摘 要 國外的養(yǎng)老服務(wù)模式經(jīng)歷了從機(jī)構(gòu)化到去機(jī)構(gòu)化進(jìn)而走向居家養(yǎng)老的發(fā)展歷程。本文立足于英美日三國探究居家養(yǎng)老模式的經(jīng)驗(yàn)，提出了促進(jìn)我國居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的幾點(diǎn)啟示：建立健全相關(guān)法律體系，促進(jìn)服務(wù)主體多元化，建立更為專業(yè)充實(shí)的志愿者隊(duì)伍，豐富和完善服務(wù)內(nèi)容。

關(guān)鍵詞 居家養(yǎng)老 養(yǎng)老服務(wù) 養(yǎng)老模式

作者簡介：張雪，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，研究方向：社會(huì)保障。

中圖分類號(hào)：C913.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.04.075

一、發(fā)展歷程

居家養(yǎng)老模式，是指老年人在家中居住，依托社區(qū)建立養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，由家庭或社會(huì)提供養(yǎng)老服務(wù)的養(yǎng)老模式。這種模式最早產(chǎn)生于英國，為了讓家庭成為照顧生活困難群體的主要力量，使老人愿意并且能夠繼續(xù)留在社區(qū)和家庭而制定的一項(xiàng)措施。以英、美、日為代表的發(fā)達(dá)國家的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展大致歷經(jīng)了“機(jī)構(gòu)化”、“去機(jī)構(gòu)化”和居家養(yǎng)老三個(gè)階段。

19世紀(jì)，眾多服務(wù)機(jī)構(gòu)建立起來，生活困難群體如老人和孤兒的基本物質(zhì)需要得到滿足。盡管機(jī)構(gòu)化在提供基本生活服務(wù)方面成效顯著，但也難以掩蓋其弊病。老人對(duì)穩(wěn)定的服務(wù)供給產(chǎn)生了心理上的依賴，從而自我意識(shí)逐漸被磨滅。這對(duì)西方社會(huì)和政府顯然不是一個(gè)令人振奮的訊息。加之上世紀(jì)70年代的經(jīng)濟(jì)危機(jī)，使得西方福利國家深陷泥潭，在新歷史主義學(xué)派的影響下，自助、互助與國家保障相結(jié)合的思想興起。個(gè)人自助、社會(huì)力量都應(yīng)該成為養(yǎng)老服務(wù)的供給者，而不僅僅是依賴政府一方的政策與手段。由此，養(yǎng)老服務(wù)從“機(jī)構(gòu)化”進(jìn)入了“去機(jī)構(gòu)化”的階段。同時(shí)，專家學(xué)者提出充分利用社區(qū)的優(yōu)勢(shì)，在老人居家的社區(qū)范圍內(nèi)建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施、安置專業(yè)服務(wù)人員如醫(yī)生、保健員，以滿足老人多樣的需求，從而解決家庭核心化的問題。從經(jīng)濟(jì)學(xué)上講，居家養(yǎng)老既充分利用了社會(huì)的有限資源，又拉動(dòng)了老年群體剛性的、可承受的養(yǎng)老消費(fèi)。居家、社區(qū)與機(jī)構(gòu)相結(jié)合的模式逐漸得到各方的認(rèn)可與推崇。

中國延續(xù)千年的老人贍養(yǎng)問題的解決關(guān)鍵在于家庭，子女全額負(fù)擔(dān)養(yǎng)老的住所和物質(zhì)服務(wù)等，這倚靠的是老年一代與年輕一代之間的“代際契約”。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，觀念的更新轉(zhuǎn)變，家庭也逐漸小型化（如三口之家常態(tài)化）。在人口老齡化不斷加劇的形勢(shì)下，單純依靠家庭來解決贍養(yǎng)老人的問題已經(jīng)難以實(shí)現(xiàn)了，依托社區(qū)的居家養(yǎng)老成為決策者青睞的一條途徑。 “十三五”規(guī)劃中明確要求，“建設(shè)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”，其中90%以上的老年人要在社區(qū)居家養(yǎng)老。

然而，我國居家養(yǎng)老服務(wù)還停留在初級(jí)階段，相關(guān)法律體系不完善，服務(wù)主體單一，社區(qū)及其服務(wù)對(duì)象對(duì)政府資源過度倚賴，居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)資源優(yōu)化組合欠缺。因此，學(xué)習(xí)借鑒國外居家養(yǎng)老模式建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于提高我國居家養(yǎng)老服務(wù)水平、保障老年群體的生活質(zhì)量非常必要。

二、國外居家養(yǎng)老模式的經(jīng)驗(yàn)

相比而言，發(fā)達(dá)國家較早面臨老齡化等一系列社會(huì)問題，并經(jīng)歷了較長的探索過程，擁有著更為成熟的居家養(yǎng)老模式。

（一）英國

作為最早建成的福利國家，英國通過頒布眾多法律條例來保證老人能夠獲得充分的養(yǎng)老服務(wù)，從而擁有體面的晚年生活。當(dāng)“從搖籃到墳?zāi)埂钡母＠麌胰谌胱灾c他助的思想觀念時(shí)，社區(qū)照顧便成為英國政府鼓勵(lì)的一種養(yǎng)老服務(wù)模式，這種模式能夠使老人在家里或像家一樣的環(huán)境中得到全方位的服務(wù)。1987年頒布的《公眾照顧》明確表示，社區(qū)照顧是指為那些年長的、有精神疾病的、智力殘疾的人們提供服務(wù)與支持，使他們盡可能獨(dú)立地生活在他們的家庭或家庭所在的社區(qū)。在1990年的《社區(qū)照顧法令》中，這一模式被視為重要的極具價(jià)值的社會(huì)政策。這一政策在解決社會(huì)養(yǎng)老問題上最能體現(xiàn)其特色。

其服務(wù)內(nèi)容涵蓋四大部分。一是生活照料。主要包括為生活自理、半自理老人提供日間照料、洗衣送飯、代為購物以及依托社區(qū)托老所提供短期托老等服務(wù)。二是物質(zhì)支援。地方政府為老年人生活場所進(jìn)行改造升級(jí)、安裝無障礙設(shè)施、對(duì)一定年齡以上的老年人提供稅收優(yōu)惠等。三是心理支持。例如，健康訪問員定期到家中探訪老人，并提供洗澡、換藥等護(hù)理服務(wù)；保健醫(yī)生上門為老年人檢查疾病、傳授養(yǎng)生之道和提供心理慰藉等服務(wù)。四是整體關(guān)懷。為了營造更加舒適的養(yǎng)老環(huán)境，提高老年人的生活質(zhì)量，政府還在社區(qū)興建娛樂場所（如老年活動(dòng)中心），籌辦聯(lián)歡晚會(huì)。還鼓勵(lì)老人積極參與志愿活動(dòng)，以使他們尋求社會(huì)存在感，實(shí)現(xiàn)最后階段的人生價(jià)值。

英國的居家養(yǎng)老服務(wù)主體呈現(xiàn)出多元化的特點(diǎn)，有經(jīng)過訓(xùn)練的專業(yè)人士、負(fù)責(zé)照顧老人的家庭成員和社會(huì)各界的志愿者等。資金來源廣泛，有來自政府的財(cái)政預(yù)算、熱心人士的捐款、慈善機(jī)構(gòu)和其他團(tuán)體的支持等。總體而言，英國建立了較為成熟的養(yǎng)老服務(wù)模式，在緩解社會(huì)矛盾的同時(shí)，也為老年人創(chuàng)造了穩(wěn)定舒適的生活。

（二）美國

同樣，美國在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)方面的法律體系也相當(dāng)完善。為了保護(hù)老人的權(quán)益并維護(hù)他們的尊嚴(yán)，《社會(huì)保障法》和《社會(huì)工作協(xié)會(huì)倫理綱要》在更多細(xì)節(jié)方面做出了明確而嚴(yán)格的規(guī)定。經(jīng)過多次修訂的《美國老人法》（The Older Americans Act，OAA）期待協(xié)助高齡者在收入、居住環(huán)境、服務(wù)、身心健康、自由與尊嚴(yán)等方面享有公平的機(jī)會(huì)，同時(shí)賦予各級(jí)政府辦理各項(xiàng)高齡服務(wù)的權(quán)利與職責(zé)，其中就包括社區(qū)規(guī)劃與社會(huì)服務(wù)，從而促進(jìn)高齡者獲得更好的生活品質(zhì)，達(dá)到維持獨(dú)立自主生活的目標(biāo)。而這些都體現(xiàn)了美國在供養(yǎng)老年群體上一貫堅(jiān)持的人性化與個(gè)人意愿原則。

面對(duì)數(shù)量龐大的高齡群體 ，不同的主體必然會(huì)產(chǎn)生不同的服務(wù)需求，對(duì)此美國社區(qū)建立了差異化的基礎(chǔ)設(shè)施，如托老所、養(yǎng)老院、公營住所等。美國社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)不是直接由政府直接提供，而是采取政府購買的手段通過社區(qū)委員會(huì)組織與民間合作，諸如NGO和私營機(jī)構(gòu)。養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員中除了專業(yè)的社會(huì)工作者，還包括眾多志愿者，在保證高質(zhì)量服務(wù)供給的同時(shí)，增強(qiáng)了老年人對(duì)社區(qū)的歸屬感，有利于形成體系化的管理模式。

（三）日本

作為一個(gè)典型的老齡化社會(huì)，日本政府在養(yǎng)老問題上更加強(qiáng)調(diào)家庭的功能而并非從中脫離，希望國民能夠自立，這樣的養(yǎng)老理念在主流的發(fā)達(dá)資本主義國家中顯得獨(dú)樹一幟。經(jīng)過幾十年的改革與發(fā)展，日本的居家養(yǎng)老模式已經(jīng)日臻完善，涵蓋了成熟完備的法律體系、多元的組織主體和豐富的服務(wù)內(nèi)容。

為了充分利用家庭的養(yǎng)老功能，日本政策在家庭贍養(yǎng)的基礎(chǔ)上出臺(tái)了一系列的法律。1963年推出的《老人福利法》提倡要保障老年人的生活權(quán)益，1982年出臺(tái)的《老人保障法》強(qiáng)調(diào)居家養(yǎng)老和居家護(hù)理，政府還出資培訓(xùn)了數(shù)萬名專門負(fù)責(zé)照顧居家老人的家庭護(hù)理人員，1989年和1994年的“黃金計(jì)劃”與“新黃金計(jì)劃”完善了以居家養(yǎng)老為中心的社區(qū)服務(wù)體系，1997年制定的“保險(xiǎn)護(hù)理制度” 覆蓋了所有的老年人。在居家養(yǎng)老組織主體中，日本政府始終起著基礎(chǔ)性的作用，民間組織、志愿者組織等在官方或慈善機(jī)構(gòu)的物質(zhì)支持下扮演著輔助性的角色，志愿者從事主要的服務(wù)工作。其服務(wù)內(nèi)容主要有四種形式，訪問護(hù)理服務(wù)、日間護(hù)理服務(wù)、短期托付服務(wù)和社區(qū)津貼服務(wù)。

三、對(duì)我國居家養(yǎng)老模式的啟示

（一）建立健全居家養(yǎng)老服務(wù)法律體系

法律就是一系列具有強(qiáng)有力的約束作用的行為規(guī)范，關(guān)于居家養(yǎng)老的法律制度能夠促進(jìn)該領(lǐng)域形成社會(huì)公認(rèn)的、健康有序的運(yùn)作機(jī)制，那么建立完善的相關(guān)法律體系就至關(guān)重要。英、美、日三國之所以能夠使居家養(yǎng)老事業(yè)成為解決社會(huì)保障問題的一大出路，很大程度上要?dú)w功于完備的法律體系的規(guī)范和指引。反觀我國，現(xiàn)有的官方權(quán)威發(fā)布的相關(guān)政策、法規(guī)寥寥無幾，《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》和《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)社區(qū)服務(wù)工作的意見》等屈指可數(shù)的文件中也有不少的問題飽受詬病，許多方面甚至仍然是空白。因此，我國在制定居家養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)法律時(shí)，首先，要了解國外社會(huì)保障領(lǐng)域的法制史，從他們建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)中取其精華，去其糟粕，以更低的時(shí)間和物質(zhì)成本獲得最大的收益。其次，要學(xué)習(xí)國外決策者的法律精神，秉持堅(jiān)定的立法原則，尤其是在中國特色的國情中要堅(jiān)定立場，明確規(guī)定居家養(yǎng)老的服務(wù)和管理主體的權(quán)力與責(zé)任，確保老年群體能夠享受到優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。最后，還要根據(jù)社會(huì)的發(fā)展變化及時(shí)調(diào)整相關(guān)的配套政策，保證最初規(guī)劃能夠在穩(wěn)定的制度體系下靈活變動(dòng)，實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老相關(guān)法律制度與經(jīng)濟(jì)社會(huì)的共贏發(fā)展。

（二）促進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)主體多元化

目前，我國居家養(yǎng)老服務(wù)基本依靠政府一方承擔(dān)，民間組織和企業(yè)團(tuán)體等發(fā)揮作用的時(shí)刻少之又少，進(jìn)而導(dǎo)致投資不足、供給形式單一的現(xiàn)象長期困擾居家養(yǎng)老的發(fā)展，低質(zhì)低效的服務(wù)水平難以實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)市場上的供需均衡。社區(qū)養(yǎng)老仍然面臨著各種非系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，以社區(qū)為依托的居家養(yǎng)老模式需要除了政府以外的社會(huì)力量注入，如民間組織和企業(yè)團(tuán)體等，從而有效地分散風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)居家養(yǎng)老服務(wù)朝著多元化的方向發(fā)展，最終高齡人口不同層次的養(yǎng)老需求都能得到不同程度的滿足。

（三）建立更為專業(yè)充實(shí)的志愿者隊(duì)伍

作為社會(huì)工作的另一支重要的有生力量，志愿者能在一定程度上化解社區(qū)養(yǎng)老工作者數(shù)量不足的問題，還有降低居家養(yǎng)老服務(wù)成本的附加效應(yīng)。目前我國的志愿者數(shù)量在國際上仍處于落后地位，志愿者參與服務(wù)的積極性有待提高。應(yīng)該從大學(xué)生、健康的低齡老人入手，吸納社區(qū)力量，創(chuàng)造良好的服務(wù)氛圍和更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，壯大志愿者隊(duì)伍。同時(shí)，注重對(duì)志愿者的培訓(xùn)教育，只有具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)，才能為高齡人士提供專業(yè)化、高質(zhì)量的服務(wù)。

（四）豐富和完善居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容

英美日三國的居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容都非常多樣化，且針對(duì)不同的服務(wù)對(duì)象有不同的項(xiàng)目。在我國，生活起居等方面的養(yǎng)老服務(wù)占據(jù)了較大比重，較高層次的服務(wù)如心理、情感和精神上的照顧略顯不足。而隨著人口老齡化的加劇，養(yǎng)老服務(wù)的需求不斷增加的同時(shí)供給嚴(yán)重不足。針對(duì)目前的困境，應(yīng)嘗試建立差異化的養(yǎng)老服務(wù)體系，物質(zhì)供給和精神照顧都應(yīng)該成為居家養(yǎng)老模式中的重要內(nèi)容。根據(jù)老年群體的個(gè)性化需求，整合社會(huì)資源，豐富和完善居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容體系，從傳統(tǒng)單一型服務(wù)向多元化的綜合養(yǎng)老服務(wù)轉(zhuǎn)變。

注釋：

OECD數(shù)據(jù)庫顯示，2014年美國65歲以上人口占總?cè)丝?4.5%。

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