秦一+方可敬

（重慶西南醫(yī)院超聲科，重慶 400038）

[摘 要] 目的：分析超聲造影對(duì)腎透明細(xì)胞癌（Renal clear cell carcinoma，RCCC）的診斷價(jià)值及分期判斷價(jià)值。方法：分析113例經(jīng)病理證實(shí)的RCCC超聲造影圖像特征。分析超聲造影診斷RCCC的準(zhǔn)確度、靈敏度，并比較不同分期、分級(jí)RCCC的超聲造影聲像圖、定量特點(diǎn)。結(jié)果：RCCC聲像圖特征以增強(qiáng)不均勻、存在假包膜征及彌漫性增強(qiáng)為主。以超聲造影聲像圖不均勻增強(qiáng)、假包膜征及彌漫性增強(qiáng)聯(lián)合診斷RCCC的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為98.23%、100.00%、100.00%、95.92%。與RCCC比較，pT2～pT3期RCCC聲像圖特征不均勻增強(qiáng)率高于pT1期，其假包膜征出現(xiàn)率低于pT1期；Fuhrman分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)RCCC聲像圖△P%高于Ⅰ～Ⅱ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲造影聲像圖對(duì)于RCCC的診斷與TNM分期評(píng)估具有較高價(jià)值，結(jié)合聲像圖定量特點(diǎn)可進(jìn)一步明確Fuhrman分級(jí)，為臨床診治提供更為完善的參考。

[關(guān)鍵詞] 超聲造影；腎透明細(xì)胞癌；診斷；分期

中圖分類號(hào)：R445.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）04-010-03

DOI：10.11876/mimt201704004

腎透明細(xì)胞癌（Renal clear cell carcinoma，RCCC）是惡性程度最高的腎臟惡性腫瘤，約占全部腎臟惡性腫瘤的70%，患者早期癥狀典型性不明顯，待出現(xiàn)腰痛、血尿、腹部腫塊等癥狀時(shí)病程往往已進(jìn)入中晚期，預(yù)后質(zhì)量較差[1]。不同病理分期、分級(jí)患者治療方案不同，臨床預(yù)后也存在差異 [2]。腎臟血流豐富且供血結(jié)構(gòu)特殊，其造影結(jié)果多變 [3]。本研究選取113例經(jīng)病理證實(shí)的RCCC超聲造影圖像，分析超聲造影圖像特點(diǎn)，分析超聲造影在診斷與分期判斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

113例經(jīng)病理證實(shí)的RCCC超聲造影圖像，其中男87例，女26例，年齡29～81歲，病灶直徑1.18～10.26 cm，平均直徑（4.02±1.33）cm。

1.2 檢查方法

使用Sequoia 512型超聲診斷儀（德國(guó)Siemens公司）、配套4C1-S型凸陣探頭（探頭頻率2.0～4.5 MHz）及DU8 TECHNOSMPx型超聲診斷儀（意大利ESAOTE公司）、配套CA621型凸陣探頭（探頭頻率2.5～5.0 MHz）實(shí)施檢查?；颊呷∑脚P位，先行常規(guī)超聲檢查，于二維灰階模式下尋找腎臟病灶并選擇造影觀察面，而后開啟造影模式，經(jīng)肘部淺靜脈迅速注入1.2 mL SonoVue造影劑（意大利Bracco公司）與5 mL生理鹽水，于患者屏氣狀態(tài)下，觀察腫瘤及瘤旁腎皮質(zhì)動(dòng)態(tài)灌注過(guò)程，持續(xù)3～4 min[4-5]。造影圖像保存于外接工作站內(nèi)，用于聲像圖分析。

1.3 研究方法

1.3.1 診斷價(jià)值分析 分析RCCC聲像圖特征，計(jì)算不同聲像圖特征診斷RCCC的靈敏度、特異性，具體聲像圖特征指標(biāo)包括[6-7]：1）增強(qiáng)程度：輕度：病灶增強(qiáng)程度<瘤旁腎皮質(zhì)；明顯：病灶增強(qiáng)程度≥瘤旁腎皮質(zhì)；2）增強(qiáng)均勻度：均勻：造影劑灌注可完全填充病灶；不均勻：造影劑灌注未完全填充病灶，可見(jiàn)充盈缺損區(qū)；3）包膜增強(qiáng)：假包膜征：腫瘤周邊可見(jiàn)環(huán)狀顯著增強(qiáng)；4）增強(qiáng)、消退時(shí)間：包括慢進(jìn)、快進(jìn)、快出、慢出四種類型，主要根據(jù)造影劑進(jìn)入、退出腫塊與腎皮質(zhì)時(shí)間差異進(jìn)行判斷；5）增強(qiáng)方式：彌漫性：造影劑灌注迅速充填腫塊；向心性：造影劑由腫塊四周向中心充填；離心性：影劑由腫塊中心向四周充填。

1.3.2 分期分級(jí)判斷價(jià)值分析 參照2002年國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[8]及腎癌Fuhrman核分級(jí)系統(tǒng)[9]，判斷RCCC病理標(biāo)本分期情況，并比較不同病理分期、分級(jí)標(biāo)本增強(qiáng)均勻度、假包膜征及腫瘤相對(duì)增強(qiáng)百分?jǐn)?shù)（△P%）[9]，△P%=（RCCC增強(qiáng)值-正常腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)值）/正常腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)值×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、聲像圖特征等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)；年齡、△P%等計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聲像圖特征

聲像圖RCCC聲像圖特征以增強(qiáng)不均勻、存在假包膜征及彌漫性增強(qiáng)為主。98例可見(jiàn)明顯增強(qiáng)，76例不均勻增強(qiáng)，59例可見(jiàn)假包膜，表現(xiàn)為快進(jìn)快出，96例可見(jiàn)彌漫性增強(qiáng)，13例向心性增強(qiáng)，4例呈離心性增強(qiáng)。

以超聲造影聲像圖不均勻增強(qiáng)、假包膜征及彌漫性增強(qiáng)聯(lián)合診斷RCCC的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為98.23%、100.00%、100.00%、95.92%。

2.2 分期分級(jí)判斷價(jià)值

pT2～pT3期RCCC聲像圖特征不均勻增強(qiáng)率高于pT1期，其假包膜征出現(xiàn)率低于pT1期；Fuhrman分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)RCCC聲像圖△P%高于Ⅰ～Ⅱ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1、表2。

3 討論

目前臨床針對(duì)腎臟惡性腫瘤主要借助常規(guī)二維超聲、彩色多普勒超聲等[10]，上述手段在早期發(fā)現(xiàn)腎臟占位、鑒別囊實(shí)性、評(píng)估血流變化及癌栓形成狀態(tài)方面具有一定作用，但無(wú)法顯示腫瘤內(nèi)部微血管、低速血流及深部腫瘤血管，診斷RCCC的準(zhǔn)確性有待提高[11]。

作為腎臟常見(jiàn)的良性腫瘤，AML與RCCC臨床表現(xiàn)及常規(guī)超聲特征相似，是導(dǎo)致RCCC誤診、漏診率偏高的主要原因 [12]。RCCC假包膜征的形成被認(rèn)為是指導(dǎo)鑒別診斷的重要指征， Clevert等[13]指出，假包膜由大量纖維組織及受壓的正常腎組織構(gòu)成，其存在說(shuō)明腫瘤處于早期生長(zhǎng)階段，患者仍具有全腎切除或保存腎單位腫瘤切除術(shù)指證。造影劑形成的六氟化硫微氣泡可迅速到達(dá)并持續(xù)停留于假包膜內(nèi)[14]，對(duì)于RCCC所致腫瘤周邊環(huán)狀增強(qiáng)有著較高的顯示作用。本研究超聲造影結(jié)果表明，以假包膜征判斷RCCC的靈敏度可達(dá)100.00%，但其特異性僅為89.36%。。RCCC聲像圖不均勻增強(qiáng)、彌漫性增強(qiáng)較為明顯，考慮與腫瘤惡性傾向較高有關(guān)[15]。

本研究結(jié)果示，隨著患者TNM分期的上升，其不均勻增強(qiáng)愈發(fā)明顯，而假包膜征出現(xiàn)率降低，這與中晚期腫瘤侵襲性逐漸上升、血供愈發(fā)豐富并伴有假包膜形態(tài)不完整有關(guān)[16]。而RCCC聲像圖△P%指標(biāo)雖然對(duì)TNM分期的評(píng)估無(wú)明顯意義，但其水平隨患者Fuhrman分級(jí)的上升而上升，說(shuō)明出這一指標(biāo)在評(píng)估腫瘤生長(zhǎng)速度、血供狀態(tài)及轉(zhuǎn)移潛能方面亦具有一定價(jià)值[17]?？梢哉J(rèn)為，超聲造影不僅可明確RCCC的鑒別診斷，對(duì)于該病臨床分期、分級(jí)的評(píng)估亦具有一定參考作用，能夠?yàn)榕R床醫(yī)師提供更為完善、翔實(shí)的腫瘤信息。

Li等[18]研究表明，超聲造影劑在注射后10 min內(nèi)即可通過(guò)呼吸系統(tǒng)排出體外，不會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)蓄積、肝腎毒性與過(guò)敏反應(yīng)，有利于疑似RCCC患者的重復(fù)檢查，以便于獲取更為滿意的聲像圖，為RCCC的診斷提供更為可靠的參考依據(jù)。

總體而言，RCCC超聲造影聲像圖以不均勻增強(qiáng)、假包膜征及彌漫性增強(qiáng)為特征，而通過(guò)評(píng)價(jià)聲像圖定量特點(diǎn)亦可了解患者病理分期、分級(jí)。

參 考 文 獻(xiàn)

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第一作者：秦一，本科，主治醫(yī)師，研究方向：超聲臨床，Email：4162852706@qq.com。