治療。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) X線片可見脛骨平臺(tái)或股骨內(nèi)髁骨質(zhì)增生；髕骨不穩(wěn)或傾斜；伴風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病者；同側(cè)踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)退變疼痛明顯者；下肢骨折或手術(shù)史者。

1.2 方法

1.2.1 微創(chuàng)T-Fix系統(tǒng)修復(fù)術(shù) 微創(chuàng)T-Fix系統(tǒng)修復(fù)術(shù)是利用小的塑料套釘將周邊軟組織抓住，將縫合線固定在套釘上，通過在半月板內(nèi)放置多個(gè)T-Fix縫線使臨近組織結(jié)扎到一起，最終將撕裂的組織固定起來。本次手術(shù)在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，患者取平臥位，消毒鋪巾，在大腿根部上充氣止血帶，選擇膝前髕韌帶兩側(cè)旁入路，做一長(zhǎng)0.5cm左右的切口。從半月板損傷同側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，在關(guān)節(jié)鏡下從對(duì)側(cè)置入手術(shù)套管，縫合針從半月板撕裂緣進(jìn)針，由另一側(cè)撕裂緣穿出，針腔中穿入帶有T型裝置的縫線?？p合針跨越撕裂緣兩側(cè)后，使用推進(jìn)器將T型裝置和縫線一同推出針外。然后將推進(jìn)器退出，再將縫線退出。按照相同的方法再對(duì)撕裂緣縫合1針，在關(guān)節(jié)外對(duì)兩針的縫線頭進(jìn)行打結(jié)，在關(guān)節(jié)鏡下查看縫線的松緊度，縫線松緊調(diào)節(jié)適中后，再打4～5個(gè)疊結(jié)以固定，術(shù)畢縫合。

1.2.2 半月板切除術(shù) 麻醉方式、體位擺放及手術(shù)入路方式均與微創(chuàng)T-Fix系統(tǒng)修復(fù)相同。在關(guān)節(jié)鏡下使用探鉤協(xié)助檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)頃刻，明確半月板損傷情況。術(shù)中根據(jù)半月板裂傷情況，使用藍(lán)鉗逐塊將半月板咬除，然后使用刨削器將關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)碎屑負(fù)壓吸出，或者使用鉤刀從擬切除位置從后向前將半月板鉤開，把半月板剪向前后方延長(zhǎng)，使用藍(lán)鉗整塊咬斷，夾出。術(shù)畢縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素72h，使用彈力繃帶包扎2～3d，不使用外固定保護(hù)。兩組患者術(shù)后1d，開始做直腿抬高運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2～3d開始做屈膝運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第4d開始可拄拐下床。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組患者術(shù)后均隨訪12個(gè)月以上，在手術(shù)前及末次隨訪時(shí)，分別對(duì)兩組患者運(yùn)用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分用以評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。（2）記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（3）對(duì)比兩組術(shù)后的并發(fā)癥情況。

1.4 觀察標(biāo)準(zhǔn)［5-7］Lysholm評(píng)分評(píng)估手術(shù)療效，Lysholm評(píng)分評(píng)分0～100分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能的整體情況越好。手術(shù)療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者的Lysholm評(píng)分評(píng)估手術(shù)療效，優(yōu)（≥90分）、良（80～89分）、可（70～79分）、＜70分（差）。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料通過χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間 A組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的手術(shù)時(shí)間 、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

2.2 Lysholm評(píng)分變化 兩組術(shù)前的Lysholm評(píng)分無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，末次隨訪時(shí)，兩組的Lysholm評(píng)分均顯著提高，但A組的Lysholm評(píng)分改善程度顯著優(yōu)于B組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組手術(shù)前、后的Lysholm評(píng)分對(duì)比

2.3 臨床療效 A組的手術(shù)優(yōu)良率為91.18%，B組為66.67%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的手術(shù)療效對(duì)比［n］

2.4 并發(fā)癥情況及其處理 A組患者術(shù)后未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后有1例出現(xiàn)了輕度的伸膝受限（合并前交叉韌帶損傷），未見深部及切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%；B組發(fā)生1例神經(jīng)損傷，關(guān)節(jié)積液1例，關(guān)節(jié)疼痛1例，輕度伸膝受限1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%。B組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于A組，x2=7.223，P＜0.05。兩組患者的并發(fā)癥癥狀均較輕微，未做特殊處理，后癥狀自行消失。

3 討論

老年半月板損傷與中青年半月板損傷的病理機(jī)制有一定的差異，前者多與直接為間接半月板變性有關(guān)，因?yàn)榘朐掳鍟?huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸變薄，彈性也會(huì)逐漸減低，在活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，常常會(huì)因半月板緩沖作用或彈性應(yīng)變能力不足而發(fā)生撕裂、磨損［5］；后者則多因間接或直接暴力所致。裂傷是老年半月板損傷的常見類型，由于老年半月板損傷的病程較長(zhǎng)，臨床癥狀較為復(fù)雜，且多無(wú)明顯外傷史，所以臨床診斷難度相對(duì)較大，往往需結(jié)合多種影像學(xué)檢查手段才能準(zhǔn)確診斷。

對(duì)于老年半月板裂傷的治療，長(zhǎng)期保守治療會(huì)使半月板磨損持續(xù)存在并加劇，所以容易使損傷進(jìn)一步加重?fù)p傷，故手術(shù)仍是治療老年半月板損傷最為有效的手段。盡可能保留正常半月板組織是臨床公認(rèn)的半月板手術(shù)原則，這對(duì)于保留半月板殘余的應(yīng)力分散功能具有重大意義。但半月板應(yīng)力分散功能的實(shí)現(xiàn)是建立在環(huán)形纖維完整的基礎(chǔ)之上的，環(huán)形纖維結(jié)構(gòu)受損會(huì)導(dǎo)致環(huán)箍作用消失，所以此種情況下是否有保留殘余半月板的必要就有存在著較大爭(zhēng)議［5-6］。半月板切除術(shù)作為半月板撕裂的臨床常用治療手段，通常綜合考慮半月板損傷部位、類型、范圍及病人的功能需求，對(duì)于老年半月板損傷患者而言，解除癥狀、恢復(fù)患膝活動(dòng)功能最為重要，所以半月板切除通常不會(huì)過于姑息。但近期有研究顯示［7］，在半月板切除面積超過15%時(shí)，股骨髁與脛骨平臺(tái)的壓力將會(huì)超過350%，此時(shí)半月板形變的耦合作用將消失，壓力將會(huì)升高3～5倍，這會(huì)加快關(guān)節(jié)軟骨退變，增加骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)膝關(guān)節(jié)功能造成不良影響。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，老年半月板損傷的診斷準(zhǔn)確率得到了明顯提升，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)用于老年半月板損傷的治療，在減少機(jī)體損傷、加快術(shù)后康復(fù)等方面也體現(xiàn)出了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［8］。關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)是治療半月板損傷，同時(shí)保全半月板的有效辦法。臨床常用的半月板修復(fù)技術(shù)包括從外向內(nèi)法、從內(nèi)向外法和全內(nèi)修復(fù)法，其中微創(chuàng)T-Fix系統(tǒng)是全內(nèi)修復(fù)法的典型代表。

T-Fix系統(tǒng)使用了專門的器械，經(jīng)導(dǎo)針將固定裝置及縫線跨越裂傷部位與滑膜緣的關(guān)節(jié)囊［9］，從而起到固定縫線的效果，該項(xiàng)縫合修復(fù)技術(shù)為半月板損傷部位提供的移位程度、硬度、強(qiáng)度負(fù)荷值與切開手術(shù)的垂直褥式縫合接近，尤其適用于內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂傷以及絕大部分的半月板水平或縱行裂傷［10］。而研究使用的Lysholm評(píng)分，是由Lysholm和Gillqui在上世紀(jì)80年代提出的［11-12］，其是用于評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷達(dá)到條件特異性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，目前該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)易被廣泛用于各類膝關(guān)節(jié)疾病的療效評(píng)價(jià)，如半月板損傷、軟骨退變等。Lysholm評(píng)分包括交鎖、跛行、疼痛、支持、腫脹、不穩(wěn)定、上樓困難、下蹲受限幾方面內(nèi)容，這些都是半月板損傷的主要癥狀，該評(píng)分簡(jiǎn)單、直接、全面地對(duì)患者的局部功能進(jìn)行了評(píng)述，可作為臨床評(píng)估半月板損傷的療效標(biāo)準(zhǔn)。本次研究結(jié)果顯示A組、B組末次隨訪的Lysholm評(píng)分均較本組術(shù)前顯著提高，A組手術(shù)優(yōu)良率為91.18，B組為66.67%，說明兩組手術(shù)方式治療老年半月板縱行裂傷能夠一定程度有效患者改善膝關(guān)節(jié)功能；但組間比較，A組末次隨訪的Lysholm評(píng)分、手術(shù)優(yōu)良率均顯著優(yōu)于B組，說明比起半月板切除術(shù)，微創(chuàng)T-Fix系統(tǒng)治療老年半月板縱行裂傷的療效更好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，這可能是因?yàn)槲?chuàng)T-Fix系統(tǒng)修復(fù)術(shù)較好地保全了半月板組織，從而避免了半月板切除對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)部壓力緩沖及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性保護(hù)功能的影響，所以術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，蔣濤［12］、姚曉濱［13］等研究結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。

此外，本研究結(jié)果還顯示A組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均顯著低于B組，且A組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組，這是因?yàn)楸绕鹞?chuàng)T-Fix系統(tǒng)修復(fù)，半月板切除術(shù)的操作更加復(fù)雜，步驟更加繁瑣，所以手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，半月板切除術(shù)咬除了大量的半月板，殘余半月板組織失去了后方組織的限制，更容易處于不穩(wěn)定狀態(tài)，術(shù)后可能會(huì)在關(guān)節(jié)間隙中發(fā)生移動(dòng)，所以更容易發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛、積液等并發(fā)癥［14-15］，這與馬武強(qiáng)［14］等觀點(diǎn)相符。

綜上所述，半月板切除術(shù)和微創(chuàng)T-Fix系統(tǒng)修復(fù)術(shù)均能有效治療老年半月板縱行裂傷，但是微創(chuàng)T-Fix系統(tǒng)修復(fù)術(shù)能保全半月板組織，并且操作更簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥更少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更好，是治療老年半月板縱行裂傷的理想術(shù)式，值得推廣。

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Minimally invasive T - Fix system with meniscectomy in older meniscus longitudinal crack
control study

Gu Tao1, Chen Ling-hua2
(Xinyi Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xinyi 221400, China)

Objective To study of minimally invasive T - Fix system with meniscectomy clinical curative effect for the treatment of elderly longitudinal tear meniscus laceration. Methods Choose 64 cases of our hospital in elderly patients with meniscus longitudinal laceration as the research object, including 34 cases with minimally invasive T - Fix system repair(groupA), 30 patients underwent resection of the meniscus(group B), compared two groups of patients with surgical curative effect and complications. Results In group A of the operation time, intraoperative blood loss, hospital stay were significantly lower than that of group B. The last follow-up, was the Lysholm rating of two group were significantly higher compared with preoperative, but comparison between groups, group A Lysholm improved score significantly more significantly than group B. Group A surgery was 66.67%(91.18%)is significantly higher than group B. Two groups of meniscus clinical healing rate was no significant difference, contrast complication rates significantly higher than that of group A and group B. Conclusion Minimally invasive and meniscectomy T - Fix system prosthesis can effectively treat senile torn meniscus longitudinal, but minimally invasive T-less complications, Fix system prosthesis knee functional recovery effect is better.

the meniscus longitudinal laceration; meniscectomy; minimally invasive T-Fix system; the knee joint function

R687.4

A

1673-016X（2017）01-0173-04

2016-12-02

谷濤，E-mail：gutao5878@163.com