高位嵌頓性結(jié)石的輸尿管鏡下治療分析

倪穎，周金才，王啟明，姜大業(yè)

(南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院泌尿外科，江蘇建湖224700)

高位嵌頓性結(jié)石的輸尿管鏡下治療分析

倪穎，周金才，王啟明，姜大業(yè)

(南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院泌尿外科，江蘇建湖224700)

目的探討高位嵌頓性輸尿管結(jié)石的治療方法。方法分析2014年1月至2016年1月在我院進(jìn)行輸尿管鏡下治療的164例單側(cè)高位嵌頓性輸尿管結(jié)石患者臨床資料。結(jié)果136例(82.9%)患者一次鏡下治療即取得滿意效果；28例(17.1%)患者2～4周后進(jìn)行了二次治療，其中再次鏡下治療23例，ESWL治療5例。隨訪3～6個月，154例（93.9%）目標(biāo)結(jié)石完全被清除、排空，10例(6.0%)患側(cè)腎下盞有殘石(≤4 mm)。剔除輸尿管狹窄患者，二次治療滿意組與一次治療滿意組的結(jié)石最大徑、長徑及殘石率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論完全腔內(nèi)手術(shù)治療高位嵌頓性輸尿管結(jié)石能夠取得滿意的效果；大體積結(jié)石患者的二次治療率、殘石率偏高。

輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；碎石術(shù)；NTrap網(wǎng)籃

嵌頓在輸尿管腰段(骶骼關(guān)節(jié)以上)的結(jié)石為高位結(jié)石，常用經(jīng)皮腎鏡取石、腹腔鏡下輸尿管切開取石等，有一定的創(chuàng)傷與風(fēng)險。逆行的輸尿管鏡治療高位輸尿管結(jié)石時，需使用能阻擋結(jié)石移位的器材來提高治療成功率；在此基礎(chǔ)上，如有輸尿管軟鏡治療技術(shù)、硬性細(xì)鏡等，能使更多的患者獲益。2014年1月至2016年1月筆者在輸尿管鏡下治療了164例單側(cè)高位嵌頓性輸尿管結(jié)石患者，效果滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組164例CT檢查確診為L5以上結(jié)石，最大橫徑0.8～2.6 cm，上下徑估值(層數(shù)×層厚) 1.0～3.5 cm，合并結(jié)石上方輸尿管、腎盂不同程度的積水。其中：男性98例，女性66例；年齡19～76歲；左側(cè)96例，右側(cè)68例；病程1～38個月。發(fā)熱41例，肉眼血尿36例，143例接受過1～3次體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療。

1.2 設(shè)備與材料WOLF恒壓灌注泵、F8/9.8標(biāo)準(zhǔn)輸尿管硬鏡、F6/7.5輸尿管硬鏡(后期添置)、Lumenis科醫(yī)人60 W鈥激光治療系統(tǒng)(365μm、200μm光纖)、COOK結(jié)石捕獲器(NTrap網(wǎng)籃)、Olympus纖維輸尿管軟鏡(URF/P5)、COOK F10/12輸尿管軟鏡輸送鞘(UAS)等。

1.3 手術(shù)方法截石位，喉罩全麻，恒壓灌注，標(biāo)準(zhǔn)硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，F(xiàn)4導(dǎo)管或0.035 in的導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡。遇壁內(nèi)段狹窄上鏡困難時，留置導(dǎo)絲撤鏡，用UAS鞘的內(nèi)芯擴張后再上鏡。如仍然上鏡困難，可用F6/7.5的細(xì)鏡試試。若沒有細(xì)鏡，放置雙J管，2～4周后行Ⅱ期治療。成功上鏡后，嚴(yán)格控制進(jìn)水，肉芽組織不予置理，見結(jié)石臀部后，觀察導(dǎo)絲能不能通過其邊緣，如能通過，則從另一通道置入結(jié)石捕獲器，必要時撤出導(dǎo)絲，騰出空隙，以利捕獲器通過；如仍不能通過結(jié)石邊緣，可先用鈥激光在結(jié)石邊緣打出一個通道，再放置捕獲器。確認(rèn)捕獲器無阻力通過結(jié)石邊緣后，助手打開，輕扯器體見結(jié)石貼近視野，說明捕獲有效。經(jīng)退出導(dǎo)絲的通道置入365μm光纖，設(shè)置0.5～0.8 J、20～30 Hz，從結(jié)石邊緣開始碎石。小能量高頻率組合可取得原位“蠶食”的效果。結(jié)石量大時術(shù)者應(yīng)有足夠的耐心，盡可能將結(jié)石粉沫化，使能通過捕獲器的網(wǎng)孔、以及捕獲器與輸尿管黏膜間的空隙。激光瞄準(zhǔn)光應(yīng)始終對著結(jié)石，再擊發(fā)能量，否則會燒壞捕獲器。激光碎石時會產(chǎn)生熱量，應(yīng)經(jīng)常性地放水、進(jìn)水，一方面可使視野清楚，另一方面有利于局部輸尿管黏膜降溫，減少“水煮”后的管腔發(fā)生狹窄或閉鎖。治療結(jié)束收器，器內(nèi)小顆粒碎石可隨鏡體一并退出，置于膀胱后退出捕獲器。再次上鏡，大碎石顆粒用鱷嘴鉗取出，沿導(dǎo)絲留置雙J管。如上鏡時發(fā)現(xiàn)結(jié)石已經(jīng)移位至腎內(nèi)、碎石過程中捕獲器發(fā)生翻轉(zhuǎn)移位有大顆粒碎石經(jīng)網(wǎng)籃邊緣與輸尿管黏膜空隙逃逸，而又無法鉗取時，隨即改用輸尿管軟鏡治療。方法：留置導(dǎo)絲到腎盂，沿導(dǎo)絲左右搖擺動作推入F10/12 UAS，退出鞘芯。遇置鞘困難時不勉強，留置J管2～4周后Ⅱ期治療。UFR/P5上鏡到腎內(nèi)找及結(jié)石后用200μm光纖碎石，當(dāng)視野內(nèi)可見顆粒都≤5倍光纖的直徑時結(jié)束手術(shù)。退出軟鏡與鞘，重置硬鏡，留置雙J管。手術(shù)次日復(fù)查腹平片(KUB)了解雙J管位置及殘石情況。對輸尿管管腔有狹窄、結(jié)石嵌頓部位肉芽組織較多、碎石量大預(yù)計排石時間長的患者，建議留置雙J管3個月；其他患者術(shù)后一個月門診膀胱鏡下拔雙J管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用Excel2007軟件記錄數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

136例(82.9%)患者一次鏡下治療即取得滿意效果；28例(17.1%)患者2～4周后進(jìn)行了二次治療，其中鏡下治療23例，ESWL治療5例。隨訪3～6個月，154例(93.9%)目標(biāo)結(jié)石完全被清除、排空，10例(6.1%)患側(cè)腎下盞有殘石(≤4 mm)?；颊咝瓒沃委煹脑颍孩佥斈蚬塥M窄上鏡困難，予置管擴張6例；②首次治療后石街形成、碎石不能排空8例；③首次治療后腎內(nèi)有大顆粒碎石殘留14例。后兩因素導(dǎo)致二次治療的患者結(jié)石最大徑、長徑、殘石率與一次治療組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 二次治療組與一次治療組結(jié)石最大徑、長徑及殘石率比較()

表1 二次治療組與一次治療組結(jié)石最大徑、長徑及殘石率比較()

組別一次治療組二次治療組t或χ2值P值例數(shù)136 22結(jié)石最大徑(mm) 6.18±2.73 8.12±2.66 -3.10＜0.05結(jié)石長徑(mm) 14.49±5.71 18.33±5.82 -2.92＜0.05殘石率(%) 4.6(6/130) 22.2(4/18) 6.05＜0.05

3 討論

單純使用硬鏡治療高位嵌頓性輸尿管結(jié)石的成功率不高，原因是結(jié)石容易發(fā)生移位，導(dǎo)致治療棘手。使用結(jié)石捕獲器可以減少結(jié)石移位，提高治療成功率[1]。術(shù)者經(jīng)驗、結(jié)石的大小、CT值、輸尿管管腔情況等是影響因素。追加輸尿管軟鏡下治療技術(shù)能“終結(jié)式”地提高治療成功率。以目標(biāo)結(jié)石完全清除、排空計算，本組患者一次治療成功率為82.9%，兩次治療后成功率提高到93.9%。

輸尿管狹窄上鏡困難是最常見的導(dǎo)致患者需二次治療的原因，常備細(xì)輸尿管硬鏡或許是必須的。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)硬鏡上鏡困難時，改用細(xì)鏡往往能取得Ⅰ期治療成功，使患者最大程度地受益。我們的細(xì)鏡是后期添置，本組中有2例患者細(xì)鏡下一次治療成功。細(xì)鏡工作通道只有F3.5，能通過激光光纖進(jìn)行碎石，不適合其他更多的操作，如：放置結(jié)石捕獲器。鏡下碎石時應(yīng)盡量將結(jié)石“粉塵化”，粗顆粒碎石更容易發(fā)生排出受阻、石街形成，導(dǎo)致需二次治療。

COOK公司生產(chǎn)的捕獲器也稱“NTrap網(wǎng)籃”，不同于葉片式、氣囊式的結(jié)石阻擋器材，沒有引導(dǎo)頭，可以在腎盂、盞內(nèi)打開，“兜”起結(jié)石，以利碎石。自然張開的網(wǎng)籃直徑6 mm，當(dāng)結(jié)石直徑較大和/或結(jié)石上方積水直徑較大時，碎石顆粒仍會隨水流在網(wǎng)籃邊緣與輸尿管管壁間的空隙逃逸，有時已經(jīng)上移到腎內(nèi)而未被術(shù)者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)殘石，導(dǎo)致患者需二次治療。

有時硬鏡上鏡到腎內(nèi)未見結(jié)石，即確認(rèn)結(jié)石已經(jīng)返回腎內(nèi)；或在碎石過程中看見大顆粒碎石返回腎內(nèi)，只能使用輸尿管軟鏡治療。我們認(rèn)為普通纖維軟鏡能夠滿足基層醫(yī)療機構(gòu)“偶爾的”治療需求。文獻(xiàn)認(rèn)為，輸尿管軟鏡治療小于2 cm的腎內(nèi)結(jié)石更安全、有效[2]，具有其他技術(shù)所無法比擬的優(yōu)越性。我們認(rèn)為輸尿管軟鏡手術(shù)必須使用UAS，腎外型腎盂的患者UAS鞘端應(yīng)通過腎盂輸尿管連接處(UPJ)，腎內(nèi)型腎盂的患者可在UAS鞘內(nèi)留置一根導(dǎo)絲后再上軟鏡，此方法有利于保持泵灌注碎石時腎盂內(nèi)的低壓狀態(tài)。C臂機輔助X線造影可幫助術(shù)者確認(rèn)鞘端通過UPJ，也能幫助術(shù)者軟鏡下尋找結(jié)石[3]。光纖插入輸尿管軟鏡工作通道后會造成頭端被動彎曲度減少，應(yīng)使用盡可能細(xì)而柔軟的光纖，盡量將結(jié)石粉沫化，可見顆粒都≤5倍的光纖直徑時可結(jié)束手術(shù)。

我們認(rèn)為術(shù)前術(shù)者應(yīng)與患者做更多的溝通，2014年版腎結(jié)石診斷治療指南中將治療后≤4 mm的腎下盞殘石稱為臨床無意義殘石(CIRF)，但個別患者仍會糾結(jié)并影響滿意度；越大體積結(jié)石的患者，二次治療的可能性更高。本組中二次治療的患者結(jié)石最大徑、長徑、殘石率與一次治療組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

總之，在有效溝通基礎(chǔ)上完全腔內(nèi)手術(shù)治療高位嵌頓性輸尿管結(jié)石能夠取得滿意的效果，基本無創(chuàng)傷、風(fēng)險小。

[1]林艷君,姜慶,劉川,等.輸尿管鏡聯(lián)合套石籃或NTrap網(wǎng)籃治療輸尿管上段結(jié)石的療效分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,39(6): 820-823.

[2]桂定文,楊嗣星,張青漢.輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的現(xiàn)狀和展望[J].臨床泌尿外科雜志,2014,29(5):452-457.

[3]周金才,倪穎,王啟明,等.C臂機在輸尿管軟鏡行腎盂結(jié)石碎石中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2015,4(6):352-353.

R691.4

B

1003—6350（2017）07—1164—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.047

2016-09-06)

2013年江蘇省鹽城市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計劃項目（編號：YK2013090）

倪穎。E-mail：niying998@163.com