種博琴　李衛(wèi)中　張志剛　曹三寶

【摘 要】 咳嗽是臨床常見門診就診主訴癥狀之一，秋、冬、春季節(jié)更是十分常見，且多誤診誤治[1]。多達80%的亞急性、慢性咳嗽患者被當(dāng)作“慢支炎或慢性咽炎”診治，導(dǎo)致多種抗生素和鎮(zhèn)咳藥濫用，引起多種不良反應(yīng)，這一狀況在西北縣級基層醫(yī)院尤其突出。近年通過文獻[1-4]學(xué)習(xí)和臨床實踐，選擇我院內(nèi)科門診以咳嗽為主訴的亞急性、慢性咳嗽1286例進行臨床總結(jié)分析，以期提高咳嗽的臨床診治水平，現(xiàn)報告如下。

【關(guān)鍵詞】 縣級基層醫(yī)院 亞急性咳嗽 慢性咳嗽臨床分析 病因

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組資料來源于普通內(nèi)科門診2014年1—12月17863例在普通內(nèi)科就診病例中以各類咳嗽為主訴的患者1816例，其中符合亞急性、慢性咳嗽標(biāo)準(zhǔn)的患者有1286例，占咳嗽就診者70.8%。

1.2 方法

參照《咳嗽的診斷與治療指南（2009版）》診療標(biāo)準(zhǔn)和程序[2]，以重點突出病史，物理檢查鼻、鼻旁竇、咽喉和心肺，胸正、側(cè)位X線片，顱克瓦氏位DR片，血常規(guī)檢驗等進行病因診斷，采用咳嗽癥狀積分表評判病情。部分病例采用上頜竇、肺CT檢查，部分病例通過復(fù)診或隨訪確診或修正診斷，

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)及臨床診治記錄常規(guī)匯總，采用SPSS16.0軟件數(shù)據(jù)分析，P<0.05差異有顯著性，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比（%）表示，率的比較用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 年齡、性別等構(gòu)成比

1286例咳嗽患者中，男性783例，女性503例，性別比為3：2，年齡14～78歲，其中14～23歲346例，24～33歲318例，34～43歲256例，44～53歲168例，54～63歲102例，64～78歲96例，尤以14～43歲患者最多（902例），占本組病例70.1%。

2.2 亞急性、慢性咳嗽患者病程比較

亞急性咳嗽789例，病程：3～4周內(nèi)321例，4～5周以內(nèi)162例，5～6周以內(nèi)182例，6～8周以內(nèi)124例；慢性咳嗽497例，病程：8～10周以內(nèi)231例，10～12周以內(nèi)118例，12～24周以內(nèi)87例，24周以上61例。

2.3 家族史

亞急性咳嗽患者中，父母有類似病史者311例，親兄妹姐弟有類似病史者412例，直系親屬中有明確慢性鼻炎、鼻竇炎和慢性咽炎病者562例，慢性支氣管炎者102例，哮喘與喘息型慢性支氣管炎89例。慢性咳嗽者中，父母有類似病史者286例，親兄妹姐弟有類似病史者253例，直系親屬中有明確慢性鼻炎、鼻竇炎和慢性咽炎病者363例，慢性支氣管炎者134例，哮喘與喘息型慢性支氣管炎103例。

2.4 亞急性、慢性咳嗽患者臨床特點及咳嗽程度

2.4.1 咳嗽特征及伴咳痰情況：以半聲咳伴咽部粘痰或異物感者312例，干咳或僅少許白色粘痰者516例，咳嗽并痰多者86例，自感喉部溢痰者86例，咳嗽伴痰黃稠且較難咳出者56例，刺激性嗆咳并成串咳嗽61例，間斷咳血、痰中帶血56例，進食熱辛辣湯水食物如面條湯時咳嗽198例。

2.4.2 咳嗽伴發(fā)癥狀：咽喉癢、鼻塞、鼻涕多及流清或黃稠鼻涕者 431例，頭痛、頭昏者231例，咳嗽時張力性尿失禁者204例，胸背痛者126例，渾身痛者123例，咳嗽時明顯頭暈者112例，咳嗽暈厥者11例。

2.4.3 咳嗽程度：首診時記錄咳嗽癥狀積分評分，日間積分加夜間積分等于總積分，記錄總積分情況見表1。

2.5 臨床常規(guī)檢查結(jié)果

亞急性咳嗽798例患者中，物理檢查陽性453例，依次為鼻通氣不佳，咽喉紅赤，充血明顯，扁桃腺輕、中度增大，咽后壁鋪路石樣增生，雙顴弓面頰部壓痛，肺部望、觸、叩及聽診異常。X線胸部正、側(cè)位片提示患者雙肺紋理增粗798例，胸腔積液26例，雙肺下野炎性改變25例，肺間質(zhì)纖維化改變23例，浸潤性改變提示肺結(jié)核19例、肺占位性病變11例。顱克瓦氏位DR片提示雙上頜竇炎性改變、鼻甲增大和鼻中隔偏曲564例，并上頜竇囊腫25例。 CT平掃提示上頜竇炎15例，上頜竇囊腫23例；肺部CT平掃提示肺結(jié)核12例、肺占位性病變19例。血常規(guī)化驗：正常487例，白細胞計數(shù)增高128例，血小板計數(shù)低于正常105例，白細胞低于正常值78例。

慢性咳嗽患者497例中，物理檢查陽性353例，依次為鼻單側(cè)或雙側(cè)通氣不佳，鼻甲肥大，咽后壁鋪路石樣增生，咽喉紅充血，扁桃腺輕、中度增大，雙顴弓面頰部壓痛，肺部望、觸、叩及聽診異常，上腹部、劍突下壓痛。X線胸部正側(cè)位片提示雙肺紋理增粗465例，肺氣腫123例，雙肺下野炎性改變18例，肺間質(zhì)纖維化改變33例，浸潤性改變提示肺結(jié)核5例，肺占位性病變18例。顱克瓦氏位DR片提示雙上頜竇炎性改變、鼻甲增大及鼻中隔偏曲403例，上頜竇囊腫15例； CT平掃提示上頜竇炎35例，上頜竇囊腫3例；肺部CT平掃提示肺結(jié)核34例，肺占位性病變12例。血常規(guī)化驗：正常287例，白細胞計數(shù)低于正常值86例，白細胞高于正常值63例，血小板計數(shù)低于正常值61例。

2.6 病因診斷

2.6.1 亞急性咳嗽798例：上氣道咳嗽綜合征354例、感染后性咳嗽104例、心因性咳嗽83例、胃食道反流病76例、上呼吸道感染54例、慢性咽喉炎34例、咳嗽變異性哮喘30例、下呼吸道感染25例、肺結(jié)核、肺占位性疾病21、原因不明例17例。

2.6.2 慢性咳嗽497例：上氣道咳嗽綜合征231例、胃食道反流病75例、心因性咳嗽67例、咳嗽變異性哮喘53例、慢性支氣管炎41例、肺間質(zhì)纖維化16例、肺占位性疾病5例、原因不明9例。

3 討論

在西北鄉(xiāng)村，咳嗽被普遍認為“感冒”，部分患者自購抗生素及多種鎮(zhèn)咳化痰藥物治療，當(dāng)遷延不愈時才至縣級醫(yī)院尋求進一步診治，本組亞急性、慢性咳嗽占咳嗽就診者的多數(shù)表明了這一狀況。以咳嗽病程劃分界定的急、亞急性、慢性咳嗽在臨床實踐中易受醫(yī)患主觀因素與患者就診及時與否及病史采集的質(zhì)量等因素影響，如上氣道咳嗽綜合征多在亞急性期就診，部分在慢性期就診，故亞急性與慢性咳嗽適應(yīng)同一診療程序?？人苑瓷涓惺芷鞣植家陨蠚獾罏橹?，情緒與植物神經(jīng)功能是該反射的擴增因素，心因性疾病及胃食道反流病等心身疾病是是咳嗽診治不可忽視的部分，肺結(jié)核及肺良惡性腫瘤占本組中的少數(shù)，但危害較大，故在咳嗽的診斷中不可忽視常規(guī)檢查。通過提高病因的診斷水平，方可予以確切的治療，本組病例臨床分析報道僅為初步探索基層診療咳嗽的思路與經(jīng)驗，還需深入細致的臨床工作方可提高亞急性、慢性咳嗽的診治水平。

參考文獻

[1]鐘南山.努力提高中國慢性咳嗽診治水平[J].中國實用內(nèi)科雜志.2012.（32 ）4：291

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（2009）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志.2009（32）：738-744