黃鈺亮+朱仁義+宿飛+唐毅+馬立人

口腔模型由于結構外形復雜，點隙尖窩分布廣泛，要求精度高，材質的穩(wěn)定性受濕度影響極大等原因，使得口腔模型消毒難度頗大，目前消毒情況也不容樂觀[1]。口腔印模是直接與病人口腔接觸的模型，直接對印模進行消毒有利于減少污染環(huán)節(jié)。印模材料一般分為三種，藻酸鹽，硅橡膠和印模膏。三種材料有各自的優(yōu)點，適用于牙科各個方面?，F(xiàn)在有較多的國內外文獻分析了印模的適宜消毒方法[2]-[7]，但是大多數(shù)都是針對價格較高、精確度較好的硅橡膠材料。比起硅橡膠，藻酸鹽雖然價格便宜，使用方便，但是穩(wěn)定性差，需要制作完成后即刻完成倒模，否則會嚴重影響到口腔模型精度，故實際工作中對藻酸鹽材質的印模進行消毒頗難，尤其是浸泡法，特別受到臨床醫(yī)生排斥。然而由于國內發(fā)展程度及經濟條件的制約，藻酸鹽材質經常會廣泛地用于各類修復治療的印模制取。而本研究旨在探討用取模前漱口降低口腔模型污染的效果。

1. 材料與方法

1.1. 志愿者與漱口方法

篩選出30名志愿者，入選標準：1.自愿參加試驗；2.在試驗前30天內未使用過任何抗菌消炎藥；3.沒有長期使用漱口水習慣；4.口腔內無破損及出血。向志愿者講明試驗的目的、方法及要求進行自身對照試驗。

參考范壯先[8]，統(tǒng)一漱口方式：口含李施德林漱口水50ml，連續(xù)頻繁鼓腮10次，使漱口水充分沖擊口腔兩側頰部以及牙齒縫隙，再用舌尖舔牙齒和上腭，最后張口仰頭，通過液體振蕩沖刷口腔頰部、底部、咽部扁桃體等隱蔽處。整個過程持續(xù)30秒左右。

1.2. 預處理

口腔有孔托盤使用高壓蒸汽滅菌器滅菌處理。參考陳悅娜等[9]，使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒橡皮碗、調拌刀30min。取出用無菌蒸餾水漂洗，三用槍吹干?？谇挥锌淄斜P使用高壓蒸汽滅菌器滅菌處理。使用新開封的藻酸鹽印模材料，先取粉劑于橡皮碗內，按照產品要求的粉水比（21g：57mL），再加入0.1%洗必泰和無菌蒸餾水[10][11]，進行手工調拌。調拌時，調拌刀與橡皮碗內壁平面接觸。開始時輕輕調和，轉動橡皮碗，然后加快調和速度，平均200r/min，30s完成。凝固時間為2-3min。

1.3. 制取印模

制取2個印模作為空白對照。30名志愿者分三次取上半口印模，三次取模之間間隔為1小時。（注：由于大多數(shù)細菌繁殖周期為20-30分鐘，1小時后基本完成2-3代繁殖，估計已經回到平衡水平。再經過預實驗，清水漱口1小時后口腔含菌量與1小時前相比無顯著性差異。）

1.3.1. 對照組

第一次直接取模，于流水下沖洗30s，此30個為對照組。

1.3.2. 消毒組

第二次取模后使用1000mg/L（0.1%）84消毒液噴涂5min，再于流水下沖洗30s，此30個為消毒組。

1.3.3. 漱口組

第三次用50ml李施德林漱口水以上述漱口方法連續(xù)漱口兩次后取模，再于流水下沖洗30s，此30個為漱口組。

1.4. 細菌菌落計數(shù)

將對照組、消毒組、漱口組各30個印模和空白對照2個印模分別用無菌操作方式稱重m（g），然后放入裝有100mLPBS緩沖液的燒杯中，震蕩混勻后，取平行樣品，即2個1mL洗脫液接種平皿，將冷卻至40-45℃的熔化營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)皿傾注15-20mL，36℃±1℃恒溫箱培養(yǎng)48h，計數(shù)菌落數(shù)a（cfu/平皿）。將剩余洗脫液在無菌條件下采用濾膜（0.45μm）過濾濃縮，將濾膜接種于凝固的營養(yǎng)瓊脂平板上，置36℃±1℃恒溫箱培養(yǎng)48h，計數(shù)菌落數(shù)b（cfu/濾膜）。

當濾膜法不可計數(shù)時，菌落總數(shù)（cfu/g）=a（cfu/平皿）×100 ÷ m（g）

當濾膜法可計數(shù)時，菌落總數(shù)（cfu/g）=a（（cfu/平皿）+b（cfu/濾膜））÷ m（g）

最終結果取兩個平行樣品的平均值。

注：考慮到每個人口腔大小不一，做出來的印模也大小不一，這里使用cfu/g為單位，下同。

實驗由省級行政部門認定的檢測機構內完成。實驗由統(tǒng)一操作者完成。

對活菌計數(shù)實驗中菌落數(shù)誤差率進行質量控制，平行平板間、稀釋度間誤差率不超過10%。

平板間誤差率=平板間菌落數(shù)平均差/平板間菌落數(shù)平均數(shù)×100%

稀釋度間誤差率=稀釋度間菌落數(shù)平均差/稀釋度間菌落數(shù)平均數(shù)×100%

1.5. 資料統(tǒng)計與分析

SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。對合格率進行卡方檢驗，對漱口組與消毒組菌落總數(shù)進行配對樣本比較的秩檢驗。

2. 結果

2.1. 基本情況。

印模材料需要放置進入病人的口腔，按照《GB15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》[12]的要求，中度危險性醫(yī)療用品的菌落總數(shù)應不超過20 cfu/g。兩個空白對照結果均是<20 cfu/g，如此操作的印模符合要求。

漱口組、消毒組與對照組印?；厩闆r如下：漱口組菌落數(shù)為134.8±126.1 cfu/g，與對照組相比殺滅對數(shù)值是0.51；消毒組菌落數(shù)為66.3±85.3 cfu/g，與對照組相比殺滅對數(shù)值是0.82；對照組菌落數(shù)為435.6±569.2 cfu/g。

2.2. 合格率情況與卡方檢驗。

參考《GB15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》的要求，中度危險性醫(yī)療用品的菌落總數(shù)應不超過200 cfu/g，評價對照組、消毒組與漱口組印模，結果如下：漱口組合格率為83.3%，消毒組合格率為90.0%，對照組合格率為26.7%。具體如表1：

對以上數(shù)據(jù)采用3×2表的χ2檢驗，數(shù)據(jù)中n=90>40，理論頻數(shù)最小為10≥5，因此選擇Pearson卡方，χ2=32.7，P<0.001。按α=0.05水準，這三組之間合格率有顯著性差異。

再采用χ2分割法對各組間進行兩兩比較。按照α'=0.05/（+1）=0.0125，結果如下：漱口組與消毒組無顯著性差異（χ2=0.577，P=0.448），漱口組與對照組有顯著性差異（χ2=19.461，P<0.001），消毒組與對照組有顯著性差異（χ2=24.754，P<0.001）。

2.3. 菌落總數(shù)情況與配對樣本比較的秩檢驗。

對漱口組與消毒組菌落總數(shù)進行配對樣本比較，30個差值進行正態(tài)性檢驗（K-S檢驗），Z=0.169，P=0.029 < 0.05，因此數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布。

用Wilcoxon符號秩檢驗，1對差值為0，有效對子數(shù)n=29，正秩和390.5，負秩和44.5，T=44.5，P<0.001。按α=0.05水準，漱口組與消毒組菌落總數(shù)有顯著性差異。

3. 討論

口腔模型是口腔科制作義齒的工具，分為陰模（印模）和陽模（石膏模型）。整個模型要經歷患者、臨床醫(yī)生、模型室醫(yī)生、技術室技工、再回到臨床醫(yī)生和患者[1]。在這全過程中，如果沒有無菌觀念和嚴格的消毒，就會成為交叉感染的傳播媒介。這就要求印模和陽模均進行消毒。研究顯示，各種微生物可以通過印模污染石膏模型、醫(yī)務人員，乃至各種設備，從而引起交叉感染[14]。我國衛(wèi)生部曾在2005年頒布的《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》中明確指出：凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒[15]。

由于消毒方法不明確，有較多研究進行消毒方法的探討。此類研究多采用模型表面涂抹的采樣方法，僅能采集模型表面的微生物。但是，藻酸鹽印模材是一種調拌式的材料，在調拌時無法避免產生一些氣泡，這些氣泡所產生的凹陷面將成為病菌的藏身之處[16]。而本研究使用整件洗脫的采樣方式，更能準確的評價模型的污染狀況。根據(jù)前期調查，目前上海市醫(yī)療機構大多數(shù)印模如果采取消毒，大多都采用84消毒液噴涂的辦法進行消毒。事實上，藻酸鹽印模使用說明上也明確提示，印模不能浸在水中。參考陳潔[17]，使用1000mg/L（0.1%）84消毒液噴涂。但是據(jù)研究表明，處理10min以上，印模就會發(fā)生形變[16]。因此，本研究采用使用1000mg/L（0.1%）84消毒液噴涂5min作為消毒組對比研究?？紤]到最后于流水下沖洗，遂未使用中和劑。

本次實驗結果顯示，從菌落總數(shù)的角度進行比較，漱口組與消毒組有顯著性差異，漱口的效果仍達不到消毒的效果。但是從菌落總數(shù)的合格率上比較，漱口組與消毒組無顯著性差異。取模前漱口可以認為是一種降低印模污染的方法。事實上，一些臨床醫(yī)生對于印模消毒有一定反感，他們認為會對印模的精度產生影響。通過取模前的漱口方法，可以很好的讓臨床醫(yī)生接受。很明顯，這是一種依從性更高的辦法。對于條件相對簡易的口腔診所，可以考慮用取模前用漱口水漱口替代消毒。條件較好的醫(yī)療機構也可以將取模前用漱口水漱口和陽模消毒同時進行，以進一步確保消毒效果。

研究顯示，復方氯己定含漱液含漱在清除口腔細菌方面比李施德林漱口液及高露潔貝齒漱口液效果更佳，李施德林漱口液與高露潔貝齒漱口液在清除口腔細菌方面效果相當[18]。聚維酮碘溶液、醋酸氯己定溶液、復方氯己定含漱液、西吡氯銨含漱液均有較好的細菌抑制效果[19]。各種漱口水均可以運用到取模前預防性消毒。此外，不少研究顯示，就診前使用消毒含漱液漱口可改善口腔科診室空氣質量及減少物體表面污染[20][21]?？梢?，治療前用漱口水漱口效果廣泛，值得推廣。

本研究尚存在一定局限性，研究主要關注細菌，未進行病毒、真菌的檢測。

參考文獻

[1] 黃鈺亮，朱仁義，宿飛，等. 上海市醫(yī)療機構口腔牙模消毒現(xiàn)況調查[J]. 中國消毒學雜志，2014，09：939-941.

[2] Richard S， Donna H， Donald V. Immersion disinfection of irreversible hydrocolloid impressions in PH-adjusted sodium hypochlorite. Part Ⅰ： Microbiology. Int [J]. J Prosthodont， 1996，9：217-222

[3] 王昆潤.口腔印模表面用次氯酸鈉溶液消毒的實驗研究[J].國外醫(yī)學口腔醫(yī)學分冊，1999，26（2）：122-123

[4] 趙瑚，鄭弟澤，洪亮.5種消毒方法對染菌口腔印模消毒效果的比較[J].華西口腔醫(yī)學雜志，2000，18（5）：332-335

[5] 陳愛蓮，楊麗麗，朱形好.口腔科印模消毒監(jiān)測分析與對策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜，2007， 16（13）：1885

[6] 張衛(wèi)紅，晁華琳，胡繼紅.兩種消毒液對口腔印模的消毒效果及尺寸穩(wěn)定性影響的研究[J].中華護理雜志2007，42（7）：581-583

[7] 王利民，曾賢銘，曹諒，等.酸性氧化電位水流動浸泡法對藻酸鹽印模的消毒效果[J].蘇州大學學報（醫(yī)學版），2010，30（3）：510-512

[8] 范壯先. 正確的漱口方法對白血病病人口腔感染的影響[J]. 護理研究，2012，26：2458.

[9] 陳悅娜，張雪玲，古佩明，等. 橡皮碗消毒方法的改進與效果比較[J]. 當代護士（下旬刊），2016，（01）：160-162.

[10] 汪竹紅，郭呂華，林麗娥，等. 兩種消毒液調拌藻酸鹽印模材對印模尺寸穩(wěn)定性的影響[J]. 口腔醫(yī)學研究，2009，（03）：274-275.

[11] 李國寶，史衛(wèi)澤. 洗必泰自身消毒對藻酸鹽印模材料復制精度的影響[J]. 山西職工醫(yī)學院學報，2011，（03）：13-15.

[12] GB 15982-2012， 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準[S].

[13] 張晉宏，紀昌蓉. 口腔正畸科印模消毒的研究[J].北京口腔醫(yī)學，1994，2（2）：89-90.

[14] Leung RL， Schonfeld SE. Gypsum casts as a potential source of microbial cross contamination. J Prosthet Dent， 1983， 49 （2）：210-211

[15] 衛(wèi)生部， 醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范， 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]73號.

[16] 石旭旭，周文，楊文香. 含漱不同含漱液后取模對印模細菌及真菌的影響[J]. 中國組織工程研究，2013，（38）：6853-6860.

[17] 陳潔. 二氧化氯對藻酸鹽印模噴涂消毒作用的研究[D].山西醫(yī)科大學，2007.

[18] 寧紅亮. 不同漱口液含漱對口腔細菌數(shù)量的影響[D].河北醫(yī)科大學，2015.

[19] 徐麗麗. 不同漱口液對口腔細菌抑制效果的實驗研究[D].安徽醫(yī)科大學，2012.

[20] 高津福，徐菁玲，寧培勇，等. 消毒含漱液漱口對口腔科診室菌落數(shù)量的影響[J]. 天津醫(yī)藥，2005，09：567-569.

[21] 李鳳麗，林松杉，谷靜，等. 潔治前漱口對口腔診室空氣細菌含量的影響[J]. 軍醫(yī)進修學院學報，2011，04：341-342.