謝發(fā)仁

【摘 要】 目的 了解粘質(zhì)沙雷菌在不同標(biāo)本中的檢出率及對(duì)抗菌藥物的耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析我院2013年1月-2015年12月進(jìn)行的各種標(biāo)本27813份，分析粘質(zhì)沙雷菌的檢出率和耐藥率，數(shù)據(jù)采用whonet5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 分離培養(yǎng)出粘質(zhì)沙雷菌584株，檢出率為4.3%；粘質(zhì)沙雷菌檢出率最高的科室為ICU，檢出率為33.7%；檢出率最高的標(biāo)本為痰液，檢出率為79.6%；粘質(zhì)沙雷菌對(duì)比阿培南、阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢西丁等耐藥率較高，均>90%。 結(jié)論 近年來(lái)粘質(zhì)沙雷菌檢出率呈上升趨勢(shì)，免疫力差的老年患者和呼吸道感染患者是易感人群，粘質(zhì)沙雷菌具有高度耐藥或多藥耐藥性，是醫(yī)院感染的主要病原菌之一，必須引起重視。

【關(guān)鍵詞】 粘質(zhì)沙雷菌 檢出率 耐藥性

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 選取2013年1月-2015年12月醫(yī)院微生物室接收的合格標(biāo)本27813份，其中痰液12931份、尿液7959份、血液3257份、膿液1131份、白帶728份、糞便480份、導(dǎo)管頭402份、咽拭子299份、分泌物263份、導(dǎo)管血109份、胸水106份、體液70份、腹水28份、腦脊液25份、引流液11份、關(guān)節(jié)液6份、膽汁4份、靜脈置管3份、前列腺液1份。

1.2 細(xì)菌分離培養(yǎng) 血培養(yǎng)使用專用培養(yǎng)瓶，分需氧和厭氧兩套，成人5-10ml，用藥前發(fā)熱時(shí)采集，采血完畢后應(yīng)立即送往微生物室，由專業(yè)人員把血培養(yǎng)瓶放入BACTECTM FX微生物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；痰液、糞便、陰道拭子、膿液及分泌物采取三區(qū)劃線接種法，尿液采取定量連續(xù)劃線接種法，每份標(biāo)本使用血瓊脂和巧克力瓊脂兩塊平皿，嚴(yán)格無(wú)菌操作。接種過(guò)標(biāo)本的平皿放入35℃恒溫培養(yǎng)箱中孵育18-48h。血培養(yǎng)瓶有細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)轉(zhuǎn)種在血平皿和巧克力平皿上，放入恒溫培養(yǎng)箱中孵育。

1.3 鑒定和藥敏試驗(yàn) 分離所得純菌用DL-96Ⅱ鑒定到種，個(gè)別細(xì)菌輔以手工鑒定方法。全部分離菌株和質(zhì)控菌株的藥敏試驗(yàn)應(yīng)用Oxoid藥敏實(shí)驗(yàn)紙片進(jìn)行。 質(zhì)控菌株同時(shí)進(jìn)行K-B法藥敏試驗(yàn)，結(jié)果符合 NCCSL質(zhì)控要求。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的WHONET5.6

軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 粘質(zhì)沙雷菌分離率 3年醫(yī)院微生物室共接收標(biāo)本27813份，分離培養(yǎng)出584株粘質(zhì)沙雷菌，總檢出率4.3%，年度檢出率及變化趨勢(shì)見(jiàn)表1及圖1。

2.2 粘質(zhì)沙雷菌的臨床分布 分離出的584株粘質(zhì)沙雷菌標(biāo)本分布和科室分布也存在較大差異，見(jiàn)表2。

2.3 粘質(zhì)沙雷菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 粘質(zhì)沙雷菌對(duì)比阿培南、阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢曲松、哌拉西林、呋喃妥因等耐藥率較高，均>90%，見(jiàn)表3。

2.4 部分抗生素的耐藥率變化 此外，跟蹤近三年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，氨曲南、美羅培南、亞胺培南、頭孢西丁等的耐藥率都有明顯的上升趨勢(shì)，具體見(jiàn)表4

3 討論

粘質(zhì)沙雷菌俗稱靈桿菌，屬腸桿菌科克雷伯菌屬，G-需氧或兼性厭氧桿菌，用物理或化學(xué)消毒方法不易完全清除。在自然界廣泛分布，可自人和動(dòng)物的糞便中分離到，該菌曾一度被認(rèn)為是無(wú)害的環(huán)境污染菌，但由于其具有侵襲力并對(duì)許多常用抗菌藥物有耐藥性.現(xiàn)已成為最嚴(yán)重的醫(yī)院感染病原體之一，易在患者之間傳播，它已成為醫(yī)院人群中的條件致病菌，近年引起的醫(yī)院感染流行屢見(jiàn)不鮮[1]。多引起下呼吸道，泌尿系統(tǒng)及菌血癥[2-4]。有報(bào)道多發(fā)生于監(jiān)護(hù)室流行， 且發(fā)生于機(jī)體抵抗力低下，免疫功能不全，慢性虛弱患者[5]。

我院送檢的27813份標(biāo)本中，陽(yáng)性標(biāo)本13560份，檢出其中粘質(zhì)沙雷菌584株，占4.35%，而且主要來(lái)自呼吸道標(biāo)本，其次為尿液、再次為血液，并且主要分離自重癥監(jiān)護(hù)病房，與吳建榮等報(bào)道[3]基本一致。ICU病房的患者免疫力差，特別是手術(shù)后重癥病人易造成院內(nèi)感染。另外在導(dǎo)管頭和導(dǎo)管血中檢出率也較高，說(shuō)明粘質(zhì)沙雷菌也是醫(yī)院感染的重要病原菌。其感染的主要部位為下呼吸道，究其原因與臨床痰標(biāo)本送檢率高以及重癥監(jiān)護(hù)病房的患者接受機(jī)械通氣所致的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎有關(guān)。

據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心的報(bào)告，碳青霉烯酶類抗生素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌的發(fā)生率已經(jīng)由2001年的1.2%上升至2011年的4.2%[6]我院2013-2015年耐藥的粘質(zhì)沙雷菌檢出率也呈上升趨勢(shì)，說(shuō)明隨著醫(yī)療的發(fā)展，現(xiàn)在耐藥的腸桿菌感染占的比重越來(lái)越高，要引起重視。

此外，粘質(zhì)沙雷菌的耐藥率越來(lái)越高，耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要包括[7-8]：（1）粘質(zhì)沙雷菌本身具有對(duì)多種抗生素的耐藥性，如粘質(zhì)沙雷菌對(duì)頭孢噻吩的耐藥。（2）粘質(zhì)沙雷菌產(chǎn)生特異性的β-內(nèi)酰胺酶，大多數(shù)產(chǎn)此類酶的菌株對(duì)三代頭孢菌素、頭霉素類、單環(huán)類β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物都會(huì)產(chǎn)生不同程度的耐藥。（3）粘質(zhì)沙雷菌外膜通透性的改變，還與膜孔蛋白的減少或缺失有關(guān)。

我院的耐藥檢測(cè)顯示粘質(zhì)沙雷菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢呋辛、頭孢西丁高度耐藥，這可能與該菌對(duì)這些藥天然耐藥有關(guān)。而替卡西林/克拉維酸、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、呋喃妥因、比阿培南等耐藥率也較高，均>90%。而敏感率較高的是替加環(huán)素、阿米卡星、米諾環(huán)素、奈替米星等，敏感性>70%。對(duì)于產(chǎn)ESBLs的粘質(zhì)沙雷菌，臨床醫(yī)生應(yīng)慎用第三代頭孢菌素。而產(chǎn)AmpC酶粘質(zhì)沙雷菌，在臨床上用藥也有一些特殊的原則：頭霉素類（頭孢西丁等）、各羧氨基青霉素是AmpC酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，因此治療時(shí)慎用這些抗生素，我院檢測(cè)顯示高度耐藥也驗(yàn)證了這一點(diǎn)，尤其頭孢西丁耐藥率還呈逐年上升趨勢(shì)。碳青霉烯類抗生素（亞胺培南等）、四代頭孢菌素（頭孢吡肟）對(duì)AmpC酶穩(wěn)定，因此常用于治療產(chǎn)AmpC酶菌株引起的感染。但有部分粘質(zhì)沙雷菌可產(chǎn)生碳青霉烯酶.對(duì)碳青霉烯類有抗性，應(yīng)注意檢測(cè)，我院監(jiān)測(cè)提示亞胺培南、美羅培南耐藥率有上升趨勢(shì)也提示了這一點(diǎn)。