王秋苓 李寶麗 王靜 張圣涵 付瑞瑞 蘇俊才 龐建華

·護(hù)理研究·

脊柱外科病房老年患者跌倒墜床的原因分析及護(hù)理干預(yù)

王秋苓 李寶麗 王靜 張圣涵 付瑞瑞 蘇俊才 龐建華

目的 分析脊柱外科病房老年患者跌倒墜床的常見原因，有針對(duì)性的提出護(hù)理干預(yù)措施，為提高臨床護(hù)理質(zhì)量提供參考。方法 對(duì)脊柱外科收治的2 153例患者病例及護(hù)理記錄進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)跌倒墜床的發(fā)生率，分析其發(fā)生原因，并提出護(hù)理措施。結(jié)果 2 153例患者中，隨訪資料完整的患者1 942例納入本次研究。發(fā)生跌倒墜床事件9例，發(fā)生率4.6%。跌倒墜床患者中65歲以上6例，占66.7%；頸椎病7例，均為脊髓型，腰椎退行性疾病2例；床旁跌倒2例，走廊5例，衛(wèi)生間2例。跌倒造成脛腓骨骨折1例，上肢關(guān)節(jié)脫位1例，其余均為不同程度的軟組織挫傷。結(jié)論 脊柱外科病房老年患者跌倒墜床事件的發(fā)生與患者疾病特點(diǎn)、預(yù)防教育不足、護(hù)理意識(shí)不強(qiáng)及缺乏有針對(duì)性的系統(tǒng)管理措施等問題有關(guān)，針對(duì)以上原因施行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)可以有效降低跌倒墜床事件的發(fā)生率，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

脊柱外科;護(hù)理干預(yù);跌倒墜床;原因分析

臨床上住院患者的跌倒墜床是指患者摔倒于地面、地板或一些更低的平面上所非預(yù)期事件，不包括持續(xù)暴力、癲癇發(fā)作所導(dǎo)致的跌倒[1]。以往研究表明，院內(nèi)患者跌倒墜床的總體發(fā)生率在0.01%～3.8%[2,3]。2008年美國(guó)將院內(nèi)跌倒列為“不應(yīng)該發(fā)生的事件”，而由此產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)?；颊叩共粌H會(huì)受到不同程度的損傷，常常延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，還給其家庭成員增加生活負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)患糾紛，同時(shí)造成醫(yī)療與社會(huì)的資源浪費(fèi)。目前我國(guó)也已將預(yù)防患者住院期間的跌倒列為評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量一項(xiàng)及其重要指標(biāo)。我院脊柱外科病房自2012年8月至2013年12月共收治患者2 153例，其中隨訪資料完整的1 942例病例中共有9例發(fā)生跌倒墜床事件。對(duì)此我們分析了老年患者跌倒的原因及脊柱患者跌倒的高危因素，針對(duì)性的制定規(guī)范化、系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)措施，至2015年2月無(wú)1例跌倒再次發(fā)生，取得了良好效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院脊柱外科病房自2012年8月至2013年12月共發(fā)生跌倒9 例，其中男6例，女3例；年齡46～82歲，平均年齡65歲；腰椎間盤突出癥合并高血壓1例，腰椎管狹窄癥合并腦梗死1例，脊髓型頸椎病7例；術(shù)后下床時(shí)發(fā)生體位性低血壓摔倒2例，術(shù)前入廁站起時(shí)下肢無(wú)力發(fā)生跌倒2例，樓道活動(dòng)時(shí)滑倒4例，手術(shù)接送上手術(shù)車時(shí)發(fā)生墜床1例。9例跌倒墜床患者中跌倒后導(dǎo)致左肩關(guān)節(jié)脫位1例；1例跌倒后發(fā)生脛腓骨骨折，其余患者均為不同程度軟組織挫傷，無(wú)需特殊處理。

1.2 方法 2 153例患者中，隨訪資料完整的患者納入本次研究1 942例。

2 結(jié)果

2.1 跌倒墜床例數(shù)與病種關(guān)系 發(fā)生跌倒墜床事件9例，發(fā)生率4.6%。跌倒墜床患者中65歲以上6例；跌倒造成脛腓骨骨折1例，上肢關(guān)節(jié)脫位1例，其余均為不同程度的軟組織挫傷。見表1，圖1。

表1 跌倒發(fā)生例數(shù)

注：跌倒患者中頸椎病7例，均為脊髓型，腰椎退行性疾病2例

圖1 跌倒墜床例數(shù)與病種關(guān)系圖(單位：例)

注：跌到患者中在床旁跌倒2例，走廊5例，衛(wèi)生間2例

2.2 跌倒發(fā)生位置與例數(shù) 見圖2。

3 討論

3.1 跌倒發(fā)生原因的分析

3.1.1 年齡因素:隨著社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提升，脊柱外科收治老年患者愈來(lái)愈多，既往文獻(xiàn)報(bào)道65歲以上老年住院患者跌倒發(fā)生率可達(dá)30%[4]。老年腦血管疾病患者因受年齡、疾病、藥物和病情等因素的影響，發(fā)生跌倒的潛在危險(xiǎn)性更高[5]，本組跌倒患者中6例為65歲以上老人，占跌倒總?cè)藬?shù)的66.7%。

圖2 跌倒發(fā)生位置與例數(shù)圖(單位：例)

3.1.2 疾病因素:脊柱外科住院患者疾病種類較為集中，主要為頸、腰椎退行性疾病。其中腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥患者腰腿疼痛癥狀明顯，下肢力量及控制力下降，嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)下肢不全癱瘓的情況。而頸椎病患者，尤其是脊髓型頸椎病，患者下肢肌張力高，本體位置覺減退，平衡能力下降，嚴(yán)重者常出現(xiàn)醉酒步態(tài)，然而此類患者疼痛反而不嚴(yán)重，因而患者自我防范意識(shí)較差，跌倒風(fēng)險(xiǎn)反而較腰椎疾病更高，本組跌倒患者中脊髓型頸椎病7例，占77.8%。

3.1.3 環(huán)境因素:本組患者中2例患者因剛拖完地面，地面未完全干燥而導(dǎo)致跌倒，2例因患者將水或流食打翻在走廊地面而導(dǎo)致滑倒，2例于衛(wèi)生間如廁起立時(shí)下肢無(wú)力而跌倒。對(duì)此類環(huán)境事件，醫(yī)院沒有關(guān)于指導(dǎo)保潔工人何時(shí)拖干地面的指引，拖地后沒有對(duì)患者及家屬進(jìn)行告知。走廊偶然發(fā)生的垃圾污物污染未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清理。衛(wèi)生間馬桶兩側(cè)未安裝扶手，患者站起時(shí)頭暈無(wú)力而無(wú)輔助支撐跌倒。

3.1.4 患者及陪護(hù)人員認(rèn)識(shí)不足:患者及陪護(hù)人員對(duì)跌倒的危害性及預(yù)防措施了解不足，國(guó)內(nèi)郭紅[5]的調(diào)查顯示，陪護(hù)人員73.8%認(rèn)為患者跌倒不是陪護(hù)的疏忽；36.1%認(rèn)為患者跌倒是不可能預(yù)防的；43.3%認(rèn)為患者跌倒后受傷不嚴(yán)重，可以不告知醫(yī)護(hù)人員。

3.1.5 陪護(hù)人員以及患者對(duì)預(yù)防跌倒的知識(shí)相對(duì)比較匱乏:絕大多數(shù)的患者及陪護(hù)人員在患者住院前對(duì)預(yù)防跌倒的相關(guān)理論知識(shí)未接受過系統(tǒng)培訓(xùn)，跌倒知識(shí)多從生活經(jīng)驗(yàn)、電視、書籍或網(wǎng)絡(luò)等方式獲得。知信行理論中，雖然信念是促進(jìn)健康行為的關(guān)鍵，但是擁有一定的知識(shí)水平才能形成積極正確的態(tài)度，進(jìn)而形成健康行為[6]。

3.1.6 護(hù)理人員對(duì)跌倒的重視度不夠:護(hù)理評(píng)估不全面，對(duì)檢查結(jié)果重視不夠，未進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)的評(píng)估。對(duì)跌倒高危人群健康教育后未及時(shí)了解效果及執(zhí)行力度。

3.1.7 管理者安全意識(shí)不夠:未針對(duì)專科特點(diǎn)制定高危人群篩選標(biāo)準(zhǔn)，制度制定后沒有根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修改完善，未制定規(guī)范化、系統(tǒng)化的預(yù)防跌倒的護(hù)理流程，對(duì)措施的落實(shí)情況檢查督促不到位。

3.2 護(hù)理干預(yù)措施

3.2.1 提高護(hù)理人員對(duì)跌倒危害性的認(rèn)識(shí)，掌握跌倒高危人群的篩選標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)跌倒高危人群采取規(guī)范化、系統(tǒng)化的護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理；根據(jù)科室收治患者特點(diǎn)，有行的評(píng)估高危人員，制定預(yù)防跌倒的專門護(hù)理計(jì)劃，減少可預(yù)見范圍內(nèi)的缺陷發(fā)生。對(duì)跌倒高危人群懸掛警示牌，進(jìn)行一對(duì)一的系統(tǒng)健康宣教；要求患者或家屬在預(yù)防跌倒墜床評(píng)分表上簽名。患者新入院時(shí)進(jìn)行對(duì)患者的整體評(píng)估，篩選出跌倒的高危人群，進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。住院期間進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)的評(píng)估，關(guān)注患者的檢查結(jié)果；對(duì)新入院患者進(jìn)行詳細(xì)系統(tǒng)的整體評(píng)估，包括既往史、用藥史、神經(jīng)功能狀況。

3.2.2 對(duì)患者及家屬進(jìn)行持續(xù)性跌倒危害性和預(yù)防跌倒護(hù)理措施的系統(tǒng)性健康宣教：針對(duì)?？铺攸c(diǎn)，細(xì)化健康宣教內(nèi)容。關(guān)注高危人群和跌倒發(fā)生的高危時(shí)間段；高危時(shí)段主要集中在夜間、就餐時(shí)間、保潔時(shí)間。在這三個(gè)時(shí)段要提醒患者家屬及醫(yī)護(hù)人員更要加強(qiáng)注意。對(duì)脊柱病房要有家屬陪護(hù)醫(yī)囑至少一人，加強(qiáng)無(wú)陪護(hù)患者的巡視，必要時(shí)給予攙扶；臨床中充分應(yīng)用護(hù)理設(shè)施保證患者安全，使用床檔；從老年患者入院開始就要向患者及家屬進(jìn)行一對(duì)一防跌倒防摔傷防墜床等健康教育，讓他們從思想意識(shí)上有一種緊迫感、危機(jī)感、從思想上得到根本重視，提高防范意識(shí)，防患于未然，特別是責(zé)任護(hù)士不間斷盯控好自己的責(zé)任區(qū)，發(fā)現(xiàn)患者異常，危機(jī)人身安全的情況，堅(jiān)決制止，發(fā)現(xiàn)陪護(hù)及家屬有變動(dòng)時(shí)要再次進(jìn)行宣教，責(zé)任護(hù)士要把健康宣教貫穿于患者整個(gè)住院期間，其持續(xù)性、連續(xù)性宣教不但可以減少跌倒墜床發(fā)生幾率，還能大大減少患者出院后跌倒摔傷概率。

3.2.3 制定本地區(qū)跌倒預(yù)防措施，制定預(yù)防跌倒的專門護(hù)理計(jì)劃：護(hù)理計(jì)劃主要由責(zé)任護(hù)士完成，護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理組長(zhǎng)要及時(shí)檢查完成的進(jìn)度及成果，有偏差時(shí)應(yīng)予以及時(shí)糾正。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)高?；颊咦≡浩陂g跌倒墜床的預(yù)防工作，管理者督促檢查措施落實(shí)情況；管理者安全意識(shí)不夠，對(duì)措施的落實(shí)情況檢查督促不到位。脊柱外科患者主要為頸、腰椎退行性疾病，下肢力量及控制力下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)極高，尤其是患者年齡偏大，本組跌倒9例患者中，其中男6例，女3例；年齡46～82歲，平均65歲，高齡患者一旦發(fā)生跌倒墜床事件就會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的后果，這與本身臟器機(jī)能及靈敏度下降有關(guān)，發(fā)生跌倒墜床不僅患者家屬意見大，而且還給后續(xù)工作帶來(lái)困難，因此，預(yù)防工作就顯得尤為重要，對(duì)老齡患者進(jìn)行系統(tǒng)宣教，重點(diǎn)盯控，時(shí)時(shí)提防，把老齡患者跌倒墜床降低到最低。

3.2.4 要重視手術(shù)后恢復(fù)期患者易發(fā)生跌倒墜床的情況:術(shù)后早期患者一般身體比較虛弱，大部分需要臥床休息，發(fā)生跌倒墜床的情況比較少，但以后隨著時(shí)間的推移和患者肢體功能的恢復(fù)，對(duì)下地運(yùn)動(dòng)及康復(fù)鍛煉需求的增加，患者可能會(huì)因?yàn)轶w位性低血壓、頭暈、站立不穩(wěn)、力量不足等，跌倒幾率大大增加，這時(shí)就成為防止患者跌倒情況發(fā)生的重點(diǎn)卡控時(shí)間段，因此跌倒墜床評(píng)分的分?jǐn)?shù)會(huì)隨著病情變化而變化，護(hù)士也需要隨著病情的需要而隨時(shí)宣教?；颊咝g(shù)后給予實(shí)施的多學(xué)科、綜合性干預(yù)能夠大大減少患者跌倒次數(shù)。

3.2.5 特別對(duì)使用拐杖或助步器等的輔助工具的患者加強(qiáng)預(yù)防和宣教:針對(duì)第一次下地活動(dòng)且需要使用助行器、拐杖等輔助工具患者，因較容易發(fā)生體位性低血壓，并且用助行器可能較生疏，平衡感和協(xié)調(diào)性各方面均低于正常人，極易出現(xiàn)跌倒，所以無(wú)論患者評(píng)分是否高危都應(yīng)采取相應(yīng)的健康宣教及預(yù)防措施，包括評(píng)估患者身體的狀況，體力是否充足，患者鞋是否合適，助步器螺釘是否松動(dòng)，高低是否合適，周圍的環(huán)境是否明亮或?qū)掗煟袩o(wú)障礙物，病房地面與助行器間的防滑措施等，使得預(yù)防跌倒摔傷具有了針對(duì)性，提高它的時(shí)效性。

3.2.6 加強(qiáng)細(xì)節(jié)方面的護(hù)理:本組有5例樓道活動(dòng)時(shí)滑倒，對(duì)此，首先對(duì)患者進(jìn)行教育，要穿防滑拖鞋，禁止患者自行到水房打水，對(duì)于行動(dòng)不便人員要有家屬陪護(hù)，無(wú)人陪護(hù)不得自行活動(dòng)，夜間應(yīng)將患者的必需用品放到患者便于取用的地方，以減少患者下床的次數(shù)，防止墜床事件的發(fā)生。

3.2.7 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的綜合教育:首先要提高護(hù)士的綜合業(yè)務(wù)水平，有研究表明國(guó)內(nèi)執(zhí)業(yè)護(hù)士預(yù)防老年患者跌倒知識(shí)的缺乏是造成老年住院患者跌倒的重要原因之一。故有必要對(duì)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的教育干預(yù)，提高護(hù)士預(yù)防和處理患者跌倒的知識(shí)水平，并在防跌倒墜床方面制定相應(yīng)措施，比如:①在水房、衛(wèi)生間位置做醒目標(biāo)識(shí)。②患者術(shù)后下床由護(hù)士指導(dǎo)協(xié)助，禁止自行下床。③每周召開工休座談會(huì)，把預(yù)防跌倒宣教作為常規(guī)內(nèi)容。④患者新入院時(shí)進(jìn)行對(duì)患者的整體評(píng)估，篩選出跌倒的高危人群，進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注等。

綜上所述，對(duì)脊柱外科患者應(yīng)將預(yù)防跌倒健康教育普及到每位住院老年患者及家屬，并將每位老年患者看作是可能發(fā)生跌倒墜床的對(duì)象，把預(yù)防工作落實(shí)到所有環(huán)節(jié)。盡管在預(yù)防跌倒墜床護(hù)理干預(yù)措施后一段時(shí)間未發(fā)生跌倒事件，這并不代表今后就不會(huì)發(fā)生。因此，我們除加強(qiáng)日常宣教外，還應(yīng)針對(duì)脊柱科的疾病特點(diǎn)制定出特色的預(yù)防措施，并根據(jù)不同病種跌倒墜床發(fā)生的特點(diǎn)和在診療過程中不同情況進(jìn)行預(yù)防，才有可能把跌倒的事件降低到最低，確?；颊咴谧≡浩陂g確保人身安全，讓患者早日康復(fù)，讓患者家屬滿意。

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