熊軍寧

（阜新市傳染病醫(yī)院，遼寧阜新123000）

微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)與胸腔穿刺抽液治療結(jié)核性胸腔積液的療效對(duì)比

熊軍寧

（阜新市傳染病醫(yī)院，遼寧阜新123000）

目的對(duì)比探討結(jié)核性胸膜炎致胸腔積液患者采用微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)與胸腔穿刺抽液治療的療效。方法選取76例結(jié)核性胸膜炎患者為本次研究對(duì)象，所有患者均給予正規(guī)抗結(jié)核治療，36例患者實(shí)施常規(guī)胸腔穿刺抽液（對(duì)照組），40例患者實(shí)施微創(chuàng)胸腔閉式引流（觀察組），對(duì)比觀察兩組患者退熱時(shí)間、胸水消失時(shí)間、胸悶癥狀改善時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果對(duì)比兩組患者臨床癥狀，觀察組患者退熱時(shí)間為（4.94±1.63）d，胸悶消失時(shí)間為（1.60±0.43）d，胸水消失時(shí)間為（4.22±1.42）d，與對(duì)照組比較顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組胸膜增厚10.0%，包裹性積液2.5%，無氣胸、血胸與胸膜反應(yīng)的發(fā)生，與對(duì)照組相比，并發(fā)癥發(fā)生率均顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)結(jié)核性胸膜炎致胸腔積液患者在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，實(shí)施微創(chuàng)胸腔閉式引流治療效果顯著，與常規(guī)胸腔穿刺抽液治療相比顯著更優(yōu)，患者癥狀改善較快，依從性較好，且能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

結(jié)核性胸膜炎；胸腔積液；微創(chuàng)胸腔閉式引流；胸腔穿刺

胸腔積液是臨床上較為常見的一種疾病，肺炎、肺癌、結(jié)核性胸膜炎、肝硬化與心功能不全等患者中比較常見。相關(guān)文獻(xiàn)研究指出，中度及以上胸腔積液患者治療不及時(shí)，不將積液及時(shí)地抽取，容易造成壓迫癥狀，導(dǎo)致患者病情加重[1]。現(xiàn)階段，在臨床治療中，主要是采用胸腔閉式引流術(shù)、傳統(tǒng)常規(guī)胸腔穿刺治療，進(jìn)而讓胸腔積液得以快速的排除。本次研究中，對(duì)40例結(jié)核性胸膜炎患者實(shí)施了微創(chuàng)胸腔閉式引流，并與36例行常規(guī)胸腔穿刺抽液的患者療效進(jìn)行比較，獲得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年1月～2015年12月本院收治的76例結(jié)核性胸膜炎患者為本次研究對(duì)象，所有患者臨床癥狀均有渾身無力、夜間發(fā)汗與呼吸時(shí)伴有胸痛等，并且有明顯的胸腔積液特征。經(jīng)CT檢查無肺實(shí)質(zhì)性病變，胸水腺苷脫氨酶（ADA）＞45 U/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者午后出現(xiàn)低熱、盜汗、等結(jié)合中毒癥狀；通過CT檢查、胸部彩超等檢查證實(shí)患者胸腔有中等或者大量的積液；經(jīng)胸水實(shí)驗(yàn)室檢查提示滲出液有大量淋巴細(xì)胞；患者肺部多有結(jié)核病灶；經(jīng)抗機(jī)核抗體檢驗(yàn)呈陽性，血沉快、結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性；經(jīng)胸液病檢查或者胸膜活檢結(jié)果表現(xiàn)有結(jié)核特性改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者臨床癥狀、病史、胸腔積液檢查，排除癌性胸膜炎、細(xì)菌性胸膜炎等，患者無腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)與消化系統(tǒng)合并癥。36例患者實(shí)施常規(guī)胸腔穿刺抽液（對(duì)照組），40例患者實(shí)施微創(chuàng)胸腔閉式引流（觀察組）。對(duì)照組男22例，女14例，年齡18～76歲，平均年齡（48.9±6.8）歲；觀察組男24例，女16例，年齡19～74歲，平均年齡（47.8±7.2）歲。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間具有可比性。

1.2 治療方法所有患者均給予正規(guī)抗結(jié)核治療。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)胸腔穿刺抽液治療，觀察組患者實(shí)施微創(chuàng)胸腔閉式引流治療。

1.2.1 觀察組對(duì)患者采用彩超定位，針對(duì)無法采用坐位的患者則使用胸腔彩超定位，選擇腋后線第7～9肋間作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，實(shí)施局麻，用穿刺針垂直穿刺進(jìn)入胸腔，獲得突破感，回抽可見胸水，經(jīng)彎頭導(dǎo)絲引導(dǎo)在胸腔內(nèi)置入單腔中心靜脈導(dǎo)管，插入深度約10 cm，然后對(duì)胸水回抽，以確定導(dǎo)管的通暢，然后連接好無菌引流袋，并妥善固定穿刺靜脈導(dǎo)管，調(diào)整引流速度，≤30 mL/min。讓患者保持側(cè)臥或者平臥，或者行走或者直立，確?？沙掷m(xù)引流。針對(duì)年齡較大、體質(zhì)偏弱的患者，在引流800 mL左右時(shí)使用夾子夾閉導(dǎo)管4 h，然后放開夾子再進(jìn)行引流，避免患者因短時(shí)間大量引流造成并發(fā)癥的發(fā)生，如急性肺水腫等。針對(duì)發(fā)病時(shí)間較長的患者，經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)有條索狀物、少量分隔，此時(shí)可對(duì)患者使用尿激酶注入胸腔內(nèi)，并關(guān)閉導(dǎo)管夾12 h，然后再繼續(xù)引流，以避免導(dǎo)管阻塞。經(jīng)彩超檢查無胸腔積液，然后繼續(xù)留置導(dǎo)管對(duì)引流量進(jìn)行觀察，當(dāng)連續(xù)觀察2 d無胸水流出即可拔管。

1.2.2 對(duì)照組在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上實(shí)施常規(guī)胸腔穿刺抽液治療。患者取坐位，面向椅背，前額伏在前臂上面，使用胸腔穿刺包，根據(jù)胸腔穿刺規(guī)范進(jìn)行穿刺操作。穿刺前采用彩超對(duì)穿刺點(diǎn)予以定位，根據(jù)定位點(diǎn)進(jìn)行穿刺抽液，首次抽液量因≤600 mL，第2次應(yīng)≤1 000 mL，每抽液1次間隔時(shí)間2～3 d，一直到胸水抽盡為止（經(jīng)彩超檢查證明殘余胸水在1.5 cm以下則停止穿刺）。

1.3 判定指標(biāo)[2]對(duì)比觀察兩組患者退熱時(shí)間、胸水消失時(shí)間、胸悶癥狀改善時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生率。（1）胸水消失時(shí)間：經(jīng)彩超檢查胸水厚度低于1.5 cm，每天引流量低于50 mL時(shí)，并形成分隔包裹，無法再穿刺時(shí)的住院時(shí)間；（2）并發(fā)癥發(fā)生率：對(duì)患者并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察，包括胸膜增厚與粘連，包裹性積液、氣胸等。（3）對(duì)患者隨訪1個(gè)月，觀察復(fù)查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)兩組患者的數(shù)據(jù)資料采用SPSS19.0進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在臨床癥狀上的比較對(duì)比兩組患者臨床癥狀，觀察組患者退熱時(shí)間為（4.94±1.63）d，胸悶消失時(shí)間為（1.60±0.43）d，胸水消失時(shí)間未（4.22±1.42）d，與對(duì)照組比較顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.7，13.421，18.916，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者在臨床癥狀上的比較（±s，d）

表1 兩組患者在臨床癥狀上的比較（±s，d）

對(duì)照組（n=36）9.65±2.52 4.62±1.35 12.45±2.31項(xiàng)目退熱時(shí)間胸悶消失時(shí)間胸水消失時(shí)間觀察組（n=40）4.94±1.63 1.60±0.43 4.22±1.42

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組胸膜增厚10.0%，包裹性積液2.5%，無氣胸、血胸與胸膜反應(yīng)的發(fā)生，與對(duì)照組相比，并發(fā)癥發(fā)生率均顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

近年來，結(jié)核病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病率也逐漸增高，由于結(jié)核性胸腔積液中含有大量的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、纖維蛋白、單核與多喝細(xì)胞等，不及時(shí)對(duì)胸腔液引流，積液類的纖維蛋白則非常容易形成纖維條索狀物，形成分隔或者蜂窩狀積液，在胸膜內(nèi)附著，引發(fā)胸膜增厚，患者長時(shí)間胸痛，并影響呼吸功能[3]。因此，盡早的引流干凈胸腔積液，可幫助患者肺功能恢復(fù)。

傳統(tǒng)常規(guī)胸腔穿刺抽液需要對(duì)患者進(jìn)行多次穿刺，由于反復(fù)穿刺對(duì)患者帶來較大的痛苦，因此患者依從性較差，特別是年齡較大，身體較弱的患者，無法長期坐位行穿刺抽液治療，以至于患者出現(xiàn)胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥，穿刺抽液治療不得不停止。同時(shí)反復(fù)穿刺抽液在抽液量上有一定限制，因此將延長胸水消失時(shí)間，同時(shí)因抽液不徹底也增加了胸膜肥厚與胸膜粘連的幾率。而由于第一次抽液量較少，抽液間隔時(shí)間較長，因此也增加了纖維蛋白在胸腔中的停留時(shí)間，增加了包裹性胸腔積液、胸膜增厚的幾率[4]。而在反復(fù)穿刺抽吸下，氣胸、血胸的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。采用微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)治療結(jié)核性胸腔積液，將導(dǎo)管置入到胸腔底部，能夠在短時(shí)間里引流出大量的含有纖維蛋白的胸腔積液，對(duì)胸膜增厚、包裹性胸腔積液的形成起到很好的阻礙作用[5]。并且通過體位的變換可充分地將胸水引流出來，減少了胸水包裹及分隔的幾率，并快速的減輕患者的中毒癥狀。該方法并不會(huì)對(duì)患者的睡眠、日?；顒?dòng)造成影響，患者依從性與耐受性均更好[6]。楊興強(qiáng)[7]，周麟玲等[8]在研究中均指出，對(duì)結(jié)核性胸腔積液患者實(shí)施微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)較傳統(tǒng)穿刺抽液可快速改善患者的癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本組研究結(jié)果也顯示，觀察組患者在退熱時(shí)間、胸悶消失時(shí)間、胸水消失時(shí)間上均顯著縮短，并且并發(fā)癥率顯著更低。結(jié)果提示，對(duì)結(jié)核性胸膜炎致胸腔積液患者在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，實(shí)施微創(chuàng)胸腔閉式引流治療效果顯著，與常規(guī)胸腔穿刺抽液治療相比顯著更優(yōu)，患者癥狀改善較快，依從性較好，且能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，因此具有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.05.013