陸秉吉

【摘 要】 急性中毒具有起病急驟、發(fā)展迅速、病情危重等特點(diǎn)，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展至多器官衰竭，在臨床上發(fā)病率不低。由于多數(shù)毒物無特異性解毒物質(zhì)，而且肝腎功能受到損害對(duì)清除毒物過程形成一定的障礙，因此急性重癥中毒治療以綜合性治療措施為主。血液凈化技術(shù)目前已經(jīng)成為急性重癥中毒搶救治療中不可或缺的重要手段之一，不僅能夠迅速清除體內(nèi)毒物，緩解毒物以及相關(guān)炎性因子對(duì)機(jī)體臟器功能的損害程度。隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用范圍越來越廣泛，急性重癥中毒患者搶救治療也將迎來新的治療契機(jī)。

【關(guān)鍵詞】 血液凈化 急性 重癥 中毒

人們?cè)诮佑|毒性較強(qiáng)的毒物之后，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)，或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)肝腎、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害，如中毒性肝炎、彌漫性血管內(nèi)凝血、急性腎功能衰竭、中毒性腦病等，病情特別危急者可發(fā)生多器官衰竭，甚至引起患者死亡，嚴(yán)重威脅國(guó)民生命健康[1-2]。毒物包含的毒素種類多樣，毒性強(qiáng)弱不等，而且具有一定的潛伏期及假愈期，起病多隱匿，無典型癥狀，或無任何癥狀，因此就診時(shí)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)錯(cuò)過最佳治療時(shí)期。毒素毒理學(xué)研究目前仍然是相關(guān)研究領(lǐng)域的重點(diǎn)課題。若毒素毒性過強(qiáng)，體內(nèi)肝腎功能受到損傷，單純依靠自身排除毒素難度較大，這就造成毒素在體內(nèi)淤積，更加難以排出體外，引發(fā)惡性循環(huán)。故需尋求能夠快速排除體內(nèi)毒素、減緩肝腎損害程度的治療手段，尤其是對(duì)于急性重癥患者而言更重要。血液凈化作為臨床常用的清除體內(nèi)毒素手段，廣泛應(yīng)用于中毒搶救、尿毒癥等疾病治療中，可替代患者體內(nèi)重要臟器功能，維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1 毒素的毒代動(dòng)力學(xué)影響

急性中毒重癥患者血液凈化治療選擇合適凈化方式主要根據(jù)是毒素分子大小、毒素蛋白結(jié)合力以及相應(yīng)的分布容積等，分布容積與血漿毒物數(shù)量呈一定的負(fù)相關(guān)，但與脂肪組織內(nèi)、細(xì)胞外液內(nèi)以及其他組織內(nèi)數(shù)量呈現(xiàn)正相關(guān)。毒代動(dòng)力學(xué)理論研究表明，毒物分布容積數(shù)值不應(yīng)超過患者體內(nèi)液體總量（0.6L/kg），當(dāng)分布容積在1L/kg以上時(shí)，則不應(yīng)選擇血液凈化措施作為治療手段。若毒物具備兩室或者三室的毒代動(dòng)力學(xué)，即使容積發(fā)展至最終時(shí)較大，但初始階段較小。如果毒物的組織分布具有較長(zhǎng)半衰期，則可選擇在組織分布平衡前施行血液凈化治療，可在短時(shí)間內(nèi)排除體內(nèi)毒物。

血液中毒物主要分成兩類，一類以與血漿蛋白結(jié)合為特點(diǎn)的結(jié)合型，一類是不與血漿蛋白結(jié)合為特點(diǎn)的游離型。其中結(jié)合型無法進(jìn)入細(xì)胞膜，不具有毒性，而游離型毒物則可通過細(xì)胞膜進(jìn)入靶器官細(xì)胞內(nèi)，從而產(chǎn)生毒性作用。因此，若毒物蛋白結(jié)合率較高，則無法經(jīng)由血液凈化手段排出體外，但若此類毒物蛋白結(jié)合達(dá)到飽和，血漿內(nèi)游離毒物數(shù)量增多，此時(shí)可選擇血液凈化手段排出毒素。此外，若毒素的蛋白結(jié)合常識(shí)較低，則及時(shí)未達(dá)到飽和，也能經(jīng)由血液凈化治療將其排出體外。毒代動(dòng)力學(xué)參數(shù)中內(nèi)源清除率及體內(nèi)在分配均能對(duì)血液凈化治療實(shí)施時(shí)機(jī)產(chǎn)生一定的影響。若毒物的內(nèi)源性毒素清除率較高，則一般不將血液凈化作為首選治療手段。當(dāng)毒素經(jīng)由外源性凈化超過毒素清除總量的30%，血液凈化治療才具有臨床意義[3]。

2 選擇合適的治療模式

2.1 血液透析及血液灌流

血液透析是指將血液及透析液經(jīng)由透析膜分開，從而在透析膜兩側(cè)形成濃度差，利用分子擴(kuò)散原理及對(duì)策流動(dòng)原理達(dá)到凈化血液的治療目的。500D以下的小分子經(jīng)血液透析模式凈化血液能夠獲得良好的效果，具有容易獲得、技術(shù)簡(jiǎn)易，但低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，需引起足夠的重視。血液灌流則是血液進(jìn)入體外循環(huán)灌流器中經(jīng)由活性炭、多糖類及樹脂為主要成分的吸附劑的吸附作用將毒素排出體外，對(duì)毒素?fù)p害肝腎過程功能具有阻斷作用，但灌流器存在飽和情況。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，將血液透析與血液灌流聯(lián)合使用效果比單純應(yīng)用血液透析更具優(yōu)勢(shì)。

2.2 血液濾過及血液置換

血液濾過主要是模仿腎臟的濾過重吸收功能，對(duì)中分子（600-1500D）清除效果較好，低血壓患者能夠安全使用。血液置換指的是將血液泵出體外，將血漿與細(xì)胞成分分離后選擇性去除毒物及炎癥因子，將血漿及剩余細(xì)胞成分重新輸回體內(nèi)，適用于大分子毒物、炎癥因子以及分布容積較小的毒物清除治療，但存在需要大量血漿、容易發(fā)生感染、醫(yī)療成本較高、容易濾過機(jī)體大分子重要物質(zhì)等缺陷。

2.3 其他血液凈化手段

隨著血液凈化技術(shù)的不斷向前發(fā)展，血液凈化模式也在不斷擴(kuò)展，如腹膜透析、連續(xù)性血液凈化治療、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)、重復(fù)通過白蛋白透析、持續(xù)低效血液透析等。因此急性中毒重癥患者搶救過程中應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，結(jié)合毒素特性、選擇合適的血液凈化模式，從而使血液凈化治療效果最大化。

3 小結(jié)

血液凈化能夠有效清除體內(nèi)毒性物質(zhì)，排除炎癥相關(guān)介質(zhì)因子，維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，已經(jīng)成為毒物、藥物中毒后首選治療手段。據(jù)醫(yī)學(xué)調(diào)查顯示，急性中毒患者數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)，多數(shù)患者在就診時(shí)根本不清楚引發(fā)其中毒的物質(zhì)名稱及種類，或毒物已經(jīng)被完全吸收，難以掌握毒物的蛋白結(jié)合率及Vd，即使患者接受血藥濃度檢測(cè)，也僅能體現(xiàn)血漿中總濃度，不利于判斷血液凈化實(shí)施時(shí)機(jī)?？梢?，準(zhǔn)確判斷毒物在患者體內(nèi)累積量，以及是否能夠施行血液凈化治療難度非常大。但需要注意的是，盡早施行血液凈化治療，選擇合適的治療模式，對(duì)于清除體內(nèi)毒物、緩解肝腎受到炎癥損害程度、替代維持體內(nèi)重要臟器功能、提高搶救成功率、縮短住院時(shí)間而言具有非常重要的臨床意義。血液凈化技術(shù)種類多樣，各具優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)癥?？傊S著血液凈化技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用范圍越來越廣泛，急性重癥中毒患者搶救治療也將迎來新的治療契機(jī)，而臨床上應(yīng)用血液治療時(shí)需在強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療的同時(shí)，選擇合適的凈化手段，爭(zhēng)取治療效果最大化，副反應(yīng)最小化，提高搶救成功率，促使患者盡快恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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