李偉婷++沈蕾

[摘要]目的：以“服務(wù)質(zhì)量五維度模型”為基礎(chǔ)，在家庭醫(yī)生制情境下探討服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度的關(guān)系；方法：對收集到的問卷進(jìn)行探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析、相關(guān)分析和回歸分析對服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的關(guān)系進(jìn)行研究；結(jié)果：家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量六維度模型具有較好的信度和效度，服務(wù)質(zhì)量各維度對患者滿意度有正向影響，其中關(guān)懷性對患者滿意度的影響最大。結(jié)論：家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量六維度模型是一種以患者為中心的服務(wù)質(zhì)量評價模型，可以發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生制服務(wù)中需要改進(jìn)的維度，文章同時揭示出服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度的因果關(guān)系。

[關(guān)鍵詞]家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量；患者滿意度；回歸分析；以患者為中心

[DOI]1013939/jcnkizgsc201704093

我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展多年，但是醫(yī)患關(guān)系緊張，“看病難、看病貴”的問題依然嚴(yán)峻。究其原因，固然是我國醫(yī)療資源短缺，然而更多的是由于尚未建立起健全的分診診療體系，沒有形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。在這種情況下，家庭醫(yī)生制服務(wù)模式成為緩解醫(yī)患矛盾，分解中心層區(qū)三甲醫(yī)院就醫(yī)矛盾的新舉措。將患者分流到基層，就要做到以患者為中心，提升患者滿意度和信任感，讓患者自覺自愿與家庭醫(yī)生簽約，真正做到家庭醫(yī)生首診制，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)把控醫(yī)療費(fèi)用并切實(shí)做好“健康守門人”。

1文獻(xiàn)綜述

11家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量模型

服務(wù)質(zhì)量被定義為消費(fèi)者對服務(wù)質(zhì)量不同維度的感知和期望之間方向和程度的差異，這可能會影響他們未來的購買行為。因此，服務(wù)質(zhì)量取決于顧客購買前期望、服務(wù)提供的過程和結(jié)果的感知。在替代態(tài)度模型中，一個人的態(tài)度可以從他/她對產(chǎn)品或服務(wù)的具體維度的性能來做出重要性的加權(quán)評估被定義，實(shí)證研究指出，單一的性能維度（performance）和完整的模型一樣，可以預(yù)計(jì)出行為意圖和行為，該結(jié)果表明僅使用性能感知來對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行測度。目前應(yīng)用最廣、接受度最高的服務(wù)質(zhì)量測度模型，是由Zeithaml，LLBerry和AParasuraman設(shè)計(jì)開發(fā)的 SERVQUAL 量表，在該量表中，服務(wù)質(zhì)量分為五個層面：有形性（Tangibles）、可靠性（Reliability）、響應(yīng)性（Responsiveness）、保證性（Assurance）和關(guān)懷性（Empathy）。不同的研究者根據(jù)自己研究的領(lǐng)域不同而賦予SERVQUAL不同的內(nèi)涵。

因此，本研究在服務(wù)質(zhì)量五維度模型的基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)回顧、咨詢專家以及對社區(qū)居民的深入訪談，同時借鑒了三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價指標(biāo)和Picker 以及田?？√岢龅倪B續(xù)性這個維度，根據(jù)家庭醫(yī)生制服務(wù)的特點(diǎn)建立了家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量六維度評價模型，即有形性、連續(xù)性、可靠性、響應(yīng)性、保證性和關(guān)懷性。

12家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的關(guān)系

服務(wù)質(zhì)量被描述為一種態(tài)度，相關(guān)但不等同于態(tài)度，是對性能的預(yù)期和感知進(jìn)行比較的結(jié)果。研究者認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量和滿意度是不同的構(gòu)念。Parasuraman，Zeithaml和 Berry（1985）提出高水平的感知服務(wù)質(zhì)量會導(dǎo)致顧客滿意度的增加。Brady 和 Robertson（2001）則認(rèn)為感知服務(wù)質(zhì)量是一種認(rèn)知結(jié)構(gòu)而滿意度作為評價過程的結(jié)果，是對體驗(yàn)過的特定服務(wù)的一種情感反應(yīng)。服務(wù)質(zhì)量和滿意度之間的區(qū)分相當(dāng)于認(rèn)知和情感的差別，這種區(qū)分表明服務(wù)質(zhì)量是因，滿意度是果。因此，本文將服務(wù)質(zhì)量各維度定義為自變量，并通過逐步回歸和相關(guān)分析檢驗(yàn)患者滿意與服務(wù)質(zhì)量各構(gòu)成維度之間的因果關(guān)系。

2研究設(shè)計(jì)與方法

21樣本與數(shù)據(jù)搜集

數(shù)據(jù)調(diào)查時間為2015年11月，采用目的抽樣法，選取簽約家庭醫(yī)生制服務(wù)的患者作為調(diào)查對象，第一部分為患者基本情況調(diào)查，第二部分為家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量評價量表和患者滿意度評價量表。本研究發(fā)放問卷320份，收回有效問卷297份，問卷回收率為928%。

22描述性統(tǒng)計(jì)分析

本次調(diào)研對象297人，其中男性有138人，占比為465%，女性有159人，占比為535%；調(diào)研對象的年齡以60歲以上的老年人居多，占到303%（90人）；初中及以下文化水平占比最多，達(dá)到了48%，而本科及以上各只占到了10%左右；家庭結(jié)構(gòu)以三代同堂居多，即“本人/夫婦+成年子女+子孫”，占比367%，“本人/夫婦”家庭結(jié)構(gòu)占比為283%（84人）。以上樣本結(jié)構(gòu)較理想，調(diào)研對象總體具有代表性。

23研究方法

通過統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 170對數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性因子分析，同時綜合使用頻度分析、均值分析、方差分析等輔助分析手段。針對服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的關(guān)系采用相關(guān)分析和回歸分析的方法。

3數(shù)據(jù)分析與研究結(jié)果

31信度分析與效度分析

本研究采用 Cronbach α 系數(shù)來測量問卷量表的信度，測得α信度系數(shù)為0783，超過Nurnnally（1978）提出的070的最小臨界值水平，表明問卷穩(wěn)定性和可靠性較高，有較高的內(nèi)在一致性，是可接受的。

本文家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量問卷的設(shè)計(jì)是在SERVQUAL量表基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)外學(xué)者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的研究，同時結(jié)合對專家和患者的訪談，因此該問卷的內(nèi)容效度是有理論保障的；通過對數(shù)據(jù)進(jìn)行因子分析，KMO值為0789，Bartlett球體檢驗(yàn)的值在0000的水平上顯著，P <0001，顯示數(shù)據(jù)支持做因子分析。用主成分分析方法提取公因子，以最大方差法正交旋轉(zhuǎn)，經(jīng)過11次迭代，得到特征根大于1的因子有6個，累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到7351%，說明該問卷結(jié)構(gòu)效度較好。

32各維度均值與方差分析

通過對家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量各維度進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)分析，得出各維度的均值。患者對家庭醫(yī)生制總體服務(wù)質(zhì)量評價均值為341分，服務(wù)質(zhì)量各維度評價均值依次為有形性346分、連續(xù)性337分、可靠性344分、關(guān)懷性355分、保證性372分以及響應(yīng)性292分。從評價結(jié)果來看，保證性得分最高，響應(yīng)性得分最低。

33家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度相關(guān)性分析

從表1可以看到，家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度顯著相關(guān)，其中，連續(xù)性、有形性、關(guān)懷性、保證性、可靠性和響應(yīng)性與患者滿意度在001顯著水平上相關(guān)，其中，關(guān)懷性這一維度與患者滿意度的Pearson相關(guān)系數(shù)最高，然后依次分別是響應(yīng)性、可靠性、連續(xù)性、保證性和有形性。

表1家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量各維度與患者滿意度相關(guān)系數(shù)維度與患者滿意度的Pearson相關(guān)系數(shù)顯著性樣本數(shù)服務(wù)質(zhì)量0894**0000297有形性ST0213**0000297連續(xù)性SC0303**0000297可靠性SL0337**0000297關(guān)懷性SE0534**0000297保證性SA0294**0000297響應(yīng)性SR0431**0000297注：表中**表示在001的顯著性水平上相關(guān)

34家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度回歸分析

為了驗(yàn)證家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量的各維度與患者滿意度的因果關(guān)系，本文以家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量的6個維度（有形性、關(guān)懷性、連續(xù)性、保證性、可靠性、響應(yīng)性）為自變量，患者滿意度作為因變量進(jìn)行逐步回歸分析，結(jié)果顯示模型的總體回歸效果顯著；R2=0851，即家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量的6個維度對患者滿意度的聯(lián)合解釋量達(dá)到了851%，說明了該模型的擬合度良好。

表2回歸系數(shù)模型非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)B標(biāo)準(zhǔn)誤差標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)

試用版tSig共線性統(tǒng)計(jì)量容差VIF（常量）189004347860022有形性ST0096005103892963000008951117連續(xù)性SC0160003605063392000006941442可靠性SL0187003203021971000006561524關(guān)懷性SE0251001303062334000008961116保證性SA0142000902291603000007561323響應(yīng)性SR0203004101811304000008041244

從表2中可以看出，家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量各個維度都進(jìn)入了模型，這表示家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度存在因果關(guān)系。從分析結(jié)果來看，進(jìn)入回歸模型的6個變量，容差大于05，VIF值小于10，這說明變量之間不存在明顯的多重共線性；6個變量的T統(tǒng)計(jì)值對應(yīng)的顯著性P值均小于005，說明家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量各維度在005顯著性的水平上通過了T檢驗(yàn)。通過回歸模型可以得出如下回歸方程：

患者滿意度=0251×關(guān)懷性+0203×響應(yīng)性+0187×可靠性+0160×連續(xù)性+0142×保證性+0096×有形性

4結(jié)論與啟示

41建立以患者為中心的家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量評價模型

本文研究了家庭醫(yī)生制情境下服務(wù)質(zhì)量與滿意度之間的作用機(jī)制，文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量的構(gòu)成維度包括六個方面，即關(guān)懷性、保證性、響應(yīng)性、有形性、連續(xù)性和可靠性，并在實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制的Q區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一具體情境下進(jìn)行了實(shí)證研究。實(shí)證研究證明了家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量的六維度具有很好的結(jié)構(gòu)效度和良好的信度。研究已經(jīng)從過去對醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的單一評價轉(zhuǎn)向了以顧客為中心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的系統(tǒng)評價，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞會影響到顧客的滿意感甚至顧客忠誠，以顧客為中心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理越來越受到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的重視。因此本研究建立的以患者為中心的家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量評價模型對家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量管理具有指導(dǎo)作用。

42家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量和滿意度之間的關(guān)系

家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量對患者滿意有正向促進(jìn)作用：患者感知到的服務(wù)質(zhì)量越高，患者的滿意度也相應(yīng)提升。在家庭醫(yī)生制的情境下，服務(wù)質(zhì)量各維度對患者滿意度的影響，依其大小依次排序?yàn)殛P(guān)懷性、響應(yīng)性、可靠性、連續(xù)性、保證性和有形性。本研究得出關(guān)懷性對患者滿意度影響最大，即患者希望家庭醫(yī)生在提供服務(wù)時能夠真誠地關(guān)心自己，了解患者的需求以提供個性化服務(wù)，尊重并保護(hù)患者的隱私。因此對于家庭醫(yī)生而言，要加深關(guān)心幫助患者的程度，使患者感受到被尊重和被接納，通過提升患者滿意度，從而提升患者的就醫(yī)忠誠度。

43家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量的響應(yīng)性維度需要改進(jìn)

家庭醫(yī)生制服務(wù)質(zhì)量各維度的均值分析結(jié)果表明，保證性均分最高，這與三甲醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量患者感知的保證性差距最大截然不同，其原因是患者對家庭醫(yī)生的專業(yè)技能要求沒有對三甲醫(yī)院的要求那么高，說明患者對家庭醫(yī)生的就醫(yī)需求限于康復(fù)和咨詢，因此更易滿足保證性方面的需求。而響應(yīng)性這一衡量維度的均值最低，則與三甲醫(yī)院的研究結(jié)果一致，說明患者在就醫(yī)過程中等待時間長等問題。目前來說，需要參照國外家庭醫(yī)生發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，抓住醫(yī)改契機(jī)，加快家庭醫(yī)生制度建設(shè)。因此，建立規(guī)范化家庭醫(yī)生培養(yǎng)體系、完善家庭醫(yī)生資格認(rèn)證和注冊制度、提高家庭醫(yī)生吸引力，增強(qiáng)家庭醫(yī)生對患者的服務(wù)響應(yīng)性，進(jìn)而提高患者的滿意度。

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