楊肖 張茜 耿寧 劉君瑜 牛好曼 陳宇

1.口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床研究中心，

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院病理科，成都 610041；2.宜賓市第二人民醫(yī)院口腔頜面外科，宜賓 644000

右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)彌漫性腱鞘巨細(xì)胞瘤伴軟骨樣化生1例

楊肖1張茜2耿寧1劉君瑜1牛好曼1陳宇1

1.口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床研究中心，

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院病理科，成都 610041；2.宜賓市第二人民醫(yī)院口腔頜面外科，宜賓 644000

本文報道1例右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)彌漫性腱鞘巨細(xì)胞瘤伴軟骨化生，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對其臨床病理特征及診斷治療進(jìn)行討論。

顳下頜關(guān)節(jié)； 彌漫性腱鞘巨細(xì)胞瘤； 色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎； 軟骨化生

彌漫性腱鞘巨細(xì)胞瘤（diffuse giant cell tumor of tendon sheath，D-GCTS）/色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）是一種累及關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)囊和腱鞘的良性局部侵襲性病變，如其主要在關(guān)節(jié)囊內(nèi)生長則稱為PVNS，如主要在關(guān)節(jié)囊外生長則稱為D-GCTS。D-GCTS/PVNS常發(fā)生在四肢，以指（趾）關(guān)節(jié)附近多見，而發(fā)生在顳下頜關(guān)節(jié)者很少，迄今為止相關(guān)報道不足百例，同時伴發(fā)軟骨樣化生者更罕見。本文報道1例發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)并伴有軟骨樣化生的D-GCTS/PVNS。

1 病例報告

患者，女性，62歲。2012年3月因發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳前無痛性包塊20余天到宜賓市第二人民醫(yī)院入院，無其他自覺癥狀。?？茩z查：患者雙側(cè)面部不對稱，右側(cè)耳屏前約1.2 cm處觸及一大小約2.0 cm×1.5 cm腫物，質(zhì)硬，表面光滑，壓痛（-），開口度及開口型正常，口內(nèi)無異常?；颊呒韧w質(zhì)尚可，無其他部位的病變與系統(tǒng)性疾病。錐形束CT（cone beam computed tomograhy，CBCT）顯示腫物位于右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)髁突旁，體積較大，分葉狀，邊界不清，包繞關(guān)節(jié)生長，浸潤髁突，造成髁突局部骨質(zhì)破壞（圖1）。臨床診斷：右側(cè)髁突良性腫瘤。全身麻醉下行“右側(cè)髁突包塊探查切除術(shù)”，手術(shù)采用耳顳部入路，術(shù)中見包塊位于右側(cè)髁突區(qū)，約為2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm大小，暗紅色，橢球形，質(zhì)硬，與周圍關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊粘連明顯，包塊周圍血供不豐富，術(shù)中出血少，髁突區(qū)見一約為1.8 cm× 1.0 cm×0.5 cm邊緣蟲蝕狀骨性破壞。徹底切除右側(cè)髁突區(qū)包塊及右側(cè)髁突已破壞的骨組織。因術(shù)后病理診斷不明確，2012年4月到四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院病理科會診。

圖1 術(shù)前CBCTFig1 CBCT before operation

術(shù)后病理檢查，大體見：灰紅灰黃軟組織一個，大小約2.8 cm×2.2 cm×1.7 cm。腫物呈分葉狀，多結(jié)節(jié)性生長，邊界不清。顯微鏡檢查：病變由單核樣組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成，呈巢團(tuán)或者裂隙樣排列，裂隙內(nèi)滑膜呈乳頭狀、絨毛狀增生。大的單核樣組織細(xì)胞胞質(zhì)較為豐富，胞漿淡染，部分細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見邊界不清的嗜酸性包涵體，或在胞質(zhì)邊緣有含鐵血黃素沉積，核圓形或腎形，核膜厚，染色質(zhì)空泡狀，有核仁。小的單核樣組織細(xì)胞呈圓形、卵圓形或者短梭形，胞質(zhì)較少淡染，可見核溝。多核巨細(xì)胞在腫瘤中多少不等，分布不均勻。另外一些區(qū)域可見較多的軟骨樣結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見窗格樣鈣化。淡藍(lán)色軟骨區(qū)可見散在分布的軟骨細(xì)胞樣細(xì)胞，胞體較大，類圓形，胞漿淡染，核圓形，染色質(zhì)深染，核仁不明顯，個別細(xì)胞具有一定的異形性，但核分裂像基本不可見。腫物邊緣區(qū)域可見殘存的骨組織，未見明確的反應(yīng)性骨形成或者骨樣基質(zhì)。免疫組織化學(xué)表現(xiàn)：軟骨區(qū)域的部分軟骨細(xì)胞S-100陽性（圖2）。術(shù)后病理診斷為右顳下頜關(guān)節(jié)彌漫性腱鞘巨細(xì)胞瘤伴軟骨化生。術(shù)后隨訪4年無復(fù)發(fā)。

圖2 術(shù)后病理Fig2 Pathology after operation

2 討論

D-GCTS是由Chassaignac[1]于1852年在發(fā)生于中指屈肌腱的滑膜處的結(jié)節(jié)樣病變中首先描述。最初被認(rèn)為是惡性腫瘤，以后Heurteux[2]對D-GCTS進(jìn)行了詳細(xì)的描述，認(rèn)為是良性病變。Jaffe等[3]在1941年提出了PVNS的概念，認(rèn)為腱鞘滑膜、滑囊及關(guān)節(jié)作為一個解剖單位可以發(fā)生一類家族性病變，根據(jù)病變發(fā)生部位和生長方式進(jìn)一步分為若干種亞型，各亞型有不同的臨床特征和生物學(xué)行為。

截止目前已報道的發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)的D-GCTS/ PVNS共有89例，其中48例為女性，40例為男性，1例未記錄性別。發(fā)病年齡為10～85歲，大部分發(fā)生在40歲左右。臨床主要表現(xiàn)為緩慢生長的耳前區(qū)腫脹，局部不適，腫塊大小多為0.5～4 cm，呈漸進(jìn)性疼痛、開口受限以及咀嚼不適。有的病灶較硬，皮溫略高，可以形成單個或多個彌漫性或浸潤性關(guān)節(jié)區(qū)腫塊，伴發(fā)或不伴發(fā)毗鄰關(guān)節(jié)的病變[4]。也有少部分患者會出現(xiàn)耳鳴、聽力受損甚至聽力喪失。DGCTS/PVNS的臨床診斷非常困難，CT和MRI對于診斷、顯示病變及骨破壞的范圍、治療方法的確定是非常有幫助的。CT可顯示病變侵襲范圍，尤其是可以確定骨質(zhì)受累范圍[5]，關(guān)節(jié)周圍彌漫性軟組織增厚，累及骨時受累骨壓迫性骨質(zhì)吸收，邊界清楚，缺乏骨膜反應(yīng)，軟組織腫塊內(nèi)也無鈣化或骨化征象，以此與骨肉瘤和軟骨肉瘤鑒別。在MRI圖像中根據(jù)炎癥程度和血管的多少可以顯示出明顯的信號增強(qiáng)，這部分信號增強(qiáng)對于區(qū)分滑膜組織與其他非增強(qiáng)的液體成分是非常有用的，并且能夠幫助確定病變范圍。89例D-GCTS/PVNS中，有82例發(fā)生了骨破壞，其中42例出現(xiàn)了彌漫性的溶骨性病變，且有一半在影像學(xué)上顯示出顱內(nèi)的異常影像。腫物可侵犯硬腦膜或者擴(kuò)散至顱內(nèi)。本病例腫物造成了髁突局部骨質(zhì)破壞，但并未侵犯顱底和硬腦膜。臨床上顳下頜關(guān)節(jié)D-GCTS/PVNS主要的鑒別診斷有良惡性的腮腺腫瘤以及發(fā)生在滑膜或毗鄰組織的其他病變，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、滑膜血管瘤、骨軟骨瘤病、淀粉樣關(guān)節(jié)病、軟骨瘤、痛風(fēng)、慢行骨髓炎、中耳炎、中央性巨細(xì)胞病變、肉瘤、轉(zhuǎn)移性的腫瘤等[6-10]。在89例D-GCTS/PVNS中，18例診斷為D-GCTS/PVNS，6例懷疑為惡性腫瘤或其他轉(zhuǎn)移性疾病。在本病例中，臨床及影像學(xué)特點均提示為良性腫瘤的可能。

89例D-GCTS/PVNS中，15例用到了細(xì)針穿刺活檢，細(xì)胞病理學(xué)檢查結(jié)果顯示腫瘤內(nèi)含有單核細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，而且這些細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素的沉積，以上這些特點與中央型巨細(xì)胞病變和成軟骨細(xì)胞瘤非常相似。說明穿刺活檢對D-GCTS/PVNS的診斷有一定的局限性。本病例未行細(xì)針穿刺活檢。

D-GCTS/PVNS大部分為良性病變，其中核分裂和細(xì)胞異形性非常少見，但是當(dāng)腫瘤以單核樣細(xì)胞為主，尤其是多核巨細(xì)胞非常少的病例時仍然要警惕肉瘤的可能[11]。Imakiire[12]報道了1例發(fā)生于膝關(guān)節(jié)的惡性PVNS，該病例在短時間內(nèi)出現(xiàn)了快速的進(jìn)展及惡化，提示D-GCTS/PVNS存在惡變的可能。事實上，本病例個別細(xì)胞也有一定的異形性，但未見核分裂，在最初診斷時也懷疑惡性腫瘤的可能，比如低級別的軟骨肉瘤。

D-GCTS/PVNS的標(biāo)準(zhǔn)療法是手術(shù)切除，切除部分或全部的滑膜以及腫瘤侵犯的骨組織[13]。對于一些彌漫性生長的侵襲性D-GCTS/PVNS，手術(shù)治療后通常會給予小劑量的放射治療[14]。當(dāng)手術(shù)切除不徹底或腫瘤累及鄰近組織時，D-GCTS/PVNS可能會復(fù)發(fā)。對于已經(jīng)復(fù)發(fā)的病例以及腫瘤累及范圍較廣而有可能復(fù)發(fā)的病例均推薦放射治療[14-16]。輔助放射治療通常在術(shù)后2個月之后進(jìn)行，放射劑量為20～50 Gy[17]。Namazi[18]認(rèn)為可將二磷酸鹽作為D-GCTS/ PVNS的新的治療方法，因為二磷酸鹽可以刺激骨保護(hù)素的產(chǎn)生，而骨保護(hù)素可以降低核因子κB受體激動劑和破骨細(xì)胞的產(chǎn)生。另外，也可以采用生物靶向治療[19-20]。本病例采用局部腫物切除術(shù)，因病變范圍較小，未行放射治療。89例D-GCTS/PVNS-TMJ中，88例進(jìn)行了手術(shù)治療，還有1例85歲的患者因年齡原因未行手術(shù)；5例實行了輔助放射治療；術(shù)后9例出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。本病例術(shù)后隨訪4年未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)的D-GCTS/PVNS是罕見的良性增生性病變，并且具有一定的侵襲性。D-GCTS/ PVNS的病因并不明確，發(fā)生機(jī)制包括炎癥反應(yīng)、異常的細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)、遺傳素質(zhì)或者由創(chuàng)傷引起的反復(fù)的出血反應(yīng)等。目前越來越多的證據(jù)均表明D-GCTS/PVNS可能是腫瘤性來源的新生物[21]。約50%的PVNS病變累及鄰近的骨結(jié)構(gòu)，包括骨質(zhì)侵蝕和囊腫形成，但病變累及骨結(jié)構(gòu)的機(jī)制尚不十分明確。本病例報道的發(fā)生在顳下頜關(guān)節(jié)并伴有軟骨化生的D-GCTS/PVNS非常少見，首先該病常發(fā)生在大關(guān)節(jié)，以指（趾）處多見，而當(dāng)發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)的腫瘤出現(xiàn)類似D-GCTS/PVNS的臨床病理及影像學(xué)特點時應(yīng)考慮到該病的可能性。另外在組織學(xué)結(jié)構(gòu)上，伴有軟骨化生的D-GCTS/PVNS與軟骨母細(xì)胞瘤以及低級別的軟骨肉瘤存在一些相似性，因此極易造成誤診和漏診。該腫瘤具有潛在破壞顱底骨質(zhì)進(jìn)而侵犯顱內(nèi)的傾向，所以能否早期診斷和治療對D-GCTS/PVNS的預(yù)后至關(guān)重要。另外軟骨化生的機(jī)制以及其在D-GCTS/PVNS中的意義尚不清楚。有學(xué)者[22]認(rèn)為髁突以及關(guān)節(jié)窩的硬化是骨質(zhì)對于活動性病變的慢性反應(yīng)，發(fā)生在顳下頜關(guān)節(jié)的退化性關(guān)節(jié)病以及關(guān)節(jié)炎均可以出現(xiàn)硬化性病變。這種硬化性病變多表現(xiàn)為軟骨化生和骨化，因此D-GCTS/PVNS內(nèi)伴發(fā)的軟骨化生有可能是骨質(zhì)對于腫瘤性病變的慢性反應(yīng)。

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（本文編輯 李彩）

The diffuse giant cell tumor of tendon sheath with chondroid metaplasia in right temporomandibular joint: a case report

Yang Xiao1, Zhang Qian2, Geng Ning1, Liu Junyu1, Niu Haoman1, Chen Yu1. (1. State Key Laboratory of Oral Diseases, National Clinical Research Center for Oral Diseases, Dept. of Pathology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Yibin Second People’s Hospital, Yibin 644000, China)

A case diagnosed as diffuse giant cell tumor of tendon sheath with chondroid metaplasia in right temporomandibular joint was reported. The clinicopathological features, diagnosis, and treatment were discussed with the literature review.

temporomandibular joint; diffuse giant cell tumor of tendon sheath; pigmented villonodular synovitis; chondroid metaplasia

R 739.8

B

10.7518/hxkq.2017.02.022

2016-08-11；

2016-12-09

楊肖，碩士，E-mail：yangxiaodr@126.com

陳宇，教授，博士，E-mail：chen_yu55@hotmail.com

Correspondence: Chen Yu, E-mail: chen_yu55@hotmail.com.