腹腔鏡和開腹手術(shù)治療中國老年宮頸癌療效的Meta分析*

趙魯文，于愛軍，張玉娟，宋曉莉，毛淑芳

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 婦科，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 外一科，河北 承德 067000；3.河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河北 豐寧 068350；4.承德醫(yī)學(xué)院 預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，河北 承德 067000）

腹腔鏡和開腹手術(shù)治療中國老年宮頸癌療效的Meta分析*

趙魯文1，于愛軍2，張玉娟1，宋曉莉3，毛淑芳4

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 婦科，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 外一科，河北 承德 067000；3.河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河北 豐寧 068350；4.承德醫(yī)學(xué)院 預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，河北 承德 067000）

目的比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療中國老年宮頸癌的療效。方法計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方全文數(shù)據(jù)庫（wanfangdata）、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）和PubMed，根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。從文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)，采用RevMan 5.2.9軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)10篇，均為臨床對照研究（CCT），無隨機(jī)對照研究（RCT）。腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組患者年齡、體重、腫瘤分期等基本特征無明顯差異。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間長（MD=32.60，95%CI：5.65～59.55，P=0.020），術(shù)中失血量少（MD=-94.01，95%CI：-130.65～-57.37，P=0.000），清除淋巴結(jié)數(shù)量少（MD= 1.69，95%CI：0.67～2.72，P=0.001），術(shù)后排氣時(shí)間早（MD =-17.09，95%CI：-21.19～-12.98，P=0.000），住院時(shí)間短（MD =-4.30，95%CI：-5.57～-3.02，P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)后留置尿管時(shí)間（MD=-0.67，95%CI：-1.92～0.58，P=0.290）、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（OR^ =0.62，95%CI：0.27～1.42，P=0.260），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，并不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，是治療中國老年宮頸癌的理想術(shù)式。

腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)；老年婦女；宮頸癌；Meta分析

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于乳腺癌，居女性惡性腫瘤的第二位[1]。二十一世紀(jì)以來，我國已進(jìn)入老齡化，所以老年宮頸癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢。老年女性因性生活減少或停止，從而缺少宮頸癌早期的典型癥狀-接觸性出血，當(dāng)腫瘤發(fā)展到一定程度時(shí)才有癥狀，其預(yù)后較差。但對老年宮頸癌患者的治療，主要是以手術(shù)和化療為主的綜合療法，其手術(shù)包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)楹笳呔哂形?chuàng)、手術(shù)操作更精細(xì)和康復(fù)快等特點(diǎn)，已經(jīng)在各個(gè)領(lǐng)域中廣泛運(yùn)用。由于老年患者自身的生理特點(diǎn)，作為一個(gè)特殊的人群，常合并糖尿病、心腦血管等慢性疾病，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。因此，在臨床上對老年宮頸癌患者選擇何種手術(shù)方式需進(jìn)一步循證探討，本研究通過Meta分析，來評價(jià)腹腔鏡和開腹手術(shù)對中國老年宮頸癌患者治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究人群來自于中國；②年齡大于或等于60歲；③比較腹腔鏡和開腹兩種手術(shù)方法治療宮頸癌臨床研究的文獻(xiàn)；④提供涉及兩組臨床療效比較的數(shù)據(jù)；⑤兩組患者年齡、體重、腫瘤的臨床分期等基本特征無明顯差異，均具有可比性。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前經(jīng)過不規(guī)范藥物治療；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③無對照的研究；④再次手術(shù)的患者；⑤結(jié)局指標(biāo)資料不詳細(xì)且與作者聯(lián)系仍未得到相應(yīng)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方全文數(shù)據(jù)庫（wanfangdata）、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）和PubMed中施行腹腔鏡與開腹手術(shù)治療中國老年宮頸癌患者的研究，檢索時(shí)間自建庫至2016年6月1日。中文檢索詞為“腹腔鏡”、“宮頸惡性腫瘤”、“宮頸癌”、“老年”，英文以“cervical cancer”、“cervical carcinoma”、“l(fā)aparoscopy”、“Senile women”為檢索詞。并追蹤檢索到相關(guān)內(nèi)容的文獻(xiàn)及綜述的參考文獻(xiàn)。由兩名研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選檢索到的文獻(xiàn)，如有不一致的情況，雙方討論解決，仍有分歧，征求第三方意見協(xié)助裁決。

1.4 質(zhì)量評價(jià)

采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊5.1.0的標(biāo)準(zhǔn)[3]評估納入隨機(jī)對照研究（randomized controlled trials，RCT）的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用英國國立臨床優(yōu)化研究所推薦的Quality Assessment for Case Series標(biāo)準(zhǔn)[4]，從方法、結(jié)果、解釋等3方面的8項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)1分共8分，評價(jià)納入臨床對照研究（case controlled trials，CCT）文獻(xiàn)的質(zhì)量。

1.5 資料提取

閱讀文獻(xiàn)全文，正確提取并記錄第一作者姓名、發(fā)表年份、腹腔鏡和開腹兩組手術(shù)的病例數(shù)、手術(shù)所用時(shí)間、術(shù)中失血量、清除淋巴結(jié)總數(shù)、術(shù)后尿管留置時(shí)間、排氣時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后住院時(shí)間等基本數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用RevMan 5.2.9軟件進(jìn)行Meta分析。研究中的二項(xiàng)分類資料采用比值比（odds ratio，OR^）進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)變量計(jì)算加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)量，用95%可信區(qū)間（95% confidenceinterval，95%CI）表示統(tǒng)計(jì)結(jié)果。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P＞0.1和I2＜50%，認(rèn)為無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，若P≤0.1，I2＞50%，認(rèn)為存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過漏斗圖觀察是否存在發(fā)表偏倚，散點(diǎn)分布比較規(guī)則而且對稱，發(fā)表偏倚較小，否則，發(fā)表偏倚較大。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評價(jià)

檢索有關(guān)文獻(xiàn)共612篇，其中CBM 13篇，Wanfangdata 18篇，CNKI 138篇，VIP 11篇，PubMed 432篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)156篇，通過閱讀檢索文獻(xiàn)的題目及摘要剔除416篇，查看剩余40篇文獻(xiàn)全文，最終納入10篇文獻(xiàn)[5-14]，文獻(xiàn)篩選流程（圖1）。均為CCT，納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)情況見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間9篇文獻(xiàn)[5-10，12-14]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，

各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（χ2=115.44，P=0.000，I2=93%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示：兩組手術(shù)時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=32.60，95%CI：5.65～59.55，P=0.020）（圖2），表明腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長于開腹組。

2.2.2 術(shù)中失血量10篇文獻(xiàn)[5-14]報(bào)道了手術(shù)中的

失血量，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（χ2=271.80，P=0.000，I2=97%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示：兩組術(shù)中失血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD =-94.01，95%CI：-130.65～-57.37，P=0.000）（圖3），表明術(shù)中出血量腹腔鏡組少于開腹手術(shù)組。

2.2.3 清除淋巴結(jié)總數(shù)8篇文獻(xiàn)[5-10，13-14]報(bào)道了術(shù)中清除淋巴結(jié)總數(shù)，各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性（χ2=13.46，P=0.060，I2=48%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示：兩組清除淋巴結(jié)的總數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=1.69，95%CI：0.67～2.72，P=0.001）（圖4），表明在清除淋巴結(jié)數(shù)量上開腹組多于腹腔鏡手術(shù)組。

2.2.4 術(shù)后肛門排氣時(shí)間9篇文獻(xiàn)[5-11，13-14]報(bào)道了術(shù)后肛門排氣時(shí)間，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（χ2=73.47，P=0.000，I2=89%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD =-17.09，95%CI：-21.19～-12.98，P=0.000）（圖5），表明術(shù)后肛門排氣時(shí)間腹腔鏡組早于開腹手術(shù)組。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literatures selection

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價(jià)Table 1 The general characteristics and quality assessment of included literatures

圖2 手術(shù)時(shí)間的森林圖Fig.2 Forest plot of operation time

圖3 術(shù)中失血量的森林圖Fig.3 Forest plot of intraoperative blood loss

圖4 淋巴結(jié)清除數(shù)的森林圖Fig. 4 Forest plot of the number of lymph nodes excised

圖5 術(shù)后肛門排氣時(shí)間的森林圖Fig.5 Forest plot of anus exhaust time

2.2.5 術(shù)后尿管留置時(shí)間6篇文獻(xiàn)[5，8-10，12，14]報(bào)道了術(shù)后尿管留置時(shí)間，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（χ2= 50.77，P=0.000，I2=90%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后尿管留置時(shí)間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD =-0.67，95%CI：-1.92～0.58，P=0.290）（圖6），表明術(shù)后尿管留置時(shí)間上，腹腔鏡組與開腹手術(shù)組無明顯差異。

2.2.6 手術(shù)并發(fā)癥7篇文獻(xiàn)[6-7，9-10，12-14]報(bào)道了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（χ2= 26.15，P=0.000，I2=77%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：在手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率上兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖7），其OR^的95%CI橫線落在無效豎線上，表明手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡手術(shù)組與開腹組無顯著差異。

2.2.7 術(shù)后住院時(shí)間10篇文獻(xiàn)[5-14]報(bào)道了術(shù)后住院時(shí)間，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（χ2=212.13，P=0.000，I2=96%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD =-4.30，95%CI：-5.57～-3.02，P=0.000）（圖8），表明腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間比開腹手術(shù)組短。

2.3 敏感性分析

逐一剔除各Meta分析中每項(xiàng)研究后，再進(jìn)行Meta分析，結(jié)論均無改變；同時(shí)，選用不同效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果基本一致（表2）。表明本Meta分析的結(jié)果非常穩(wěn)定。

2.4 發(fā)表偏倚

對各納入文獻(xiàn)大于7篇的Meta分析分別繪制漏斗圖，結(jié)果顯示散點(diǎn)分布比較規(guī)則而且對稱，可以認(rèn)為發(fā)表偏倚較小。見圖9。

圖6 術(shù)后留置尿管時(shí)間的森林圖Fig.6 Forest plot of postoperative indwelling catheter time

圖7 手術(shù)并發(fā)癥的森林圖Fig.7 Forest plot of incidence of operation complications

圖8 術(shù)后住院時(shí)間的森林圖Fig.8 Forest plot of hospitalization time after operation

表2 不同效應(yīng)模型分析結(jié)果Table 2 Analysis results of different effects model

圖9 部分?jǐn)?shù)據(jù)分析的漏斗圖Fig.9 Funnel plot of partial data analysis

3 討論

老年患者各器官功能均減退，常合并一些慢性疾病，手術(shù)耐受力下降，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，對選擇手術(shù)治療的患者應(yīng)慎重，以往的腹腔鏡手術(shù)曾將老年患者作為相對禁忌證之一[15]。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)器械、設(shè)備的不斷改進(jìn)，手術(shù)技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，使其在各個(gè)領(lǐng)域的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，特別是機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用逐漸增多，對老年患者施行腹腔鏡手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道也越來越多[16]。本研究通過對國內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)庫檢索、篩選和匯總相關(guān)的臨床研究，對治療中國老年宮頸癌施行的腹腔鏡和開腹手術(shù)的療效進(jìn)行比較。

本Meta分析未檢索到RCT文獻(xiàn)，納入本研究的10篇CCT文獻(xiàn)，共1 073例老年宮頸癌患者，均為中文文獻(xiàn)，根據(jù)Quality Assessment for Case Series標(biāo)準(zhǔn)[4]，評分均不低于3分，文獻(xiàn)質(zhì)量較高。兩組患者年齡、體重等基本特征比較均無明顯差異，呈現(xiàn)總體平衡。本研究結(jié)果顯示：與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中失血量少，清除淋巴結(jié)數(shù)量少，術(shù)后排氣時(shí)間早，住院時(shí)間短，而術(shù)后留置尿管時(shí)間，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于腹腔鏡手術(shù)操作有一定難度，學(xué)習(xí)和操作技術(shù)掌握曲線較長，所以初始手術(shù)時(shí)間長于開腹手術(shù)組，但隨著手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)的逐漸熟練和操作技巧的不斷提高，同時(shí)不需要開腹手術(shù)的開關(guān)腹部切口操作，會(huì)明顯縮短手術(shù)時(shí)間[17]。另外，腹腔鏡有效地放大了手術(shù)視野，可以清晰辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，能精細(xì)操作，特別是手術(shù)器械及能量平臺的不斷更新，避免了血管的損傷，減少了出血。在淋巴結(jié)切除數(shù)量上腹腔鏡組少于開腹組，這可能與盆腔空間狹小，神經(jīng)、血管豐富，為避免對其損傷而操作保守有關(guān)。由于腹腔鏡對術(shù)野顯示更加清晰，特別是隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，尤其是機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用，大大提高了手術(shù)的靈活性和精確性，今后應(yīng)會(huì)逐漸減少此差距[18-19]。腹腔鏡手術(shù)幾乎對腸管無干擾，且對盆腔臟器干擾小，很少破壞盆腔內(nèi)環(huán)境，有利于胃腸道功能的快速恢復(fù)。由于腹腔鏡手術(shù)對組織創(chuàng)傷小，使全身的炎癥反應(yīng)減輕，且切口小、恢復(fù)快等，從而減少了住院時(shí)間。子宮切除術(shù)后膀胱頸失去支撐使膀胱過度伸張，術(shù)后易出現(xiàn)尿潴留[20]，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較長，增加了麻醉的時(shí)間，延長了留置尿管的時(shí)間，而本研究顯示腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)留置尿管時(shí)間無明顯差異，可能與腹腔鏡手術(shù)避免強(qiáng)力牽拉膀胱有關(guān)，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)需建立二氧化碳?xì)飧?，可增加腹壓、抬高膈肌，這可能會(huì)影響患者的呼吸、循環(huán)功能，但本Meta分析顯示腹腔鏡組并沒有增加術(shù)中及術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

本Meta分析存在一定局限性：納入的研究大部分樣本量較小，可能會(huì)影響結(jié)果的內(nèi)部真實(shí)性。臨床試驗(yàn)存在其自身的特殊性，術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)熟練程度及圍手術(shù)期處理存在一定差異，且各個(gè)術(shù)者手術(shù)操作過程很難達(dá)到一致的標(biāo)準(zhǔn)化，這些是異質(zhì)性的重要來源，可能會(huì)影響本研究的論證強(qiáng)度。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療老年宮頸癌患者具有明顯地創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生。但沒有RCT研究，有賴于通過今后設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT進(jìn)一步驗(yàn)證，從而做出更具有說服力的評價(jià)。未來的研究應(yīng)通過較長時(shí)間的隨訪來評價(jià)老年宮頸癌患者術(shù)后生存時(shí)間、無瘤生存時(shí)間及生活質(zhì)量等遠(yuǎn)期療效。

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（吳靜 編輯）

Comparison of laparoscopic versus laparotomic operation for cervical carcinoma in elderly Chinese women: a meta-analysis*

Lu-wen Zhao1, Ai-jun Yu2, Yu-juan Zhang1, Xiao-li Song3, Shu-fang Mao4
(1.Department of Gynecology; 2.Department of General Surgery, the Aff i liated Hospital of Chengde Medical College, Chengde, Hubei 067000, China; 3.Department of Obstetrics and Gynecology, Fengning Manchu Autonomous County Hospital, Fengning, Hebei 068350, China; 4.Department of Preventive Medicine, Chengde Medical College, Chengde, Hebei 067000, China)

ObjectiveTo compare the curative effect of laparoscopic and laparotomic operation for elderly Chinese women with cervical cancer.MethodsThe randomized controlled trials (RCT) and case controlled trials (CCT) were collected by searches of WanFang database, CNKI, VIP, China Biology Medicine (CBM) , PubMed. Data were extracted from these trials and data analysis was performed by RevMan 5.2.9.ResultsThere were no RCTs, however, a total of 10 CCTs met the inclusion criteria and had data extracted for this review. The baseline characteristics of the laparoscopic group were similar to those of the laparotomic group. Comparing to laparotomic group, the laparoscopic group have longer operation time (MD =32.60, 95%CI: 5.65～59.55,P= 0.020), less amount of bleeding (MD = -94.01, 95%CI: -130.65 ～ -57.37,P= 0.000), smaller number of lymph node dissection(MD = 1.69, 95%CI: 0.67 ～ 2.72,P= 0.001), earlier anus exhaustion (MD=-17.09, 95%CI: -21.19 ～ -12.98,P= 0.000) and shorter hospital stays (MD = -4.30, 95%CI: -5.57 ～ -3.02,P= 0.000). There was significant difference between the two groups. But there was no statistical signi fi cance in postoperative indwelling catheter time (MD = -0.67, 95%CI: -1.92 ～ 0.58,P= 0.290) and surgical complications incidence (OR^=0.62, 95%CI: 0.27 ～ 1.42,P= 0.260) between the two groups.ConclusionLaparoscopic management has the advantages of less traumatic and recovered quickly, and did not increase the incidence of complications. Laparoscopic operation is an ideal procedure for elderly Chinese women with cervical carcinoma.

laparoscopy; laparotomy; elderly women; cervical carcinoma; Meta-analysis

R737.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.004

1007-1989（2017）04-0018-08

2016-09-18

河北省承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃（No：20123122）