谷紅霞，馬傳紅，高 燕，王其國(guó)

非計(jì)劃再次手術(shù)49例的原因分析及應(yīng)對(duì)

谷紅霞，馬傳紅，高 燕，王其國(guó)

非計(jì)劃再次手術(shù)；原因分析；醫(yī)療質(zhì)量；質(zhì)量管理

非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥，必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，而需要再次進(jìn)行手術(shù)的。非計(jì)劃再次手術(shù)是圍手術(shù)期重要的負(fù)性指標(biāo)，可直接影響患者的預(yù)后，使住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至可能導(dǎo)致死亡。也間接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院日、平均住院費(fèi)用、治愈好轉(zhuǎn)率等檢測(cè)指標(biāo)，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)［1］。筆者回顧性分析某三甲綜合醫(yī)院2013年1月—2016年6月發(fā)生的49例非計(jì)劃再次手術(shù)病例，分析其原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料分析某三甲綜合醫(yī)院2013年1月—2016年6月發(fā)生的49例非計(jì)劃再次手術(shù)病例。其中男35例，占71.4%；女14例，占28.6%。年齡3.5~83歲，平均（54.01±16.7）歲。

1.2 界定標(biāo)準(zhǔn)（1）因術(shù)后并發(fā)癥引起，如術(shù)后術(shù)區(qū)出血/血腫、術(shù)區(qū)感染、切口裂開(kāi)/愈合不良、管道/吻合口瘺、動(dòng)/靜脈血栓形成等。（2）因醫(yī)療差錯(cuò)失誤導(dǎo)致，如非手術(shù)目標(biāo)正常器官損傷或摘除、術(shù)后異物停留、術(shù)后導(dǎo)管斷裂等。（3）因檢驗(yàn)檢查誤差引起，如一次手術(shù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果為良性腫瘤，而術(shù)后組織病理結(jié)果為惡性腫瘤，導(dǎo)致再次手術(shù)。凡符合其中之一者便判定為非計(jì)劃再次手術(shù)［2］。

1.3 資料收集方法根據(jù)醫(yī)院《非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度》，要求麻醉科室對(duì)每一例非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行監(jiān)管，術(shù)后24 h內(nèi)填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表》報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理科，由醫(yī)療質(zhì)量管理科統(tǒng)一匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 非計(jì)劃再次手術(shù)科室分布情況49例非計(jì)劃再次手術(shù)涉及8個(gè)科室。按發(fā)生例數(shù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生例數(shù)比較多的科室為普通外科14例、心胸外科11例、神經(jīng)外科8例、骨外科8例。按本科室同期手術(shù)的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)，發(fā)生率比較高的是心胸外科9.5‰、神經(jīng)外科8.5‰。非計(jì)劃再次手術(shù)占同期全院總手術(shù)量（44333例）的1.34‰。見(jiàn)表1。

表1 非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生例數(shù)與發(fā)生率

2.2 非計(jì)劃再次手術(shù)等級(jí)分布49例非計(jì)劃再次手術(shù)的原始手術(shù)中有一級(jí)手術(shù)2例、二級(jí)手術(shù)9例、三級(jí)手術(shù)37例、四級(jí)手術(shù)1例。

2.3 非計(jì)劃再次手術(shù)原因非計(jì)劃再次手術(shù)原因?yàn)樾g(shù)后出血、術(shù)后切口裂開(kāi)、吻合口漏及術(shù)后感染等。見(jiàn)表2。

表2 非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生原因

2.4 非計(jì)劃再次手術(shù)科室類別原因普外科：皮膚切口裂開(kāi)6例、出血5例、吻合口漏2例、切口脂肪液化1例，心胸外科：出血4例、吻合口漏4例、乳糜胸2例、感染1例，神經(jīng)外科：出血6例、水腫2例，骨外科：關(guān)節(jié)脫位2例、出血2例、感染2例、切口脂肪液化1例、骨折1例。

2.5 非計(jì)劃再次手術(shù)患者轉(zhuǎn)歸情況治愈好轉(zhuǎn)45例（91.84%），死亡3例（6.12%），放棄治療自動(dòng)出院1例（2.04%）。

2.6 投訴、糾紛情況49例非計(jì)劃再次手術(shù)病例，共發(fā)生投訴糾紛2例，占4.1%。

3 討論

非計(jì)劃再次手術(shù)科室分布廣，涉及各級(jí)別手術(shù)，主要是三級(jí)以上手術(shù)。該院10個(gè)外科手術(shù)科室中除眼科、泌尿外科在相應(yīng)時(shí)間段未發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)外，其他8個(gè)科室均發(fā)生了非計(jì)劃再次手術(shù)。四級(jí)手術(shù)發(fā)生較少主要與其手術(shù)量較少有關(guān)，在49例非計(jì)劃再次手術(shù)中，也有2例一級(jí)手術(shù)。國(guó)家非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率基準(zhǔn)值為4.4‰，此醫(yī)院為1.34‰。其發(fā)生率各家報(bào)道不一致［3，4］，與科室手術(shù)量分布、手術(shù)難易程度、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后病情一致［5］。應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)管理，嚴(yán)格落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度，三級(jí)以上手術(shù)進(jìn)行術(shù)前討論，加強(qiáng)手術(shù)的責(zé)任心及精細(xì)化程度，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)管、護(hù)理及康復(fù)宣教，以降低非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。

發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)比較多的科室為普通外科、心胸外科、神經(jīng)外科、骨外科，發(fā)生率較高的科室為心胸外科、神經(jīng)外科，與國(guó)內(nèi)其他某些綜合醫(yī)院報(bào)道基本一致［4-6］。分布在心胸外科及普通外科的消化道手術(shù)所致非計(jì)劃再次手術(shù)16例，占非計(jì)劃再次手術(shù)的32.65%，腫瘤患者占81.25%（13/ 16），吻合口漏、切口裂開(kāi)占75%（12/16）。消化道手術(shù)所致吻合口漏、切口裂開(kāi)考慮主要與消化道疾病，特別是消化道腫瘤患者由于術(shù)前術(shù)后長(zhǎng)期進(jìn)食不良、吸收欠佳導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，影響切口愈合，對(duì)住院患者應(yīng)在入院后24 h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的患者需制訂營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，并選擇合適的時(shí)機(jī)和途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持［7］；另外，由于消化道手術(shù)屬Ⅱ、Ⅲ類切口，吻合口漏的發(fā)生考慮還與吻合口周圍的感染有關(guān)，應(yīng)根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則選擇抗菌藥物的品種、給藥途徑及用藥時(shí)間，醫(yī)療質(zhì)量管理科也應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物使用的檢查、監(jiān)督。

非計(jì)劃再次手術(shù)主要原因?yàn)樾g(shù)后出血、術(shù)后切口裂開(kāi)、吻合口漏，分別占42.86%、12.24%、10.20%。術(shù)后出血主要分布在神經(jīng)外科、普外科、心胸外科。神經(jīng)外科非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生8例，其中6例為出血，術(shù)后出血是神經(jīng)外科非計(jì)劃再次手術(shù)的主要原因［4］。顱腦手術(shù)術(shù)后出血的主要原因?yàn)椋菏中g(shù)暴露不充分，止血不徹底；術(shù)中麻醉狀態(tài)時(shí)血壓偏低，蘇醒后血壓升高導(dǎo)致出血；多數(shù)患者發(fā)病前長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物，停藥時(shí)間過(guò)短。醫(yī)療質(zhì)量管理科將2015年以前神經(jīng)外科發(fā)生的非計(jì)劃再次手術(shù)情況反饋到神經(jīng)外科，科室經(jīng)討論、整改，2016年該科未再發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)。

加強(qiáng)知情告知制度的落實(shí)，積極的善后處理，可有效避免投訴糾紛的發(fā)生。國(guó)內(nèi)有報(bào)道非計(jì)劃再次手術(shù)所導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛占所有醫(yī)療糾紛的25%［8］，本院非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生投訴者2例，占4.1%，這與充分的術(shù)前告知及后續(xù)服務(wù)及溝通有很大關(guān)系。

規(guī)范非計(jì)劃再次手術(shù)的上報(bào)流程，加強(qiáng)非計(jì)劃再次手術(shù)管理。除要求科室首次手術(shù)醫(yī)師做好不良事件報(bào)告外，麻醉科設(shè)專人負(fù)責(zé)將當(dāng)日發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理科，雙渠道上報(bào)，避免漏報(bào)。醫(yī)療質(zhì)量管理科督導(dǎo)檢查再次手術(shù)前及術(shù)后討論，通過(guò)討論達(dá)到剖析原因、查找問(wèn)題、分析整改的目的。

［1］Miko A，Delannoy S，F(xiàn)ach P，et al.Genotypes and virulence characteristics of Shiga toxin-producing Escherichia coli O104 strains from different origins and sources［J］.Int J Med Microbiol，2013，303（8）：410-421.

［2］WANG LL，Wakushima M，Aota T，et al.Specific properties of enteropathogenic Escherichia coli isolates from diarrheal patients and comparison to strains from foods and fecal specimens from cattle，swine，and healthy carriers in Osaka City，Japan［J］.Appl Environ Microbiol，2013，79（4）：1232-1240.

［3］孫錦榮，謝麗娜·伊力，潘文娟，等.烏魯木齊市某三甲醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2016，29（8）：88-91.

［4］李 亮，孫維佳，錢招昕，等.435例非計(jì)劃再次手術(shù)的科室分布及原因分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2015，35（11）：38-40.

［5］韓曉梅，張雪娟，張曉潔.133例非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，42（4）：657-677.

［6］胡春蘭，毛莉穎.擇期手術(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)重返因素相關(guān)性分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（2）：100-103.

［7］王力利，李 勇，萬(wàn) 頃.141例胃癌患者術(shù)后非計(jì)劃內(nèi)再次手術(shù)的臨床分析［J］.腫瘤學(xué)雜志，2015，21（5）：365-368.

［8］李文婧.腹部手術(shù)后早期再手術(shù)48例分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2005，27（12）：2035-2036.

［2016－09－12收稿，2016－10－10修回］

［本文編輯：劉立平］

R197.323.4

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.028

271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理科（谷紅霞，馬傳紅，高燕，王其國(guó)）