趙海燕 李春慧 趙華靈 宋路 楊靜 阮春雨 崔凱 魏國清 鄭曉明 吳云濤

·論著·

24小時動態(tài)收縮壓與老年人腎小球濾過率的關聯(lián)性研究

趙海燕 李春慧 趙華靈 宋路 楊靜 阮春雨 崔凱 魏國清 鄭曉明 吳云濤

目的 探討24 h動態(tài)收縮壓與老年人腎小球濾過率(glomeruar filtration rate，GFR)的關聯(lián)。方法 2006～2007年第一次對開灤集團公司在職及離退休職工進行健康體檢，此后分別于2008～2009、2010～2011年進行第二、三次健康體檢，并于第三次體檢時整群隨機抽取年齡≥60歲的開灤集團離退休員工2 814例進行診室血壓測量、動態(tài)血壓監(jiān)測等檢查。符合入選標準的有2 464例，24 h動態(tài)收縮壓及腎小球濾過率資料均完整者1 405例，并根據(jù)24h收縮壓、日間收縮壓、夜間收縮壓三分位數(shù)將研究對象分別分為第一分位組、第二分位組、第三分位組。采用多因素線性回歸分析24h收縮壓、日間收縮壓、夜間收縮壓與腎小球濾過率估計值(estimated glomeruar filtration rate，eGFR)的關聯(lián)。結(jié)果 隨著24h收縮壓、日間收縮壓、夜間收縮壓升高，eGFR呈降低趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。校正年齡、性別后的偏相關分析顯示：24h收縮壓與eGFR呈負相關(r=-0.056,P=0.035)，日間收縮壓(r=-0.051,P=0.056)、夜間SBP(r=-0.052,P=0.050)與eGFR的相關性無統(tǒng)計學差異；診室收縮壓與eGFR呈負相關(r=-0.074,P=0.005)。多因素線性回歸分析顯示：校正混雜因素后，24h收縮壓、日間收縮壓、夜間收縮壓與eGFR之間的線性關系無統(tǒng)計學差異(B=-0.28、-0.14、-0.34，P=0.619、0.798、0.521)，而診室收縮壓與eGFR呈線性負相關(P<0.05)。結(jié)論 24h收縮壓、日間收縮壓、夜間收縮壓與GFR無關聯(lián)，而診室收縮壓與GFR呈負相關，積極密切監(jiān)測血壓并將血壓保持在較低的穩(wěn)定水平對預防和延緩腎功能下降是必要的。

動態(tài)收縮壓；腎小球濾過率；相關性；腎功能

隨著人口老齡化加重，高血壓患病率逐年升高，已成為患者致死、致殘的主要原因。美國 Framingham心臟研究發(fā)現(xiàn), 血壓從115/75 mmHg起每增加20/10 mmHg，心血管疾病的風險增加1倍[1]。不僅如此，血壓升高增加慢性腎病的發(fā)病風險，是腎功能損害的獨立危險因素[2-4]。腎小球濾過率(glomeruar filtration rate，GFR)是反映腎臟整體功能的重要指標，可反映腎臟是否受到損害。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(24-hour ambulatory blood pressure monitoring，24h-ABPM)能反映24 h內(nèi)血壓波動情況及變化趨勢，已逐漸成為診斷高血壓、評估病情變化、選擇治療藥物的重要依據(jù)，各國指南也在積極推薦24h-ABPM[5-7]。近年來的研究也發(fā)現(xiàn)，24h-ABPM所得血壓對心腦血管疾病及靶器官損害的預測價值優(yōu)于診室血壓[2,5,8-10]。國外已有研究報道，動態(tài)血壓與eGFR有關，但研究結(jié)果尚不一致[4,11-12]。為此，我們以開灤研究(注冊號：ChiCTR-TNC-1100 1489)隊列中年齡≥60歲的老年人群為研究對象，分析24h收縮壓、日間收縮壓、夜間收縮壓與老年人群GFR的相關性。

資料與方法

一、研究對象

分別于2006～2007年、2008～2009年、2010～2011年在開灤集團對離退休職工進行三次相同的健康體檢，收集相關資料。并在第3次健康體檢時采用整群抽樣的方法抽取在開灤總醫(yī)院、開灤林西醫(yī)院、開灤趙各莊醫(yī)院進行健康體檢且年齡≥60歲的開灤集團離退休員工12 257例作為備選人群，而后按照該人群25%的比例隨機抽取3 064例作為研究對象，完成健康體檢項目并征得研究對象同意后重新預約時間進一步行診室血壓測量、頸部血管彩超檢查、24h-ABPM、脈搏波波速檢查及微量尿蛋白檢測(第3次健康體檢)。

入選標準：①身體無嚴重殘疾、能自立行走接受檢查者；②認知能力無缺陷，能完成問卷者；③同意參加本研究并簽署知情同意書者。排除標準：①有瓣膜病及心肌病者；②頻發(fā)早搏者(房性或室性期前收縮>6次/分)；③心房顫動、房室及室內(nèi)傳導阻滯者；④2周內(nèi)服用抗精神病藥物、抗帕金森病藥物、抗抑郁癥藥物及鎮(zhèn)靜止痛藥物者。

在抽取的3 064例研究對象中，同意參加本研究者2 860例(應答率93.34%)，但由于各種原因未能參加者46例，最終參加本研究者2 814例(實際應答率91.84%)。其中符合排除標準者350例，實際入選2 464例，完成24h-ABPM者1 838例，其中24h-ABPM資料不達標者260例(日間動態(tài)血壓資料不達標40例，夜間動態(tài)血壓資料不達標220例)，腎小球濾過率估計值(estimated glomeruar filtration rate，eGFR)資料缺失者173例，最終入選1 405例。

二、方法

1.流行病學調(diào)查和人體測量指標 流行病學調(diào)查及人體測量指標參照前期研究[13]。診室血壓測量為：研究對象于體檢當日上午7∶00～9∶00進行血壓測量，測量前30 min禁止吸煙或飲茶、咖啡, 背靠靜坐15 min。采用經(jīng)校正的汞柱式血壓計測量右側(cè)肱動脈血壓。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第1 音, 舒張壓讀數(shù)取柯氏音第5音。連續(xù)測量3次, 每次測量間隔1～2 min，取平均值。吸煙定義為近1年平均每天至少吸1支煙；飲酒定義為近1年平均每天飲白酒(酒精含量>50%)100 ml，持續(xù)≥1年；體育鍛煉定義為有氧運動(如步行、慢跑、球類運動、游泳等)≥3次/周，≥30 min/次。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體重/身高2。

2.血壓監(jiān)測 采用SunTech Oscar2動態(tài)血壓監(jiān)測儀，以及美國Spacelabs Ultralite 90217動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行測量。測量時教會受試者對袖帶松緊、移位的處理，讓受試者自己或家屬檢查，保證袖帶位置準確，松緊合適，防止太緊造成受試者血管過度擠壓等不良后果。強調(diào)測壓時上臂不動，盡可能保持手臂伸直和靜止狀態(tài)，測壓后可正常活動；保護裝置不受外撞和浸濕等。動態(tài)血壓監(jiān)測期間，受試者可正常生活、活動、休息。睡眠時應防止上臂袖帶位置變化或被軀干壓迫造成血壓讀數(shù)不準確。ABPM的有效血壓讀數(shù)應該達到監(jiān)測次數(shù)>70%，或日間成功讀數(shù)≥10次或夜間成功讀數(shù)≥5次[14]，測量血壓空白時段<2 h。日間時間定義為06∶00～22∶00，夜間時間定義為22∶00～06∶00。ABPM要求06∶00～22∶00每15 min測量1次，22∶00～06∶00每30 min測量1次。

3.生化檢測 于體檢當日上午7∶00～9∶00抽取入選者空腹肘靜脈血5 ml，分離并提取血清，用于生化指標檢測。生化測定指標包括：血清空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、三酰甘油 (triglyceride,TG)及超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血肌酐(SCr)等。統(tǒng)一用日本株式會社日立高新技術公司生產(chǎn)的日立7600系列自動生化分析儀檢測上述生化指標。

4.相關標準 根據(jù)2010年中國高血壓防治指南，將高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg或正在服用降壓藥物，或存在高血壓病史[15]。 糖尿病定義為FBG≥7.0 mmol/L或有糖尿病病史或正在服用降糖藥。腦卒中：將第三次體檢前發(fā)生腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血定義為腦卒中。

5.eGFR的計算 采用CKD-EPI法計算腎小球濾過率[16]。本研究所用eGFR為第3次體檢所測的血肌酐計算而得，第3次體檢缺失值(326例)用第2次體檢的eGFR替代。

6.分組 根據(jù)不同收縮壓三分位將入選者分為第一分位組、第二分位組、第三分位組。24h收縮壓第一分位組小于121.96 mmHg，第二分位組121.96～134.75 mmHg，第三分位組大于134.75 mmHg；日間收縮壓第一分位組小于123.73 mmHg，第二分位組123.73 mmHg～136.96 mmHg，第三分位組大于136.96 mmHg；夜間收縮壓第一分位組SBP小于114.00 mmHg，第二分位組114.00～128.55 mmHg，第三分位組大于128.55 mmHg；診室收縮壓第一分位組小于134.00 mmHg，第二分位組134.00～150.00 mmHg，第三分位組大于150.00 mmHg。

三、統(tǒng)計學處理

3次體檢數(shù)據(jù)傳入Oracle10.2g數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析；正態(tài)分布的計量資料比較用方差分析，偏態(tài)分布的計量資料經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后再用方差分析；計數(shù)資料用百分率(%)表示，比較用χ2檢驗，采用偏相關和多因素線性回歸分析24h收縮壓、日間收縮壓、夜間收縮壓與eGFR的關聯(lián)；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般臨床資料比較

在1 405例研究對象中，隨24h收縮壓增高，年齡、收縮壓、舒張壓、SCr、BMI、FBG、lgTG、lgCRP水平及男性、高血壓、糖尿病、腦卒中、服降壓藥比例均呈上升趨勢(P<0.01)。(表1)

二、腎功能的比較

隨著24h收縮壓、日間收縮壓、夜間收縮壓升高，eGFR總體呈降低趨勢，但無統(tǒng)計學差異；而eGFR隨診室收縮壓三分組升高而降低，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。 (表2)

三、偏相關分析

校正了年齡、性別后，24h收縮壓與eGFR呈負相關(r=-0.056,P=0.035)，日間(r=-0.051,P=0.056)、夜間收縮壓(r=-0.052,P=0.050)與eGFR的相關性無統(tǒng)計學差異；診室收縮壓與eGFR呈負相關(r=-0.074,P=0.005)。

四、多因素線性回歸分析

以連續(xù)性eGFR作為因變量，分別以24h收縮壓、日間收縮壓、夜間收縮壓作為自變量，采用多因素線性回歸分別分析24h收縮壓、日間收縮壓、夜間收縮壓對eGFR的影響。校正診室收縮壓、年齡、性別、BMI、FBG、TC、lgTG、lgCRP、吸煙、飲酒、體育鍛煉、服降壓藥后結(jié)果顯示，24h收縮壓、日間收縮壓、夜間收縮壓與eGFR之間的線性關系無統(tǒng)計學差異；然而年齡、BMI、lgCRP與eGFR呈線性負相關，體育鍛煉、服降壓藥與eGFR呈正相關。(表3)

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著24h收縮壓、日間收縮壓、夜間收縮壓升高，eGFR有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義。然而Kanno等[4]對一般人群的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)展為慢性腎病人群的24h收縮壓、日間收縮壓、夜間收縮壓均高于無慢性腎病人群；Yan等[3]在血壓升高與腎臟損害的關聯(lián)性研究中也發(fā)現(xiàn)，隨血壓增高，eGFR降低的發(fā)生率升高。

在校正年齡、性別后的偏相關分析中顯示，24h收縮壓與eGFR呈負相關，李軍輝等[17]對慢性腎病人群的研究也發(fā)現(xiàn)夜間收縮壓與eGFR呈負相關(r=-0.352,P<0.05)。但校正年齡、性別、BMI、FBG、TC、lgTG、lgCRP、吸煙、飲酒、體育鍛煉、服降

表1 24h收縮壓分組的一般臨床資料比較

表2 不同收縮壓分組的腎小球濾過率情況

壓藥等多種混雜因素后的線性回歸分析顯示，包括24h收縮壓、日間收縮壓、夜間收縮壓在內(nèi)的動態(tài)收縮壓與eGFR之間的線性關系均無統(tǒng)計學差異，與Kanaoka等[12]的研究結(jié)果一致。Kanno等[4]對843例日本岡山隊列研究發(fā)現(xiàn)，未校正混雜因素時，夜間收縮壓升高增加eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)的風險，RR(95%CI)為1.18(1.01～1.39)；而校正混雜因素后，24h收縮壓、日間收縮壓、夜間收縮壓對eGFR降低均無預測價值。而Vaes等[18]對比利時老年人群的隊列研究發(fā)現(xiàn)，隨診間收縮壓的改變(隨訪時間>4年)與eGFR的變化呈線性負相關。提示與長期隨訪的平均血壓相比，24h-ABPM不足以預測腎臟功能的改變。

但關于動態(tài)血壓與eGFR關聯(lián)的研究結(jié)果并不一致。Mathisen等[11]在分析一般中年人群動態(tài)血壓與eGFR關聯(lián)時發(fā)現(xiàn)，在校正年齡、性別、身高、體質(zhì)量、吸煙、服降壓藥影響因素后，日間收縮壓、夜間收縮壓均與eGFR呈線性正相關，但日間收縮壓、夜間收縮壓與舒張壓的交互效應與eGFR呈線性負相關。這個結(jié)果提示，可能是收縮壓和舒張壓升高的協(xié)同作用導致了腎臟功能的損害。另外，本研究模型校正因素較多，其中BMI、lgCRP、體育鍛煉進入了方程，但在Mathisen等[11]的模型中未校正這些因素，這也可能是導致結(jié)果不一致的原因。

表3 影響腎小球濾過率的多因素線性回歸分析

注：以eGFR為因變量，分別以24h/日間/夜間收縮壓為自變量，并校正了診室收縮壓、年齡、性別、BMI、FBG、TC、lgTG、lgCRP、吸煙、飲酒、體育鍛煉、服降壓藥。模型a、b、c的決定系數(shù)(R2)分別為0.156、0.156、0.156。

雖然本研究發(fā)現(xiàn)動態(tài)收縮壓與eGFR的關聯(lián)無統(tǒng)計學差異，但我們在校正其他因素時發(fā)現(xiàn)診室收縮壓與eGFR呈線性負相關，提示在與eGFR的關聯(lián)程度上，診室收縮壓優(yōu)于動態(tài)收縮壓。可能的機制如下：①診室收縮壓為隨機血壓，高于動態(tài)監(jiān)測獲得的平均血壓，可能是與eGFR關聯(lián)較強的原因；②血壓增高，加速腎臟動脈血管硬化、管壁增厚，使腎血流量減少，腎臟功能下降，表現(xiàn)為eGFR降低。但是診室收縮壓只代表即時的血壓水平，對腎臟功能損害的影響仍需進一步驗證，也可能是腎臟損害使血壓升高，導致了二者的顯著關聯(lián)性。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)了年齡、BMI、lgCRP與eGFR呈線性負相關，體育鍛煉、服降壓藥與eGFR呈正相關。提示加強體育鍛煉、控制體質(zhì)量、積極降壓治療可以防止eGFR降低，預防腎功能損害。Kanno等[4]也發(fā)現(xiàn)年齡與慢性腎病有關，但BMI和服降壓藥在慢性腎病和非慢性腎病組中無統(tǒng)計學差異。所以，影響eGFR的因素尚需進一步探索和驗證。

本研究有一定的局限性：我們的研究對象以男性為主，男女比例不均衡可能會對結(jié)果有一定影響，結(jié)果尚需在其他樣本人群中驗證；我們的研究為橫斷面研究，只能得出動態(tài)收縮壓與eGFR無關聯(lián)，結(jié)果仍需要在隊列研究中進一步驗證。本研究結(jié)果僅適用于老年人群，難以推廣到所有人群，但對于老年人群預防腎臟損害方面仍具有指導意義。

[1] Chobanian AV, Bakris GL, Black H R, et al. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation,and treatment of high blood pressure[J]. Hypertension, 2003, 42(6): 1206-1252.

[2] Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS. Home vs ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis[J]. J Hypertens, 2012, 30(7): 1289-1299.

[3] Yan P, Zhu X, Li H, et al. Association of high blood pressure with renal insufficiency: role of albuminuria, from NHANES,1999 2006[J]. PLoS ONE, 2012, 7(7): e37837.

[4] Kanno A, Kikuya M, Asayama K, et al. Night-time blood pressure is associated with the development of chronic k idney disease in a general population: the Ohasama Study[J]. Journal of Hypertension 2013, 31(12): 2410-2417.

[5] Sega R, Facchetti R, Bombelli M, et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressure compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study[J]. Circulation, 2005, 111(14): 1777-1783.

[6] Li Y, Wang JG, Dolan E, et al. Ambulatory arterial stiffness index derived from 24 hour ambulatory blood pressure monitoring[J]. Hypertension, 2006, 47(3): 359-364.

[7] 那開憲, 朱建國, 余平, 等. 應重視動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓對高血壓的診斷價值[J]. 中國臨床醫(yī)生, 2010, 38(5): 3-6.

[8] Staessen JA, Asmar R, De Buyzere M, et al. Task Force II: blood pressure measurement and cardiovascular outcome[J]. Blood Press Monit, 2001(6): 355-370.

[9] O'Brien E, Asmar R, Beilin L, et al. European society of hypertension working group on blood pressure monitoring. european society of hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement[J]. J Hypertens, 2003, 21(5): 821-848.

[10]Mancia G, Parati G. Ambulatory blood pressure monitoring and organ damage[J]. Hypertension, 2000, 36(5): 894-900.

[11]Mathisen U, Melsom T, Toralf O, et al. IngebretsenAmbulator y blood pressure is associated with measured glomerular filtration rate in the general middle-aged population[J]. Journal of Hypertension, 2012, 30(3): 497-504.

[12]Kanaoka T, Tamura K, Ohsawa M, et al. Relationship of Ambulatory blood pressure and the heart rate profile with renal function parameters in hypertensive patients with chronic kidney disease[J]. Clini Exp Hypertens, 2012, 34(4): 264-269.

[13]王艷秀, 吳壽嶺, 朱婕, 等. 高敏C反應蛋白對新發(fā)缺血性腦卒中風險的預測價值[J]. 中華高血壓雜志, 2010, 18(3): 244-248.

[14]Kanaoka T, Tamura K, Ohsawa M, et al. Relationship of ambulatory blood pressure and the heart rate profile with renal function parameters in hypertensive patients with chronic kidney disease[J]. Clinical and Experimental Hypertensio n, 2012, 34(4): 264-269.

[15]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J]. 中華心血管雜志, 2011, 39(7): 579-616.

[16]Su C, Zhang GX, Wang RF, et al. Application of the CKD-EPI equation for estimation of glomerular filtration rate in Chinese patients with chronic kidney disease[J]. Chinese Journal of Disease Control & Prevention, 2013, 7(17): 621-624.

[17]李軍輝, 馬南, 簡桂花, 等. 慢性腎臟病患者24小時動態(tài)血壓的特點分析[J]. 臨床腎臟病雜志, 2011, 11(1O): 460-462.

[18]Vaes B, Beke E, Truyers C, et al. The correlation between blood pressure and kidney function decline in older people: a registry-based cohort study[J]. BMJ Open, 2015, 5(6): e007571.

Correlation between 24-h ambulatory systolic blood pressure and glomeruar filtration rate among the elder

ZHAOHai-yan,LIChun-hui,ZHAOHua-ling,SONGLu,YANGJing,RUANChun-yu,CUIKai,WEIGuo-qing,ZHENGXiao-ming,WUYun-tao.

DepartmentofCardiology,KailuanGeneralHospital,Tangshan063000,China.

WUYun-tao,Email:wyt0086@163.com

Objective To investigate the correlation between the 24h ambulatory systolic blood pressure (SBP) and estimated glomeruar filtration rate (eGFR) in the elder.Methods A total of 2464 participants who were more than or equal to 60 years old were selected with random sampling in accordance with the inclusion criteria from the retired workers in Tangshan Kailuan Company. Finally, 1405 participants were enrolled, and the correlation between SBP and eGFR was analyzed. Multiple linear regression analysis was used to analyze the correlation between the 24h, daytime, nightime SBP and eGFR, respectively.Results The observation population was divided into three groups according to the tertiles of 24h, daytime, nightime SBP, respectively. With the increases of SBP, eGFR had increasing trend, but there was no significant difference.Partial correlation analysis showed negative association between 24h SBP and eGFR (r=-0.056,P=0.035), and no significant difference was found between daytime, nightime SBP and eGFR.Multiple linear regression analysis showed that after adjusting for confounding factors, the 24h, daytime, nightime SBP was not associated with eGFR significantly (B=-0.28, -0.14 and -0.34;P=0.619, 0.798 and 0.521). However, the clinic SBP was associated with eGFR negatively and linearly (P<0.05).Conclusions The 24h, daytime, nightime SBP was not significantly associated with eGFR, but there was negative association between clinic SBP and GFR. Closely monitoring blood pressure and keeping it at a low and steady level is essential to prevent and delay renal function decline.

Ambulatory systolic blood pressure; Glomeruar filtration rate; Correlation；Renal function

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.01.010

063000 唐山，開灤總醫(yī)院心內(nèi)科(趙海燕，楊靜，阮春雨，崔凱，魏國清，鄭曉明，吳云濤)；華北理工大學研究生院(李春慧，趙華靈，宋路)

吳云濤，E-mail: wyt0086@163.com

2016-02-15

2016-09-09)