李學(xué)娟+王欣+張榮+邊瑩

【摘要】目的 探討彩色多普勒超聲在產(chǎn)前診斷胎兒先天性心臟復(fù)雜畸形中的應(yīng)用價值。方法 對1164例行產(chǎn)前檢查的孕婦采用胎兒心臟彩色多普勒超聲檢查， 其檢查結(jié)果與經(jīng)引產(chǎn)后的尸檢及出生后胎兒檢查結(jié)果進(jìn)行對照。結(jié)果 本研究檢查的1164例胎兒中， 產(chǎn)后胎兒檢驗結(jié)果或引產(chǎn)后胎兒尸檢結(jié)果為192例單發(fā)心臟畸形， 77例復(fù)雜畸形， 另有8例單純室間隔缺損、3例單純肺動脈狹窄被漏診。胎兒心臟彩超診斷心臟畸形的診斷符合率為99.05%（1153/1164）， 靈敏度為96.07%（269/280）， 特異度為100.00%（884/884）， 其中， 診斷復(fù)雜心臟畸形的符合率為100.00%（77/77）。結(jié)論 彩色多普勒超聲診斷胎兒先天性心臟復(fù)雜畸形符合度高， 其操作簡便、無創(chuàng)， 可為指導(dǎo)復(fù)雜先心的臨床干預(yù)提供重要的技術(shù)支持。

【關(guān)鍵詞】 先天性心臟復(fù)雜畸形；多普勒超聲；產(chǎn)前診斷；胎兒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.005

根據(jù)國家衛(wèi)計委規(guī)定， 單心室是產(chǎn)前超聲必須檢出的六大畸形之一。然而， 在先天性心臟病（先心）中， 除了單心室這一復(fù)雜畸形， 還有很多種復(fù)雜先心病， 由于胎兒期存在特殊的循環(huán)系統(tǒng)， 這些先心胎兒可以在孕期較正常的生長， 但出生后， 由于動脈導(dǎo)管、卵圓孔這些胎兒期開放通道的關(guān)閉， 新生兒可表現(xiàn)出較嚴(yán)重的癥狀甚至死亡[1-5]。復(fù)雜心臟畸形的胎兒出生易給一個普通家庭的經(jīng)濟(jì)帶來極大的壓力， 有此類先天性心臟病的胎兒在出生后夭折的風(fēng)險較大， 多數(shù)心臟復(fù)雜畸形兒在出生后不久便要接受分期的手術(shù)治療， 大部分治愈率較低。一般患有先天性心臟病的患者的發(fā)病率會隨著其年齡的增長而增加。長期的手術(shù)治療不但給患者的身心造成極大傷害， 手術(shù)效果甚微或患者于術(shù)中死亡， 更是給家庭帶來極大情感傷害和經(jīng)濟(jì)壓力[6-9]。因此， 如果可及時檢出胎兒的心臟疾病， 給家庭更多選擇的余地， 或為出生后可以治療的復(fù)雜心臟畸形胎兒提供正確的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)， 則可以大大降低此類不幸的發(fā)生。目前， 檢驗心血管疾病的首選有效方法為超聲檢查， 其符合率和靈敏度較高， 也可診斷出在不同孕期的絕大多數(shù)不同種類的胎兒心臟復(fù)雜畸形， 對胎兒的出生缺陷干預(yù)和出生后的治療干預(yù)有重要的意義[10]。為此， 本研究探討彩色多普勒超聲在產(chǎn)前診斷胎兒先天性心臟復(fù)雜畸形中的應(yīng)用價值， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年1月～2016年4月在惠州市第二婦幼保健院及惠州市第一婦幼保健院門診行產(chǎn)前檢查的孕婦1164例， 年齡20～42歲， 平均年齡（29.34±4.54）歲， 孕周20～34周， 平均孕周（26.52±5.11）周。所有孕婦均行胎兒心臟彩色多普勒超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①其他檢查懷疑胎兒有心內(nèi)、心外畸形或染色體異常；②有心臟病家族史， 或孕婦畸形胎兒的不良生育史；③長期從事接觸毒物或接觸放射線類的工作；④胎兒在宮內(nèi)發(fā)育遲緩， 羊水過多或過少；⑤妊娠前3個月內(nèi)有服藥史；⑥患有心血管疾病、內(nèi)分泌病、血液病、結(jié)締組織疾病或遺傳病；⑦胎兒心率過快、過慢或節(jié)律不齊。

1. 2 方法 采用德國西門子公司生產(chǎn)的Antares彩超儀， 探頭頻率2.0～5.0 MHz。孕婦取仰臥位， 先確定胎方位及脊柱位置、胎兒內(nèi)臟位置， 后確定胎兒心臟的位置及心軸的方向， 進(jìn)行心臟節(jié)段掃查， 包括心房心室、房室瓣、半月瓣、上下腔靜脈、胎兒肺靜脈、動脈導(dǎo)管弓、主動脈弓等。對于胎兒房室瓣、半月瓣測量血流參數(shù)， 觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)及測量心房心室大小、主動脈及主肺動脈內(nèi)徑等， 通過檢查胎兒的左心室與主動脈、右心室與肺動脈的連接關(guān)系對心室流出道、室間隔和二尖瓣前葉之間的連接關(guān)系進(jìn)行評估。同時進(jìn)行節(jié)律、心率間期的檢查， 包括胎兒心房及心室運動、血流模式等， 檢查后將資料存儲到超聲工作站中。經(jīng)彩色多普勒超聲檢測結(jié)果與經(jīng)引產(chǎn)后的尸檢及出生后胎兒檢查結(jié)果進(jìn)行對照。

2 結(jié)果

2. 1 本研究檢查的1164例胎兒中， 產(chǎn)后胎兒檢驗結(jié)果或引產(chǎn)后胎兒尸檢結(jié)果為192例單發(fā)心臟畸形， 77例復(fù)雜畸形[孕婦平均年齡（33.21±4.27）歲， 平均孕周（25.74±2.57）周]， 胎兒心臟彩超診斷心臟畸形的診斷符合率為99.05%（1153/1164）， 有8例單純室間隔缺損、3例單純肺動脈狹窄被漏診。彩色多普勒超聲診斷先天性心臟復(fù)雜畸形患兒77例， 診斷先天性心臟復(fù)雜畸形的符合率為100.00%（77/77）， 靈敏度為96.07%（269/280）， 特異度為100.00%（884/884）， 漏診率為3.93%（11/280）， 其中引產(chǎn)68例， 選擇出生后治療的患兒9例。見表1。

2. 2 先天性心臟復(fù)雜畸形的超聲表現(xiàn) 在心臟位置、四腔心切面、左右室流出道切面、三血管氣管切面和主動脈弓長軸切面的二維或彩色多普勒超聲圖像上， 可發(fā)現(xiàn)異常。其中1例患者孕2產(chǎn)1， 年齡34歲， 孕24周；胎兒心臟復(fù)雜畸形：主動脈弓離斷合并室間隔缺損。超聲表現(xiàn)見圖1， 圖2。另有1例患者孕4產(chǎn)1， 年齡38歲， 孕23周；胎兒心臟復(fù)雜畸形：右室雙出口， 室間隔缺損， 房間隔缺損， 主動脈縮窄。超聲表現(xiàn)見圖3～5。

3 討論

胎兒先天性心臟病是最常見的胎兒畸形， 其發(fā)病率占活產(chǎn)新生兒的0.4%～1.3%， 這也是最致命的胎兒畸形， 據(jù)統(tǒng)計， 在死亡的嬰幼兒中約42%的嬰幼兒死于心臟缺陷[4， 11]。心臟復(fù)雜畸形其治療困難， 治愈率低， 給患者及其家庭帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和精神壓力。部分心臟畸形雖然可以在出生后通過手術(shù)治療取得一定療效， 但多數(shù)心臟復(fù)雜畸形難以得到有效控制， 甚至?xí)谔撼錾痪煤筘舱郏?因此如何在胎兒與孕婦建立起濃厚的親情基礎(chǔ)前盡快確診胎兒心臟畸形， 對減少患者的心理痛苦、提高全民身體素質(zhì)至關(guān)重要[12-15]。

對此， 本研究通過在惠州地區(qū)開展胎兒心臟彩超檢查項目， 孕期為20～34周1164例高危孕婦的胎兒心臟進(jìn)行節(jié)段性分析檢查， 結(jié)果顯示：發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲檢查心臟畸形的符合率為99.05%， 77例復(fù)雜心臟畸形均確診， 符合率為100.00%， 表明彩色多普勒超聲診斷胎兒先天性心臟復(fù)雜畸形具有良好的符合度；這是由于使用高分辨力的彩超儀可清晰的顯示胎兒心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血流表現(xiàn)， 采用胎兒心臟節(jié)段性分析法對胎兒心臟的多個切面進(jìn)行檢查和綜合分析， 可有效評估胎兒的心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)情況， 從而鑒別診斷是否發(fā)生復(fù)雜畸形及畸形的種類。本研究還發(fā)現(xiàn)有8例單純室間隔缺損、3例單純肺動脈狹窄被漏診， 這可能是由于輕度的單純室間隔缺損未對胎兒心室內(nèi)分流造成影響， 故而漏診。而輕度的肺動脈狹窄胎兒， 因胎兒期肺動脈的流速暫無明顯增快的現(xiàn)象， 早期不會對右心室的流出道造成明顯梗阻， 故而漏診。本研究中還有9例患有法樂四聯(lián)癥、主動脈縮窄、大動脈轉(zhuǎn)位等復(fù)雜先心的胎兒， 現(xiàn)代心臟外科手術(shù)對于這些疾病已經(jīng)可以在胎兒出生后可以取得良好的治療效果， 結(jié)合染色體檢查， 給予家長正確的醫(yī)學(xué)引導(dǎo)， 選擇合適的醫(yī)院分娩， 及時挽救新生兒的生命， 使其及時得到救治。此外， 受到孕婦腹壁脂肪和胎齡、胎兒位置、羊水等因素的影響， 有時需要進(jìn)行多次彩色多普勒超聲檢查才可以確診胎兒心臟畸形， 所以對于早期檢驗出疑似胎兒心臟畸形的病例時， 切勿急于下結(jié)論， 可以建議孕婦稍作休息后換一個體位進(jìn)行復(fù)查， 或建議孕婦過一段時間后回醫(yī)院復(fù)診[16-20]。

因此， 彩色多普勒超聲診斷胎兒先天性心臟復(fù)雜畸形符合度高， 其操作簡便、無創(chuàng)， 可以明確復(fù)雜先心畸形的種類， 是產(chǎn)前診斷復(fù)雜先心的重要手段， 結(jié)合產(chǎn)前診斷技術(shù)和現(xiàn)代心外科技術(shù)進(jìn)行胎兒預(yù)后評估， 可為指導(dǎo)復(fù)雜先心的臨床干預(yù)提供重要的技術(shù)支持。

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[收稿日期：2017-02-09]

基金項目：惠州市科研計劃項目（項目編號：0049989150507033）

作者單位：516000 惠州市第二婦幼保健院超聲科（李學(xué)娟 張榮 邊瑩）；惠州市第一婦幼保健院超聲科（王欣）