陳玲香，曾麗萍，林玲英

（福建省泉州市解放軍第一八零醫(yī)院骨三科，泉州 362000）

PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的安全性及術(shù)后低氧血癥的觀察

陳玲香，曾麗萍，林玲英

（福建省泉州市解放軍第一八零醫(yī)院骨三科，泉州 362000）

目的：探討PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效及安全性，觀察PFNA術(shù)后低氧血癥的發(fā)生情況，并分析其相關(guān)影響因素。方法：選取104名股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象，按隨機數(shù)字法分為PFNA組54例與DHS組50例，分別給予PFNA內(nèi)固定術(shù)與DHS內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組手術(shù)相關(guān)情況以及療效指標(biāo)，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，分析術(shù)后低氧血癥發(fā)生的相關(guān)因素。結(jié)果：PFNA組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、負(fù)重時間、骨折愈合時間均顯著低于DHS組，Harris評分則顯著高于DHS組；PFNA組的并發(fā)癥發(fā)生率7.41%顯著低于DHS組26.0%；患者于PNFA手術(shù)當(dāng)天血氧分壓降至最低，女性、高齡、麻醉方式為全麻以及術(shù)后血紅蛋白、血細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)值下降幅度大均與PFNA術(shù)后低氧血癥的發(fā)生有關(guān)。結(jié)論：PFNA手術(shù)治療有助于促進患者骨折愈合與功能恢復(fù)，手術(shù)效率高且并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較好的療效與安全性，PNFA術(shù)后低氧血癥的發(fā)生與多種因素相關(guān)，應(yīng)注意避免。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）；動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）；安全性；低氧血癥。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為臨床常見的骨科病癥，在解剖上是指股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子水平間的骨折［1］。老年人因骨折疏松而多發(fā)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，且多為粉碎性、不穩(wěn)定性骨折，又因合并有不同程度的系統(tǒng)性疾病，使得治療后并發(fā)癥較多，骨折畸形愈合發(fā)生率較高。目前臨床上較為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法為內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)力求減少并發(fā)癥、提高患者生活治療。動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）與防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）為手術(shù)中運用的兩種內(nèi)固定材料［2］，其中PFNA是國際內(nèi)固定研究學(xué)會在股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)基礎(chǔ)上進行力學(xué)研究與改造設(shè)計的新型髓內(nèi)固定方法［3］，強調(diào)解剖學(xué)與生物學(xué)兩方面的穩(wěn)定性。本研究為探討PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效及安全性，比較了DHS與PFNA兩種手術(shù)術(shù)式的相關(guān)指標(biāo)，并分析了PFNA術(shù)后低氧血癥的發(fā)生情況及其發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年5月至2015年6月期間收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者104例，經(jīng)髖部正側(cè)位X線或CT檢查確診為單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折并接受內(nèi)固定手術(shù)治療。按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為PFNA組54例與DHS組50例。PFNA組男33例，女21例；年齡55-74歲，平均（65.1±6.3）歲；受傷因素：摔傷47例，交通事故傷6例，其他原因1 例；受傷時間2h-4天，平均（15.3±9.7）h；Evans分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型24例，Ⅲ型10例，Ⅳ型7例。DHS組男28例，女22例；年齡56-75歲，平均（66.3±5.9）歲；受傷因素：摔傷45例，交通事故傷4例，其他原因1 例；受傷時間1.5h-3.5天，平均（14.8±10.1）h；Evans分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型25例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例。兩組在性別組成、年齡、受傷原因、受傷時間、Evans分型等一般資料比較上無顯著差異，有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 符合第三版《骨與關(guān)節(jié)損傷》中股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷［4］：有外傷史，髖部疼痛，局部軟組織腫脹，皮下見瘀斑；股骨大轉(zhuǎn)子處壓痛，股骨縱軸叩擊痛，髖關(guān)節(jié)活動受限，下肢短縮、內(nèi)收或外旋畸形；髖部正側(cè)位X線片或CT檢查可顯示骨折的部位，骨折斷端移位情況以及骨折類型。排除有內(nèi)固定手術(shù)禁忌患者，排除病理性骨折患者，排除長期臥床、不能行走的患者，排除同時合并有嚴(yán)重的心腦血管性疾病、肝腎功能不全等系統(tǒng)性疾病以及精神疾病患者。所有患者均簽署知情同意書。

1.3 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)患者受傷時間、骨折移位情況行持續(xù)骨牽引；所有患者均完善術(shù)前檢查，積極治療其他合并的內(nèi)科疾病，擇期手術(shù)治療。

手術(shù)治療：

（1）PFNA組行防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘治療?；颊咂脚P位，全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，行下肢牽引使健側(cè)外展、患側(cè)內(nèi)收10°左右，在C型臂X線機透視下行骨折閉合復(fù)位。在患側(cè)髖部股骨大轉(zhuǎn)子上方約10cm處向遠(yuǎn)端做一約5cm切口，于大轉(zhuǎn)子頂點位置旁開約0.5cm處設(shè)為進釘點，開孔器開孔，置入球形導(dǎo)針，三棱針擴近端髓腔，置入股骨近端髓內(nèi)釘，并于正側(cè)位X射線機透視下打入加壓螺釘導(dǎo)針，確保導(dǎo)針位于正位片股骨頭中線偏下，或側(cè)位片股骨頸正中位置。通過瞄準(zhǔn)器向股骨頭內(nèi)打入螺旋刀片，使旋轉(zhuǎn)刀片壓縮骨質(zhì)后鎖定刀片，擰進遠(yuǎn)端鎖定螺釘，檢查固定效果滿意后安裝帽尾。生理鹽水沖洗切口，放置引流管后逐層縫合。

（2）DHS組行動力髖螺釘置入治療。患者平臥，全麻或硬膜外麻醉，下肢牽引，C 型臂X 線機透視下指導(dǎo)復(fù)位，復(fù)位不佳者可在切開后經(jīng)直視復(fù)位。于患側(cè)髖部外側(cè)，從股骨大轉(zhuǎn)子頂點向遠(yuǎn)端10cm左右做切口，逐層切開分離皮下組織，于大轉(zhuǎn)子下方骨鉆開孔，置入導(dǎo)針于股骨頸內(nèi)并測量其長度。平行打入防旋轉(zhuǎn)導(dǎo)針，擰入動力髖螺釘，置入側(cè)方鋼板后，采用皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板與股骨干。生理鹽水沖洗切口，放置引流管后逐層縫合。

術(shù)后處理：常規(guī)給予抗生素、以及消腫、抗凝等藥物治療?；贾３滞庹怪辛⑽唬g(shù)后指導(dǎo)患者進行肌肉、關(guān)節(jié)功能鍛煉以及適當(dāng)負(fù)重練習(xí)，復(fù)查X線了解骨折愈合情況以指導(dǎo)患者適時負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.2 療效相關(guān)指標(biāo) 比較兩組的負(fù)重時間、骨折愈合時間，比較兩組術(shù)后一年髖關(guān)節(jié)Harris評分［5］（得分90-100分為優(yōu)，80-89分為良，70-79 分為中，＜70分為差）以評價髖關(guān)節(jié)功能。

1.4.3 低氧血癥的觀察 對PFNA組患者測定圍手術(shù)期（包括術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1d、術(shù)后2d、術(shù)后3d、術(shù)后5d、術(shù)后7d）脈搏血氧飽和度SpO2，判斷患者缺氧程度并按以下標(biāo)準(zhǔn)分類，SpO2＞95%為正常，SpO290%-95%為低氧狀態(tài)，SpO2≤90%則為低氧血癥；將術(shù)前SpO2減去術(shù)日SpO2計算圍手術(shù)期ΔSpO2，分析患者的性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)前后血紅蛋白變化值（ΔHb）、血細(xì)胞比容變化值（（ΔHCT）、血小板計數(shù)變化值（（ΔPLT）與PFNA術(shù)低氧血癥（以ΔSpO2表示）的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用spss21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)管理與分析，計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述，采用卡方檢驗。資料不合符正態(tài)分布則采用秩和檢驗。采用Pearson相關(guān)分析研究低氧血癥的相關(guān)因素。以P＜0.05為統(tǒng)計學(xué)顯著性標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 兩組相比，PFNA組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量均顯著低于DHS組（P＜0.05），兩組住院時間相比則無顯著性差異（P＞0.05），如表1所示。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中失血量（ml） 住院時間（d）PFNA組 54 67.4±20.3 163.7±34.1 13.9±3.0 DHS組 50 87.8±23.1 260.3±29.6 14.7±4.6 t 4.057 6.906 1.335 P 0.036 0.004 0.640

2.2 兩組治療效果比較 兩組相比，PFNA組的負(fù)重時間、骨折愈合時間均顯著低于DHS組（P＜0.05），Harris評分則顯著高于DHS組（P＜0.05），如表2所示。

表2 兩組治療效果比較（±s）

表2 兩組治療效果比較（±s）

組別 n 負(fù)重時間（w） 骨折愈合時間（w）Harris評分（分）PFNA組 54 5.1±1.4 11.0±2.6 90.5±5.7 DHS組 50 7.5±1.5 15.7±3.1 82.3±6.4t4.557 5.426 4.003 P 0.128 0.013 0.024

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況如表3所示，術(shù)后并發(fā)癥主要有下肢深靜脈血栓、感染、褥瘡、款內(nèi)翻、內(nèi)固定松動、股骨頭壞死，兩組相比，PFNA組的并發(fā)癥發(fā)生率7.41%顯著低于DHS組26.0%（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］

2.4 PFNA組低氧血癥的觀察及其相關(guān)因素分析PFNA組患者圍手術(shù)期SpO2值變化趨勢如圖1所示，表明患者于手術(shù)當(dāng)天SpO2值降至最低，術(shù)后一周內(nèi)SpO2值逐漸上升恢復(fù)至手術(shù)前水平。采用Pearson相關(guān)分析研究性別、年齡、麻醉方式、ΔHb、ΔHCT、ΔPLT與ΔSpO2的相關(guān)性，如表4所示，女性、年齡、全麻、術(shù)后ΔHb、ΔHCT、ΔPLT值下降幅度大均與PFNA術(shù)后低氧血癥的發(fā)生呈正相關(guān)。

表4 PFNA術(shù)后低氧血癥相關(guān)因素的Pearson相關(guān)分析結(jié)果

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率約占髖部骨折的70%［6］，是老年人常見的骨科病癥。患者常因骨質(zhì)疏松、骨密度以及骨強度均下降，輕微外力即可導(dǎo)致骨折發(fā)生。骨折后患者因長期臥床可發(fā)生褥瘡、感染性疾病如墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［7-8］。保守治療因臥床時間長，并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率均較高，目前臨床上都主張盡早內(nèi)固定手術(shù)治療以促進患者的功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定手術(shù)主要分為髓內(nèi)固定與髓外固定兩種類型。髓外固定以動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）為代表，通過套筒式連接方式可減少內(nèi)翻剪切力、防止髖內(nèi)翻畸形，但在內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有缺損時會因內(nèi)固定負(fù)荷過重，可引起螺釘松動或釘板斷裂，偏心性應(yīng)力分布甚至可導(dǎo)致股骨頭壞死［9］。研究表明，以防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）為代表的髓內(nèi)固定因其杠桿力臂短，較髓外固定更穩(wěn)定而更適于不穩(wěn)定的粉碎性骨折，且PNF系統(tǒng)更符合生物負(fù)重力線，可承受股骨近端內(nèi)側(cè)大部分負(fù)荷，減少股骨距區(qū)壓應(yīng)力與釘板結(jié)合區(qū)的張應(yīng)力，因此更有助于骨折愈合［10-11］。

PFNA是國際內(nèi)固定研究學(xué)會在PNF系統(tǒng)基礎(chǔ)上進行力學(xué)研究與改造設(shè)計的新型髓內(nèi)固定方法，強調(diào)解剖學(xué)與生物學(xué)兩方面的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果表明，PFNA治療較DHS有更好的療效與安全性，明顯減少了手術(shù)操作時間以及術(shù)中出血量，促進患者骨折愈合，提高髖功能，且下肢深靜脈血栓、感染、褥瘡、款內(nèi)翻、內(nèi)固定松動、股骨頭壞死等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦顯著降低。PNFA內(nèi)固定避免剝離骨折端骨膜以及周圍軟組織，保留了骨折斷端的血腫，利用其促骨愈合作用對骨折斷端進行復(fù)位，以維護骨折愈合所需的生物學(xué)環(huán)境，另外，PNFA切口小，可避免周圍軟組織以及血管神經(jīng)的損傷，均可達(dá)到減少術(shù)中出血、防止感染的目的［12］。王世柱等人［13］觀察PFNA治療股骨粗隆間骨折的療效，治療優(yōu)良率達(dá)97.22%，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，與本研究一致得出了PFNA內(nèi)固定療效好、安全性高的結(jié)論。

髖部骨折患者在術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的低氧血癥，如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后第一天低氧血癥發(fā)生率達(dá)42%［14］，其發(fā)生機制主要為各種因素綜合作用引起的肺通氣不足或換氣障礙。本研究觀察了股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)患者在圍手術(shù)期的低氧血癥狀態(tài)，結(jié)果表明患者于手術(shù)日當(dāng)天血氧分壓降至最低，術(shù)后逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，高福強等人也觀察到術(shù)后1-2日患者表現(xiàn)為明顯的低氧血癥，3-5天后氧分壓則逐漸上升［15］。本研究進一步觀察了與PFNA術(shù)后低氧血癥發(fā)生相關(guān)的影響因素，結(jié)果表明女性、高齡、麻醉方式為全麻以及術(shù)后血紅蛋白、血細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)值下降幅度大均與PFNA術(shù)后低氧血癥的發(fā)生呈正相關(guān)。由于低氧血癥可給患者帶來不可忽視的后果，如誘發(fā)心肌缺血、精神混亂、認(rèn)知障礙等［16］，因此，針對其發(fā)病機制以及影響因素進行醫(yī)療干預(yù)尤為重要，建議在術(shù)后3天內(nèi)加強對患者生命體征、指脈血氧飽和度及血氣的監(jiān)測，加強術(shù)后呼吸功能支持，對合并有明顯與低氧血癥發(fā)生有關(guān)的因素的患者，可采取鼻導(dǎo)管或面罩給氧以避免低氧血癥發(fā)生。

以上表明，股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用PFNA手術(shù)治療更有助于促進患者骨折愈合與功能恢復(fù)，手術(shù)效率高且并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較好的療效與安全性。但術(shù)后患者仍存在發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險，尤其是手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后3天，應(yīng)根據(jù)相關(guān)影響因素及時給予干預(yù)以避免發(fā)生。

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Safety of PFNA in treatment of intertrochanteric fractures and observation of postoperative hypoxia

Chen Ling-xiang, Zeng li-ping, Lin Ling-ying
(The 180thHospital of PLA Quanzhou 362000, China)

Objective To investigate the efficacy and safety of PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures, to observe the occurrence of postoperative hypoxia, and to analyze the related influencing factors. Methods 104 patients with femoral intertrochanteric fractures were selected as the study subjects. According to the random number method, 54 cases of PFNA group and 50 cases in group DHS were treated with PFNA internal fixation and DHS fixation. To compare the two groups of surgery related conditions and efficacy indicators, to observe the incidence of complications, analysis of postoperative hypoxia related factors. Results In PFNA group, the operative time, blood loss, load time, fracture healing time were significantly lower than those of the DHS group. Harris score was significantly higher than that of DHS group; the PFNA group complication rate was 7.41% was significantly lower than that of DHS group 26.0%; patients in PNFA surgery on the day of the oxygen partial pressure was the lowest, female gender, advanced age, type of anesthesia for general anesthesia and postoperative hemoglobin, blood cell hematocrit, platelet count decreased significantly with PFNA postoperative hypoxemia associated. Conclusion PFNA treatment helps to promote patients with fracture healing and functional recovery, high operation efficiency and low complication rate, with better efficacy and safety, PNFA after operation is related to the occurrence of hypoxemia with a variety of factors, should pay attention to avoid.

femoral intertrochanteric fractures; proximal femoral nail antirotation(PFNA); dynamic hip screw(DHS); safety; hypoxia.

【文獻標(biāo)識碼】A

1673-016X（2017）01-0182-05

2016-12-10

陳玲香，E-mail：659284679@qq.com