劉惠新　王勇

【摘 要】 ] 目的：探討在治療NIP 中應用MMC的臨床效果。 方法：對28例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：本組28例 NIP 患者，手術方法均為在鼻內(nèi)窺鏡切除新生物，術后給予MMC局部換藥治療。未見并發(fā)癥，術后癥狀均基本消失。隨訪期為3-8年，平均5年，術腔上皮化，無復發(fā)和惡變；1 例Ⅲ級患者術后1個月發(fā)現(xiàn)鼻腔新生肉芽組織，行病理檢查，證實為NIP，部位為篩竇外側壁頂部，于鼻內(nèi)鏡下局麻完整切除腫瘤，并用低溫等離子局部電凝。術后隨訪 5 年，未復發(fā)。 結論：MMC聯(lián)合鼻內(nèi)窺鏡手術治療NIP，采取術中術后局部創(chuàng)面濕敷用藥治療病例，可抑制其生長與發(fā)育，能有效抑制NIP復發(fā)與癌變，提高治愈率。未見MMC藥物不良反應，安全有效。

【關鍵詞】 絲裂霉素C 內(nèi)翻性乳頭狀瘤

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nosal inverted papilloma，NIP）是一種在鼻腔鼻竇新生物中較為常見的真性上皮良性腫瘤。其臨床發(fā)病率約占鼻部新生物的0.5%～0.7%[1]。NIP發(fā)病原因目前還未明確，其病理病生，手術方式，預后等一直是臨床醫(yī)師研究的焦點。 NIP 易與鼻腔鼻竇的惡性腫瘤和出血性息肉相混淆。其腫瘤生長特點呈彌散性、侵蝕性，上皮向基質(zhì)內(nèi)突入，局部腫瘤呈乳頭樣增生，多發(fā)性比較多見，常常突于鼻腔鼻道，部分侵入鼻竇，侵入的鼻竇，以上頜竇為常見，其次為篩竇。有一定的局部破壞性，易破壞周圍組織和鼻腔外側壁骨質(zhì)。如手術切除不徹底，術后換藥不到位，常易復發(fā)，多次復發(fā)則惡變幾率增加，惡變率近6%～13%[2]。為探討在治療NIP 中應用絲裂霉素C（MitomycinC，MMC）的臨床效果， 現(xiàn)將我院2008 年10月～2015 年10月收治的28例 NIP 患者的臨床資料總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

一般資料本組 NIP 患者共28例，均為單側，病程1-4年。其中男 16例，女 12例；年齡26-75歲，平均 58歲。本文中參與研究的所有患者均已簽訂知情同意書。 主要癥狀：單側鼻塞 28例，單側嗅覺減退21例，單側膿涕25例，涕中帶血5例，頭部不適11例。按Kroues 方法分級[3]：Ⅰ級5例（限于鼻腔鼻甲黏膜，不波及鼻竇），Ⅱ級20例（限于篩竇、上頜竇內(nèi)側壁下鼻甲附著處上緣水平以上），Ⅲ級3例（侵及上頜竇其他竇壁，下鼻甲附著處上緣水平以下骨質(zhì)破壞、額竇、蝶竇），28例患者均作CT 或MRI掃描，住院先行經(jīng)鼻腔活檢。病理結果為NIP并排除其他病變，均行鼻內(nèi)窺鏡手術治療。

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉，結合術前 CT或MRI掃描及鼻內(nèi)窺鏡檢查等檢查，確定病變位置、范圍及骨質(zhì)破壞程度，均行鼻內(nèi)窺鏡手術，根據(jù) NIP 臨床分級選擇恰當?shù)氖中g方式及手術切除范圍，術中先使用動力系統(tǒng)切切除新生物，盡可能完整的切除腫物及可疑病變組織，盡量保留健康黏膜， 鼻內(nèi)鏡下應用低溫等離子沿基底周緣電凝，低溫等離子電凝范圍應距腫瘤基底部邊緣不少于5mm。根據(jù)病變累及的組織范圍及骨折破壞的情況，術中是否去除鉤突和篩泡、切除部分鼻甲、行鼻竇開放等。行腫瘤切除等離子電凝完成后，經(jīng)充分止血，后用濃度為0.4～0.6mg/ml（0.04%～0.06%）MMC浸濕可吸收海綿行手術創(chuàng)面濕敷，留置手術創(chuàng)面。再根據(jù)情況行明膠海綿，膨脹海綿紗條等材料加壓住MMC棉片填塞鼻腔。拔除鼻腔填塞物后可在醫(yī)師的指導下行濃度為0.04%～0.06%的MMC溶液鼻腔沖洗。所有病例手術后均采用MMC濃度為0.4～0.6mg/ml（0.04%～0.06%）浸濕棉片進行換藥，方法是：鼻內(nèi)鏡下操作，術后每次換藥都予MMC浸濕棉片行手術創(chuàng)面濕敷，至少10分鐘。換藥時間的長短視具體每個患者鼻腔及手術的情況酌情而定。連續(xù)使用MMC棉片換藥6 個月。以后每 3～6 個月隨訪。隨訪至鼻腔術區(qū)完全上皮化。隨訪期為3-7年，平均5年。

2 結果

本組28例 NIP 患者均未見手術并發(fā)癥，術后患者主訴癥狀消失。術后隨訪鼻腔黏膜上皮化，恢復良好，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)和癌變。其中1 例Ⅲ級患者術后3個月發(fā)現(xiàn)鼻腔可疑新生復發(fā)性新生物，取材行病理檢查后報告為NIP，位于鼻腔頂部篩竇外側壁，于鼻內(nèi)鏡下局麻下切除并低溫等離子電凝，同法使用MMC。該患者術后隨訪 5 年，未復發(fā)。

3 討論

本文就MMC在NIP術后的應用問題與大家進行探討。MMC最早于1956年從頭狀鏈霉菌培養(yǎng)液中分離提取物，在腫瘤科作為系統(tǒng)化療藥，在腸道惡性腫瘤，肺小細胞癌等的治療中有廣泛的應用。其作用原理是在細胞（包括腫瘤細胞、成纖維細胞等）的有絲分裂過程中通過解聚細胞的DNA，與DNA鏈上鳥嘌呤形成共價鍵，干擾細胞分裂過程中的細胞的DNA復制，從而起到抑制細胞的增殖的作用。MMC是作為一種抗代謝藥物，抑制細胞的增殖在90年代后被眼科醫(yī)師應用于抑制翼狀胬肉的復發(fā)率，抗青光眼濾過性手術后抑制引流通道的纖維細胞增生和瘢痕化堵塞上，已得到臨床驗證。研究發(fā)現(xiàn)，通過術中應用濃度為0.1～0.4mg/ml時間1～5min濕敷，在此過程中未發(fā)現(xiàn)應用MMC引起的并發(fā)癥的報道。有關MMC在耳鼻喉科的應用。國外2000年前，IngramsDR，EstremSA等[4]就報道維持竇道通暢方面是有效的。國內(nèi)相關的研究機構也有關于MMC能減少和預防NIP術后復發(fā)率的報道，本文回顧性分析我院近年來收治28例NIP病例本組28例 NIP 患者均未見手術并發(fā)癥，術后患者主訴癥狀消失。術后隨訪鼻腔黏膜上皮化，恢復良好，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)和癌變。所有患者均住院前作 CT或MRI掃描，先行經(jīng)鼻腔活檢。病理結果為NIP并排除其他病變后。所有患者均采用全身麻醉，在內(nèi)鏡下徹底切除腫瘤，并要求保留安全邊界，必要時可擴大切除。保留安全邊界尤其重要，一般認為NIP的復發(fā)原因主要是因為手術切除不徹底，但隨著鼻內(nèi)鏡技術的發(fā)展，動力系統(tǒng)，低溫等離子技術的應用復發(fā)率明顯下降。有國內(nèi)學者統(tǒng)計報道為1%-8%，平均5%左右，仍然較高。對于局部MMC的應用濃度及給藥途徑與其毒性反應密切相關。腫瘤治療過程中，常規(guī)用藥途徑為靜脈輸液，靜脈給藥則可能有骨髓抑制，胃腸道反應，靜脈炎等，少數(shù)可有神經(jīng)系統(tǒng)反應，鼻腔局部需用藥部位如果為靜脈輸液難以達到較高血藥濃度，且患者不能接受。鑒于鼻腔NIP較其他臟器腫瘤具有位置表淺，可內(nèi)窺鏡下直視的特點。加上內(nèi)窺鏡技術的發(fā)展，有條件行定期濕敷給藥治療，通過黏膜吸收這樣既提高了治療部位的血藥濃度，又降低了外周血藥濃度，減少不良反應的發(fā)生，方便易行。大大減少了患者痛苦，患者易于接受，提高了患者的生活質(zhì)量。我們采取術中術后局部創(chuàng)面濕敷用藥治療病例，未見MMC藥物不良反應。

綜上，對于鼻腔新生物者，明確為NIP者，應手術徹底切除，術中術后給予MMC局部治療，可有效抑制NIP復發(fā)與癌變，提高治愈率，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] SAUTERA，MATHARUR，HRMANNK， etal Currenta dvancesin the basicresearchand clinical management ofsinonsalinvertedp apilloma [J]，OncoRep，2007，17：495-504

[2] LESPERAMCEMM ESCAL MADORM. Squamouscell carinom aarisinginin vented papilloma [J]，laryngoscope，1995，105：178-183

[3] 王德輝.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的鼻內(nèi)鏡手術[J].中國醫(yī)學文摘學·耳鼻咽喉科學，2006，21（3）：148-150

[4]IngramsDR，VolkMS，BiesmanBS，etal.Sinussurgery：doesmitomycinCreducestenosis？Laryngoscope，1998，108：883-886.