唐貌+盧建華+陳霞

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院麻醉科，廣西柳州 545005）

[摘 要] 目的：探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯與硬膜外阻滯在開(kāi)胸手術(shù)中的應(yīng)用。方法：選擇2015年1月～2016年5月于我院行肺癌根治手術(shù)的開(kāi)胸患者65例，年齡40～75歲，ASA I-Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為A、B兩組。A組（n=32）患者在麻醉前于超聲引導(dǎo)下行胸椎旁神經(jīng)阻滯；B組（n=33）患者在麻醉前行硬膜外阻滯。兩組患者均于縫皮時(shí)開(kāi)啟患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛。記錄兩組患者入室時(shí)（T1）、硬膜外或椎旁給藥15min后（T2）、誘導(dǎo)插管后（T3）、切皮時(shí)（T4）、拔管前（T5）時(shí)生命體征（MAP、HR）的變化，并分別于術(shù)后6h（T6）、12h（T7）、24h（T8）、48h（T9）進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），分別于T1、T6、T7、T8、T9時(shí)采取兩組患者外周靜脈血5mL檢測(cè)血漿中炎癥因子IL-6、IL-10和TNF-α的濃度變化。結(jié)果：兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；兩組患者T1時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2-T5時(shí)刻B組患者HR、MAP明顯低于A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；兩組患者T6-T9時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；兩組患者T1時(shí)間點(diǎn)IL-6、IL-10和TNF-α相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T6-T9時(shí)間點(diǎn)兩組患者IL-6、IL-10和TNF-α均高于T1水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯與硬膜外阻滯用于開(kāi)胸手術(shù)均能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，有效減輕炎癥反應(yīng)，但胸椎旁神經(jīng)阻滯患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，更適合于開(kāi)胸手術(shù)患者。

[關(guān)鍵詞] 椎旁神經(jīng)阻滯；硬膜外阻滯；超聲引；開(kāi)胸手術(shù)

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）04-024-03

DOI：10.11876/mimt201704010

開(kāi)胸手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，對(duì)患者的生理平衡影響大，尤其是對(duì)于老年患者。手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后的疼痛不僅會(huì)引起患者生命體征變化，而且會(huì)引起全身炎癥反應(yīng)[1]。圍術(shù)期有效的鎮(zhèn)痛不僅能夠保證患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)、降低心腦血管等的并發(fā)癥，而且能夠減輕患者的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)[2]。全身麻醉復(fù)合硬膜外神經(jīng)阻滯已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)，但硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)后管理困難以及可能發(fā)生潛在的并發(fā)癥也給臨床實(shí)施帶來(lái)一定的影響[3]。超聲引導(dǎo)技術(shù)已經(jīng)廣泛用于區(qū)域神經(jīng)阻滯，贏得了良好的臨床效果，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯操作方法簡(jiǎn)單、安全、風(fēng)險(xiǎn)低，成為疼痛的有效治療方法之一[4]。因此，本研究將比較超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯與硬膜外阻滯在開(kāi)胸手術(shù)中的應(yīng)用，為開(kāi)胸患者的麻醉手術(shù)以及圍術(shù)期的疼痛治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年5月于我院擬在全麻下行肺癌根治手術(shù)的開(kāi)胸患者65例，年齡40～75歲，ASA I～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為A、B兩組。A組（n=32）患者在麻醉前于超聲引導(dǎo)下行胸椎旁神經(jīng)阻滯；B組（n=33）患者在麻醉前行硬膜外阻滯。排除嚴(yán)重心臟疾病、肝腎功能不全、凝血功能異常以及有穿刺禁忌證等患者。兩組患者年齡、性別比、體重指數(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

術(shù)前完善心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)等術(shù)前檢查，盡量糾正患者術(shù)前的病理生理狀態(tài)。患者清醒入室后常規(guī)吸氧2L/min，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度，開(kāi)放上肢外周靜脈通道，給予乳酸林格式液10mL/kg，在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓并在局麻下行鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。A組患者麻醉前取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，弓背屈曲，選擇開(kāi)胸肋間隙對(duì)應(yīng)的上一位椎間隙，在超聲診斷儀（丹麥Bkmedical公司）的引導(dǎo)下，調(diào)節(jié)超聲探頭頻率7-7.5MHZ，消毒穿刺部位的皮膚，用消毒隔膜包裹超聲探頭，在穿刺點(diǎn)附近進(jìn)行超聲定位，在超聲探頭外側(cè)進(jìn)行局部麻醉，在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)入硬膜外穿刺針至椎旁間隙，回抽無(wú)血后注入0.375%羅哌卡因15mL。B組患者麻醉前在相同體位下選擇T6～T7部位消毒進(jìn)行硬膜外穿刺，頭側(cè)置管，確定導(dǎo)管在硬膜外腔后間斷注射0.375%羅哌卡因8～15mL，控制麻醉平面在T4平面以下。兩組患者均在注藥15min后測(cè)試麻醉平面，控制麻醉平面在T4以下，待麻醉平面平穩(wěn)后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。兩組患者采用相同的藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，芬太尼5ug/kg，丙泊酚2mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨2mg/kg，插入雙腔氣管導(dǎo)管后行機(jī)械通氣。術(shù)中兩組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉維持（丙泊酚4～12mg.kg-1.h-1，七氟烷1%～3%，順式阿曲庫(kù)銨5mg/h，瑞芬太尼0.05-0.2ug.kg-1.min-1），調(diào)整丙泊酚和七氟烷的用量使腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）維持在40～60，根據(jù)術(shù)中情況合理使用血管活性藥物（阿托品、麻黃堿、艾司洛爾、尼卡地平等）維持患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。兩組患者均在手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛，配方如下：昂丹司瓊20mg，舒芬太尼100ug，地佐辛10mg，右美托咪定0.2mg稀釋至100mL，設(shè)置背景輸注2mL/h，自控劑量為0.5mL，鎖定時(shí)間為15min。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄兩組患者入室時(shí)（T1）、硬膜外或椎旁給藥15min后（T2）、誘導(dǎo)插管后（T3）、切皮時(shí)（T4）、拔管前（T5）時(shí)生命體征（MAP、HR）的變化，并分別于術(shù)后6h（T6）、12h（T7）、24h（T8）、48h（T9）進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），分別于T1、T6、T7、T8、T9時(shí)采取兩組患者外周靜脈血5mL檢測(cè)血漿中炎癥因子IL-6、IL-10和TNF-α的濃度變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征的變化

兩組患者T1時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2～T5時(shí)刻B組患者HR、MAP明顯低于A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS 、炎癥因子的比較

A組T6-T9時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分2.3±0.6、3.6±0.4、2.7±0.9、1.5±0.7；B組為2.3±0.7、3.7±0.5、2.8±0.8、1.6±0.8，同一時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

兩組患者T1時(shí)間點(diǎn)IL-6、IL-10和TNF-α相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T6～T9時(shí)間點(diǎn)兩組患者IL-6、IL-10和TNF-α均高于T1水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3 討論

肺癌患者多為老年患者，常伴有高血壓、冠心病、糖尿病等多種疾病，對(duì)手術(shù)和疼痛的耐受力降低。開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈，圍術(shù)期患者心血管等并發(fā)癥的發(fā)生率增加[5-6]。開(kāi)胸手術(shù)后患者呼吸道分泌物增加，而患者由于疼痛而不敢用力呼吸咳嗽，呼吸活動(dòng)受限，術(shù)后常發(fā)生肺不張、低氧血癥、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。圍術(shù)期的手術(shù)創(chuàng)傷以及疼痛也會(huì)加劇患者的應(yīng)激反應(yīng)，加重炎癥反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而激發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征[9]。有效的鎮(zhèn)痛不僅可以減輕應(yīng)激反應(yīng)也可以促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)[10]。

全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，能夠改善心肌的血液供應(yīng)，有效降低應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。但胸部椎體成疊瓦狀排列，硬膜外穿刺成功率低并發(fā)癥高，容易導(dǎo)致硬膜外血腫、感染、神經(jīng)損傷和圍術(shù)期低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯可以清楚顯示椎旁間隙，同時(shí)可以看見(jiàn)高回聲的胸膜影隨呼吸上下移動(dòng)，并可以在直視下進(jìn)針并成功將局麻藥注入到椎旁確切位置，避免進(jìn)針過(guò)深而引起胸膜損傷。且椎旁神經(jīng)阻滯主要阻滯注入部位單側(cè)多個(gè)階段肋間神經(jīng)和交感神經(jīng)鏈，對(duì)患者呼吸和血流動(dòng)力學(xué)的影響輕微，因而應(yīng)用越來(lái)越廣泛[15-16]。

本研究中兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組患者HR、MAP明顯低于A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是由于椎旁神經(jīng)阻滯使注射藥物單側(cè)的胸壁產(chǎn)生麻醉效果，因此與硬膜外阻滯相比對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響輕微。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明硬膜外阻滯和椎旁阻滯復(fù)合術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果確切，二者均可以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。因此兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)IL-6和TNF-α濃度均高于術(shù)前水平，表明疼痛和手術(shù)刺激導(dǎo)致了炎癥反應(yīng)的發(fā)生，而IL-10也高于術(shù)前水平表明硬膜外阻滯及椎旁阻滯在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)也能夠調(diào)節(jié)患者體內(nèi)細(xì)胞因子的平衡，增加患者體內(nèi)抗炎因子的濃度來(lái)減輕炎癥反應(yīng)，由于二者鎮(zhèn)痛作用相同因此兩組患者炎癥因子表達(dá)水平相比差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯與硬膜外阻滯用于開(kāi)胸手術(shù)均能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，有效減輕患者圍術(shù)期的炎癥反應(yīng)，但胸椎旁神經(jīng)阻滯患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，更適合于老年開(kāi)胸手術(shù)患者。

參 考 文 獻(xiàn)

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第一作者：唐貌，本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉臨床，Email：71820416@qq.com。