張鎖建 章旭 曹娟 李海濤 蔡小琴 趙燁 徐煜

·論著·

維持性腹膜透析患者尿素清除指數(shù)達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀及影響因素分析

張鎖建 章旭 曹娟 李海濤 蔡小琴 趙燁 徐煜

目的 探討單中心維持性腹膜透析患者尿素清除指數(shù)(Kt/V)達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀以及影響因素。方法 在泰興市人民醫(yī)院腹膜透析中心采用橫斷面調(diào)查，選擇2014年11月至2015年5月份維持透析3個(gè)月以上的完成透析充分性及生化評(píng)估結(jié)果的腹膜透析患者77例。所有的患者均采用持續(xù)性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis ,CAPD)或日間不臥床腹膜透析(daytime ambulatory peritoneal dialysis ,DAPD)透析方式，調(diào)查其Kt/V達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀。按照Kt/V是否達(dá)標(biāo)(Kt/V≥1.7視為達(dá)標(biāo))分為2組，比較2組人口學(xué)資料及臨床生化指標(biāo),探討Kt/V的影響因素。結(jié)果 入選患者的平均Kt/V為1.75±0.57，平均肌酐清除率為(57.44±19.58) L·周-1·(1.73 m2)-1，Kt/V達(dá)標(biāo)率為54.54%。與Kt/V未達(dá)標(biāo)組相比，達(dá)標(biāo)組女性比例較高，糖尿病腎病患者比例較低，身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)較小，24h尿量較多，殘余腎功能較好(P<0.05)；2組患者年齡、腹膜透析治療方式、腹膜透析月齡及每日腹膜膜透析液治療劑量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。Kt/V與身高(r=-0.444，P=0.001)、體質(zhì)量(r=-0.457，P=0.001)、體質(zhì)量指數(shù)(r=-0.240，P=0.035)呈負(fù)相關(guān)，與24h尿量(r=0.357，P=0.001)、殘余腎功能(r=0.330，P=0.003)呈正相關(guān)，與年齡(r=0.118，P=0.305)、24h腹透液治療劑量(r=-0.022，P=0.857)不相關(guān)。采用二元Logistic回歸分析，女性、較小的體格、較好的殘余腎功能是Kt/V達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素。結(jié)論 單中心腹膜透析Kt/V達(dá)標(biāo)率54.54%，性別、體格大小、殘余腎功能是腹膜透析患者Kt/V達(dá)標(biāo)的影響因素。

腹膜透析；尿素清除指數(shù)；性別；體格大小；殘余腎功能

腹膜透析是一種重要的腎臟替代治療方式，在生活質(zhì)量、早期生存率、殘余腎功能(residual renal function ,RRF)保護(hù)方面甚至優(yōu)于血液透析，且花費(fèi)更少[1]。與血液透析相比，腹膜透析操作簡(jiǎn)單，設(shè)備要求低，操作易掌握，對(duì)中分子毒素清除效果更好，適宜在基層醫(yī)療單位開展，通過培訓(xùn)，患者可以自行居家透析，越來越被廣泛推廣使用。理想狀態(tài)下腹膜透析充分應(yīng)該包括足夠的溶質(zhì)清除，維持水和電解質(zhì)平衡，具有充分的營(yíng)養(yǎng)，糾正代謝性酸中毒，良好的血壓控制，改善貧血，礦物質(zhì)代謝平衡，較少的炎癥反應(yīng)及心血管并發(fā)癥等，需要綜合評(píng)估[2]。盡管如此，目前在臨床實(shí)踐中，尿素清除指數(shù)(Kt/V)仍然是被廣泛應(yīng)用的腹膜透析充分性評(píng)估的重要指標(biāo)。CANUSA[3]研究得出，Kt/V每下降0.1個(gè)單位，患者的死亡相對(duì)危險(xiǎn)就增加6%。透析不充分仍然是腹膜透析患者退出的主要原因[4]。NKF-K/DOQI指南推薦Kt/V目標(biāo)值為2.0[5]，然而一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)人群的多中心研究發(fā)現(xiàn)，Kt/V<1.7患者臨床狀況更差，Kt/V>2.0患者與Kt/V在1.7至2.0的患者之間并未發(fā)現(xiàn)顯著性差異[6]，因而本研究以Kt/V<1.7視為透析不充分。近年來中國(guó)腹膜透析人數(shù)在不斷增長(zhǎng)，本研究擬采用橫斷面調(diào)查，了解泰興市人民醫(yī)院腎內(nèi)科單中心腹膜透析患者Kt/V達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀，探討維持性腹膜透析患者Kt/V達(dá)標(biāo)影響因素。

資料與方法

一、研究對(duì)象

在泰興市人民醫(yī)院腹膜透析中心采用橫斷面調(diào)查，選擇2014年11月至2015年5月維持透析3個(gè)月以上的完成透析充分性及生化評(píng)估結(jié)果的腹膜透析患者77例。所有患者均采用百特公司生產(chǎn)的雙聯(lián)系統(tǒng)及2 L乳酸鹽腹膜透析液。排除無規(guī)律隨訪記錄(至少3個(gè)月隨訪1次)；排除近一個(gè)月發(fā)生任何部位嚴(yán)重感染、急性心腦血管疾病、嚴(yán)重容量負(fù)荷或不足、活動(dòng)性肝病、惡性腫瘤、手術(shù)及創(chuàng)傷患者。

二、方法

收集患者的一般資料，如身高、體質(zhì)量、年齡、性別、原發(fā)病、腹膜透析治療方式等；另外收集患者的24h尿量、血肌酐、血尿素氮、尿肌酐、尿尿素氮、24h腹膜透析液治療劑量、腹膜透析液超濾量、腹膜透析液肌酐、腹膜透析液尿素氮等指標(biāo)。

Kt/V計(jì)算方法：收集患者24h尿液、24h腹膜透析液排出量，測(cè)定尿液、腹膜透析液的尿素氮，同時(shí)次日清晨空腹抽血測(cè)定血尿素氮、肌酐，分別計(jì)算腹膜透析Kt/V，殘腎Kt/V，腹膜透析肌酐清除率(creatinine clearance rate, Ccr)，殘腎Ccr，總Kt/V=腹膜透析Kt/V+殘腎Kt/V，總Kt/V≥1.7視為達(dá)標(biāo)。RRF的評(píng)估：計(jì)算尿素氮和肌酐的平均清除率代表RRF[7]。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index ,BMI)=體質(zhì)量/身高的平方(kg/m2)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0處理；所有正態(tài)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)資料采用M(1/4,3/4)表示，兩連續(xù)變量樣本資料均值比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，不呈正態(tài)兩樣本均數(shù)比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；Kt/V與其他指標(biāo)之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析；Kt/V是否達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素分析采用二分類Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、一般資料

入選患者的平均年齡(51.0±12.4)歲；男性40例(占51.95%)，女性37例(占48.05%)；中位透析時(shí)間20.2(11.0,42.1)個(gè)月；腹膜透析方式采用持續(xù)性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis ,CAPD)42例，日間不臥床腹膜透析(daytime ambulatory peritoneal dialysis ,DAPD)35例；糖尿病腎病患者23例(占29.87%)，非糖尿病腎病患者54例(占70.13%)；平均Kt/V為1.75±0.57，平均Ccr為(57.44±19.58) L·周-1(1.73 m2)-1。按照Kt/V≥1.7視為達(dá)標(biāo)分為2組，達(dá)標(biāo)者42例，未達(dá)標(biāo)者35例，Kt/V達(dá)標(biāo)率為54.54%。

二、2組相關(guān)因素比較

Kt/V達(dá)標(biāo)組女性比例較高，身高、體質(zhì)量、BMI均較小，糖尿病腎病比例較低，24h尿量較多，RRF較好(P<0.05)。2組患者年齡、透析維持時(shí)間、腹膜透析治療方式及每日腹透液治療劑量無顯著差別 (P>0.05)。(表1)

三、相關(guān)性分析

Kt/V與身高(r=-0.444，P=0.001)、體質(zhì)量(r=-0.457，P=0.001)、BMI(r=-0.240，P=0.035)呈負(fù)相關(guān)，與24h尿量(r=0.357，P=0.001)、RRF(r=0.330，P=0.003)呈正相關(guān)，與年齡(r=0.118，P=0.305)、24h腹透液治療劑量(r=-0.022，P=0.857)不相關(guān)。采用二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，女性、較小的體格、較好的RRF是總Kt/V達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素。(表2)

討 論

本研究中，77名腹膜透析患者平均Kt/V為(1.75±0.57)，平均Ccr為(57.44±19.58) L·周-1(1.73 m2)-1，Kt/V達(dá)標(biāo)率為54.54%。在Abdu等[8]的研究中，納入了80例CAPD患者，平均總Kt/V為(1.7±0.3)，45.71%患者Kt/V<1.7，其Kt/V水平及達(dá)標(biāo)率與本研究接近。達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組臨床資料比較，達(dá)標(biāo)組女性比例更高，身高、體質(zhì)量、BMI均較未達(dá)標(biāo)組小，Kt/V與身高、體質(zhì)量、BMI呈負(fù)相關(guān)，女性、較小的體格是Kt/V達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素。達(dá)標(biāo)組女性比例高，女性是Kt/V達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素，考慮與其身高、體質(zhì)量較小有關(guān)[9]。有研究得出，對(duì)于無尿的腹膜透析患者，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能及透析治療劑量相同的情況下，隨著體質(zhì)量的增加，Kt/V呈下降趨勢(shì)[10]。Debowska等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在男性與女性之間，溶質(zhì)清除率乘以治療時(shí)間(Kt)并沒有明顯差異，也就是說男性與女性總清除小分子毒素量之間并無差異；但是當(dāng)Kt被溶質(zhì)分布溶積(V)標(biāo)準(zhǔn)化后，女性Kt/V較男性高，且與身高、體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，于是推測(cè)，較大的體格是導(dǎo)致Kt/V較低的重要原因。因此，我們?cè)诮o腹膜透析患者制定腹膜透析方案時(shí)，除了需考慮患者殘余腎功能、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能因素外，亦需將患者體格大小及性別考慮在內(nèi)。

糖尿病腎病發(fā)病率正逐步上升，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家甚至已經(jīng)成為終末期腎衰竭主要原因[12]。沈志偉[13]研究得出，腹膜透析與血液透析治療終末期糖尿病腎病臨床療效差異不大。部分終末期糖尿病腎病患者血管條件差，而不得不選擇行腹膜透析治療。腹膜透析在糖尿病腎病所導(dǎo)致的終末期腎衰患者中應(yīng)用越來越重要[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，未達(dá)標(biāo)組中糖尿病腎病患者所占比例較高。Vega-Diaz等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在行腹膜透析治療中，糖尿病腎病患者RRF較非糖尿病腎病患者RRF下降速度快。Mizumasa等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病患者相比，糖尿病腎病患者在行腹膜透析治療前腹膜間皮下組織增厚及毛細(xì)血管增多，這可導(dǎo)致腹膜產(chǎn)生的Kt/V偏低。這兩方面原因?qū)е绿悄虿∧I病患者Kt/V較低。

表1 Kt/V達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組臨床資料比較

注：與達(dá)標(biāo)組相比，aP<0.01，bP<0.05

表2 Kt/V達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素二元Logistic回歸分析

在腹膜透析治療中，RRF在溶質(zhì)清除中起到重要重要。隨著腹膜透析治療的推移，不可避免發(fā)生RRF的喪失從而影響腹膜透析充分性。CANUSA研究[18]證實(shí)，RRF對(duì)溶質(zhì)清除效能是優(yōu)于腹膜透析的，其與患者預(yù)后密切相關(guān)。田娜等[9]研究發(fā)現(xiàn)，RRF每下降1 ml/min，Kt/V不達(dá)標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)增加40.3%。一項(xiàng)納入270例腹膜透析的患者研究發(fā)現(xiàn)，較高的透析充分性意味著較高的生存率，且較高生存率主要取決于殘余腎功能的清除[19]。本研究中，達(dá)標(biāo)組RRF較好，24h尿量較多，總Kt/V與RRF、24h尿量呈正相關(guān)，RRF是Kt/V達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素。因此我們需要注重對(duì)腹膜透析患者RRF的保護(hù)。

本研究中，未達(dá)標(biāo)組與達(dá)標(biāo)組透析液治療劑量無顯著差別。分析其原因，患者溶質(zhì)清除主要取決于殘余腎功能而不是腹膜透析[18]。但對(duì)于不達(dá)標(biāo)的部分患者，通過增加腹膜透析液治療劑量有可能會(huì)提高腹膜透析治療充分性。因此我們臨床醫(yī)生需加強(qiáng)對(duì)腹膜透析患者Kt/V監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整腹膜透析治療方案。

綜上所述，泰興市人民醫(yī)院?jiǎn)沃行母鼓ね肝龌颊逰t/V達(dá)標(biāo)率54.54%，性別、體格大小以及RRF是Kt/V達(dá)標(biāo)的影響因素。

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The status on achieving Kt/V target and the analysis of impact factors of Kt/V in maintenance peritoneal dialysis patients

ZHANGSuo-jian,ZHANGXu,CAOJuan,LIHai-tao,CAIXiao-qin,ZHAOYe,XUYu.

DepartmentofNephropathy,TaixingPeople’sHospital,Taixing225400,China

Objective To explore the present status on achieving Kt/V target and the impact factors of Kt/V in maintenance peritoneal dialysis (MPD) patients.Methods This was a cross-sectional study carried out in Peritoneal Dialysis Center of Taixing People's Hospital. A total of 77 clinical stable peritoneal dialysis patients with duration ≥3 months who completed dialysis adequacy and biochemical assessment from November 2014 to May 2015 were enrolled in this study. All the patients used either continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) or daytime ambulatory peritoneal dialysis (DAPD). The status on achieving Kt/V target was investigated. The demographic data and clinical characteristics were compared according to varied Kt/V.Results The total Kt/V was 1.75±0.57 and creatinine clearance rate (Ccr) was (57.44±19.58) L.week-1.(1.73 m2)-1for the whole patients and there was 54.54% subjects achieving the Kt/V target. The patients with Kt/V≥1.7 had higher proportion of female, lower proportion of diabetic nephropathy patients, smaller height, weight and body mass index (BMI), higher urine volume and higher residual renal function (RRF) than in those with Kt/V<1.7 (P<0.05). There was no significant difference between age, the way of peritoneal dialysis, months of peritoneal dialysis duration and dialysate volume. Kt/V was correlated inversely with height (r=-0.444,P=0.001), weight (r=-0.457,P=0.001) and BMI (r=-0.240,P=0.035). Kt/V was correlated positively with 24-h urine volume (r=0.357,P=0.001), and RRF (r=0.330,P=0.003). There was no association of Kt/V with age and dialysate volume. Binary Logistic regression analysis showed that female, smaller size, and high RRF were the protection factors.Conclusions About 67.4% of peritoneal dialysis patients can reach the Kt/V target recommended by K/DOQI. Gender, body size and RRF were the impact factors of Kt/V in MPD patients.

Peritoneal dialysis; Kt/V; Gender; Body size; Residual renal function

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.01.006

225400 泰興，江蘇省泰興市人民醫(yī)院腎內(nèi)科

2016-03-17

2016-10-05)