沈世勇 張健明?

一、問題的提出

供給與需求關(guān)系問題是市場經(jīng)濟(jì)最為重要的理論命題之一。習(xí)近平（2016）指出當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展問題突出，矛盾的主要方面在于供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，而醫(yī)療衛(wèi)生體制的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革顯然是當(dāng)前中國醫(yī)改的重點(diǎn)，面對(duì)提高供給質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥市場供求均衡的問題，新醫(yī)藥體制改革實(shí)施近七年來，學(xué)術(shù)界圍繞醫(yī)療衛(wèi)生付費(fèi)機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)供需關(guān)系調(diào)整、醫(yī)藥流通體制機(jī)制改革等，展開了深入的研究。在醫(yī)療衛(wèi)生付費(fèi)機(jī)制方面，專家認(rèn)為制度設(shè)計(jì)暗含著對(duì)既得利益者的妥協(xié)，應(yīng)建立全國性的醫(yī)療總預(yù)算以降低改革的實(shí)施成本，在就診活動(dòng)中患者、醫(yī)生和醫(yī)保均缺乏控費(fèi)動(dòng)機(jī)，公正的基準(zhǔn)價(jià)格要比患者所能夠接受的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高了約26%；在醫(yī)療服務(wù)供需方面，公立醫(yī)院管理者效用函數(shù)中有多重目標(biāo)，而管理者與醫(yī)生之間存在著多任務(wù)委托代理關(guān)系，醫(yī)生有誘導(dǎo)需求，產(chǎn)生過度需求的動(dòng)機(jī)，政府應(yīng)該制定嚴(yán)格的制度來約束醫(yī)生的行為，所以，在新常態(tài)下，應(yīng)該整合公立醫(yī)院的價(jià)值發(fā)展，注重公益性、經(jīng)濟(jì)型、公共性等多元社會(huì)價(jià)值訴求，推動(dòng)更多的公立醫(yī)院走向法人化，但是，當(dāng)前醫(yī)藥體制改革缺乏系統(tǒng)性，公立醫(yī)院定位模糊，民營醫(yī)院境地尷尬，這就要建立一套能被該領(lǐng)域參與人普遍認(rèn)可，具有均衡行動(dòng)選擇的規(guī)則安排。

當(dāng)前，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋，公立醫(yī)院改革卻成了一個(gè)難啃的骨頭，醫(yī)保付費(fèi)改革步履維艱。這就需要從理論和實(shí)踐層面，對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革做出系統(tǒng)梳理，緊密圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的供給側(cè)開展研究。傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)的供給研究，從數(shù)量方面展開，通過設(shè)定最優(yōu)稅收方案，增加產(chǎn)出，實(shí)現(xiàn)新的供求平衡，如供給學(xué)派的拉弗曲線、薩伊定律、供給誘導(dǎo)需求等理論，針對(duì)學(xué)者從理論上把供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革歸結(jié)為供給學(xué)派的新自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)，習(xí)近平指出供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，同西方經(jīng)濟(jì)學(xué)的供給學(xué)派不是一回事，我國的主要問題不是需求不足，而是供給的產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)沒有跟上需求的變化，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革旨在提高供給質(zhì)量來滿足社會(huì)需求。

基于以上思考，本文先對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)的范圍做了劃定，進(jìn)一步從供給的能力、水平、方式、動(dòng)力四個(gè)方面分析了當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)面臨的問題，在此基礎(chǔ)上，圍繞醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平等方面，提出了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的路徑。

二、何謂醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)

一個(gè)完整的市場中包括了供方和需方，從而形成供給側(cè)和需求側(cè)。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域包含了基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域和非基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域具有公益性，政府對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的供給應(yīng)該承擔(dān)主要職責(zé)；非基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域具有盈利性，政府不直接承擔(dān)非基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的供給。對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)，政府不僅要建制度、強(qiáng)監(jiān)督，更應(yīng)該提供直接的財(cái)政支持；對(duì)于非基本醫(yī)療服務(wù)，政府應(yīng)該減少干預(yù)，充分發(fā)揮市場活力，提供制度供給和管理監(jiān)督功能。

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域所涉及的市場復(fù)雜和相關(guān)利益主體眾多，既包括由醫(yī)生和患者組成的醫(yī)療服務(wù)市場，又包括由參保人和保險(xiǎn)人組成的醫(yī)療保險(xiǎn)市場，還包括由藥商（生產(chǎn)商和經(jīng)營商）組成的醫(yī)藥流通市場，如表1所示。

表1： 醫(yī)療衛(wèi)生市場的供需兩側(cè)

由此可知，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)至少包括了以下幾個(gè)市場中的供給方：醫(yī)療服務(wù)市場中的供方、醫(yī)療保險(xiǎn)市場中的供方、醫(yī)藥流通市場中的供方。

一是醫(yī)療服務(wù)市場中的供方。醫(yī)療服務(wù)市場由醫(yī)療服務(wù)需求方（患者）、醫(yī)療服務(wù)供給方（醫(yī)生和醫(yī)院）組成，患者根據(jù)身體狀況和健康愿望提出醫(yī)療服務(wù)的需求，在醫(yī)療服務(wù)市場中，向醫(yī)生或醫(yī)院購買醫(yī)療產(chǎn)品或服務(wù)。按照供給類型可以把醫(yī)療服務(wù)供給方分為公立醫(yī)院和私立醫(yī)院；公立醫(yī)院又可以按照等級(jí)分為三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院。政府根據(jù)醫(yī)院等級(jí)提供不同水平的醫(yī)療資源配套，高等級(jí)的醫(yī)院擁有相當(dāng)多的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療檢查設(shè)施，低等級(jí)的公立醫(yī)院，則擁有少量的醫(yī)療設(shè)備、簡易的醫(yī)療檢查設(shè)施。由此，高等級(jí)的醫(yī)院集聚了先進(jìn)的設(shè)施、留住了大量的人才、產(chǎn)生了擁擠的患者，而低等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則由于設(shè)施簡陋、人才凋零、缺醫(yī)少藥，患者門可羅雀。

二是醫(yī)療保險(xiǎn)市場中的供方。醫(yī)療保險(xiǎn)市場中用人單位、個(gè)人、政府是籌資的主體，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院是費(fèi)用支付的主體，在共付性質(zhì)的保險(xiǎn)制度中，還包括了參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同支付。在籌資過程中，患者根據(jù)身體特征、收入、教育程度、財(cái)政政策等進(jìn)行參保決策，政府對(duì)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、公職人員提供參保補(bǔ)貼，用人單位根據(jù)勞動(dòng)關(guān)系為其雇傭者履行醫(yī)療保險(xiǎn)籌資義務(wù)。而在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)看病、用藥量提供適度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償，或者由參保人直接發(fā)生醫(yī)療開銷后，向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。

三是醫(yī)藥流通市場的供方。在醫(yī)藥市場中，由于藥品的流通、銷售環(huán)節(jié)較多，所涉及到的供方較為復(fù)雜，既有藥品生產(chǎn)商、又有藥品經(jīng)銷商，既包括了藥品銷售的終端醫(yī)院、又包括了藥品直接使用的終端醫(yī)生，而藥品的需求方則是患者。由于信息的不對(duì)稱性，對(duì)于何種病情應(yīng)該使用何種藥品，患者不具有專業(yè)的醫(yī)學(xué)、醫(yī)藥知識(shí)，難以做出有效的判斷，往往由其診治醫(yī)生做出購買決策。而醫(yī)生選擇藥品或者服務(wù)項(xiàng)目，除了考慮到患者的實(shí)際需要外，往往還考慮到醫(yī)院政策和保險(xiǎn)制度，一個(gè)注重聲譽(yù)的醫(yī)生往往受到外部因素的干擾較少，而在一個(gè)以營利為核心、缺乏有效監(jiān)管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生人員，往往受外部因素的干擾較多，比如在魏則西事件中①魏則西事件：大學(xué)生魏則西在2014年前體檢出滑膜肉瘤晚期，通過百度搜索找到武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院，花費(fèi)將近20萬元醫(yī)藥費(fèi)后，仍不治身亡。，醫(yī)院、醫(yī)生并沒有根據(jù)其實(shí)際的病情需要做出決策，而是在利潤最大化的驅(qū)使下，誘導(dǎo)了魏則西家屬，增加了醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)需求。

總之，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)可以界定為：醫(yī)療服務(wù)市場中的醫(yī)院和醫(yī)生，醫(yī)療保險(xiǎn)市場中的醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)生，醫(yī)藥買賣市場中的藥商（既有藥品生產(chǎn)商，也有藥品經(jīng)營商）、醫(yī)生等供給主體，為滿足患者看病需求，所提供的供給行為與結(jié)果的總稱。所以，醫(yī)療領(lǐng)域的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革要求對(duì)以上醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，供給質(zhì)量進(jìn)行提升，使得醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給更加精準(zhǔn)有效。

三、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)面臨的問題

我國公立醫(yī)院改革、藥品流通體制改革、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革存在的根本性問題之一是混同了公益性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和盈利性的非基本醫(yī)療服務(wù)。結(jié)果是一部分人占用了大量基本醫(yī)療服務(wù)資源，享受著高等級(jí)的非基本醫(yī)療服務(wù)；大量的人卻是被排除在基本醫(yī)療服務(wù)范圍之外。這種混同均衡（pooling equilibrium）②這里的混同均衡（pooling equilibrium）意味著不同支付能力的人選擇相同水平的診療服務(wù)，沒有甄別出基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)。導(dǎo)致公共基本醫(yī)療供給缺乏公平、私人非基本醫(yī)療服務(wù)供給缺乏效率。從醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的供求兩側(cè)思考不難發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)改革大都偏向于需求側(cè)：一是改革費(fèi)用支付方式，引導(dǎo)醫(yī)保資金需求，控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，改革藥品付費(fèi)制度，把按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制轉(zhuǎn)變?yōu)榘凑杖祟^付費(fèi)、病種付費(fèi)的預(yù)付制；二是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，將城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民納入到醫(yī)療保障體系中來，進(jìn)一步滿足患者的醫(yī)療需求。三是改變醫(yī)療需求主體的劃分依據(jù)，把依據(jù)機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位劃分需求主體而形成的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度，改革為基于醫(yī)療需求方戶籍特征、就業(yè)特征的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但是，針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)的改革，進(jìn)展相對(duì)緩慢，矛盾較為突出，從而帶來了一系列問題：

（一）供給能力不足

一是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)供給能力不足。直接表現(xiàn)為有限的供給潛能未得到充分發(fā)揮。在公立醫(yī)院內(nèi)部，三甲醫(yī)院供給能力不足和低端醫(yī)院供給能力不足并存。三甲醫(yī)院主要體現(xiàn)在供給數(shù)量不足，三甲醫(yī)院的排隊(duì)現(xiàn)象較為普遍，即使在新醫(yī)改實(shí)施近七年以來，上海市采取了家庭醫(yī)生制度、分級(jí)診療制度，但看病難問題依然沒有得到有效的解決。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在上海兒童醫(yī)院門診排隊(duì)等待的時(shí)間平均超過4個(gè)小時(shí)，中山醫(yī)院肛門科的門診排隊(duì)等待時(shí)間平均超過5小時(shí)，即使在二甲醫(yī)院的松江中心醫(yī)院口腔科拔牙，也需要5點(diǎn)鐘開始排隊(duì)，才有可能獲得20個(gè)專家門診資源的其中之一。而低端醫(yī)院的供給能力則是數(shù)量有余，質(zhì)量不足。相對(duì)于三甲醫(yī)院而言，一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的排隊(duì)現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn)，但是實(shí)際上“缺醫(yī)少藥”是低端醫(yī)院的普遍特征，有些低端醫(yī)院，無法提供口腔包扎、感冒藥等，常見藥物選擇性有限，醫(yī)療設(shè)施簡陋，難以滿足最基本的醫(yī)療需求。不僅公立醫(yī)院供給能力不足，私立醫(yī)院供給能力同樣不足。在非基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，如口腔科、眼科、不孕不育等私立醫(yī)院服務(wù)價(jià)格較高，為逐利的民營資本提供了較大的利潤空間，在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，私立醫(yī)院受到了來自公立醫(yī)院的打壓，發(fā)展空間和潛力有限。

二是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的供給能力不足，在“看病貴”存在的情況下，醫(yī)?；鹑匀淮嬖谥罅拷Y(jié)余。國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示， 2014年底城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹉昴L存結(jié)余10644.8億元。①數(shù)據(jù)來源：2015年國家統(tǒng)計(jì)年鑒http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01政府通過對(duì)醫(yī)保基金的“惜付”行為拉低“期初承諾”的補(bǔ)償水平。面對(duì)中國醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)的過多結(jié)余，分析其原因不難發(fā)現(xiàn)，盡管城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹈x報(bào)銷率在60%～80%之間，但扣除起付線、封頂線以及報(bào)銷范圍外的診療項(xiàng)目后，實(shí)際醫(yī)保報(bào)銷比率不足50%。同時(shí)，巨大的預(yù)防性儲(chǔ)蓄規(guī)模與醫(yī)?；鸱稚⒓膊★L(fēng)險(xiǎn)的能力不足也不無關(guān)系。截至2015年12月，中國居民個(gè)人儲(chǔ)蓄已經(jīng)達(dá)到55萬億元，②數(shù)據(jù)來源：2015年中國人民銀行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)http://www.pbc.gov.cn/diaochatongjisi/resource/cms/2016/01/2016012917392310019.htm人均儲(chǔ)蓄更是超3萬元。這就解釋了中國居民對(duì)于未來風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，這種現(xiàn)象可以解釋為醫(yī)保的保障水平過低、支持力度不足，使得人們無法通過醫(yī)療保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)，不得不選擇風(fēng)險(xiǎn)自留。

三是限價(jià)背景下醫(yī)藥資源的供給能力不足。長期以來我國實(shí)行的是“以藥補(bǔ)醫(yī)”的醫(yī)療衛(wèi)生政策，賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)抬高藥價(jià)的合法權(quán)利，收益率管制政策誘導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)銷高價(jià)藥品。新醫(yī)改實(shí)施以來，政府對(duì)醫(yī)藥價(jià)格進(jìn)行了限制，采取了嚴(yán)格的藥品加成定價(jià)法，但是控制藥品加成對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用并無持續(xù)效果，盡管業(yè)界將這種藥價(jià)虛高的原因看成是公立醫(yī)院逐利的結(jié)果，但是政府的不當(dāng)價(jià)格管制，才是原因的根本。在政府和市場的“夾板”中，藥品銷售多少直接關(guān)乎公立醫(yī)院的利益，藥品買賣環(huán)節(jié)，療效和價(jià)格相比，價(jià)格不僅沒有競爭優(yōu)勢，而且還存在競爭劣勢。在藥品加成政策的背景下，低價(jià)藥，性價(jià)比高的藥品，由于利潤總額低，無法成為醫(yī)院、醫(yī)生首選用藥，而價(jià)格高的藥品，在藥品加成后單次總額較高，往往受到醫(yī)院、醫(yī)生的青睞。很多療效好、價(jià)格低的藥品，為了迎合藥品加成政策，藥商通過把沖劑改片劑、片劑改針劑等手段，變相提高藥品價(jià)格，提升醫(yī)院、藥商的利潤，而原有的療效穩(wěn)定、價(jià)格低廉的藥品卻存在供給不足、短缺，甚至斷貨的現(xiàn)象。

（二）供給方式不合理

一是醫(yī)療服務(wù)與藥品收費(fèi)結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)療服務(wù)占比較低。在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)中，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)尤其是門診診療費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用，相比較醫(yī)生的貼心醫(yī)療服務(wù)和精湛技能，醫(yī)療設(shè)備和藥品更能給醫(yī)院帶來利潤。這種收費(fèi)結(jié)構(gòu)對(duì)專業(yè)水平高的醫(yī)生來說，性價(jià)比高的診療方案缺乏有效激勵(lì)，勢必會(huì)降低醫(yī)生的職業(yè)獲得感，影響醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度，也更容易影響到患者對(duì)于醫(yī)生的滿意度，導(dǎo)致患者把診療失敗的責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生，催生出不必要的醫(yī)患糾紛，形成醫(yī)患矛盾。

二是公立醫(yī)院供給方式不合理。大多數(shù)公立醫(yī)院承擔(dān)了非基本醫(yī)療項(xiàng)目，政府財(cái)政撥款和稅收支持流向了三甲醫(yī)院的高精尖設(shè)備，在信息不對(duì)稱的條件下，被推向市場的、具有逐利動(dòng)機(jī)的公立醫(yī)院把醫(yī)療設(shè)備的使用、高級(jí)藥品的使用納入到醫(yī)生的考評(píng)范圍，違背了其公益性、基礎(chǔ)性的功能。一方面，醫(yī)生借助于這些檢查設(shè)備過度提供服務(wù)，使得患者醫(yī)療服務(wù)獲得感降低，醫(yī)患矛盾突出。另一方面，這種公立醫(yī)院壟斷的供給方式，使得低端醫(yī)院、農(nóng)村衛(wèi)生院的資源缺乏，醫(yī)療資源可及性低。醫(yī)療服務(wù)市場的兩頭，出現(xiàn)了逐利的私立醫(yī)院，如莆田系醫(yī)院一樣，依靠市場推廣起家的私立醫(yī)院迅速崛起，帶來了大量的負(fù)面效應(yīng)。

三是醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的過度改革。醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式采取由后付制向預(yù)付制模式的轉(zhuǎn)變。本是為了消除醫(yī)患合謀和醫(yī)療領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)，但是隨著醫(yī)藥體制改革的深入，這種預(yù)付制卻成了控制醫(yī)療衛(wèi)生合理需求的措施。調(diào)研顯示，一些地方在年底來臨之前，醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶無余額，則停止了醫(yī)保支付，把本應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶支付的客戶推向了市場。這種醫(yī)療保險(xiǎn)基金的“惜付”行為，不僅抑制了患者的有效需求，而且弱化了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障功能，更違背了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)初衷。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度付費(fèi)結(jié)構(gòu)上，也因?yàn)榇嬖谥诵萑藛T對(duì)于在職人員的擠占，進(jìn)一步降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金供給的效率。

（三）供給水平不高

無論公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，提供直接供給服務(wù)的主體是醫(yī)生，供給水平的高低直接取決于醫(yī)生供給數(shù)量和質(zhì)量。醫(yī)生不僅提供醫(yī)療服務(wù)供給，而且決定著醫(yī)藥供給、醫(yī)療設(shè)施供給。從某種程度上說醫(yī)生提供的精準(zhǔn)診斷的衛(wèi)生服務(wù)供給要優(yōu)于醫(yī)藥供給和醫(yī)療設(shè)施供給，分析供給水平不高的原因不難發(fā)現(xiàn)，供給關(guān)鍵主體——醫(yī)生的作用沒有得到有效發(fā)揮，醫(yī)生的聲譽(yù)機(jī)制沒有建立。公立醫(yī)院給醫(yī)生提供了一套與診療技術(shù)相關(guān)性不高的評(píng)價(jià)體系，不是按照患者看病的成本收益比評(píng)價(jià)醫(yī)生好壞，而是按照醫(yī)生為醫(yī)院帶來收益的多少來判別，給醫(yī)院帶來收益多的醫(yī)生獲得較大的利益，給醫(yī)院帶來收益較少的醫(yī)生獲得較小的利益，使得對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制產(chǎn)生了某種程度的扭曲。

一是對(duì)私立醫(yī)院游醫(yī)當(dāng)家，營利為目的，缺乏有效監(jiān)管，影響了供給的效果和水平。從魏則西事件可以看出，私立醫(yī)院利用患者信息知識(shí)的缺乏，串通廣告商，夸大醫(yī)生專業(yè)水平和醫(yī)療效果，誘導(dǎo)患者支付高額醫(yī)療費(fèi)，實(shí)現(xiàn)牟利目的。即使這種私立醫(yī)院具有高水平的醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)態(tài)度，但是難以掩蓋其誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)與醫(yī)療服務(wù)供給缺乏精準(zhǔn)的事實(shí)。

二是在低端公立醫(yī)院，由于資源投入不足帶來了人員素質(zhì)和整體醫(yī)療服務(wù)水平不高，而三甲醫(yī)院雖然擁有高水平的醫(yī)生資源，但也因?yàn)闈M負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響了醫(yī)療服務(wù)的效果和水平（排隊(duì)兩小時(shí)只為2分鐘，這兩分鐘還包括了要求檢查、診斷問詢的時(shí)間，醫(yī)生過多借助檢查設(shè)施，減少了其對(duì)疾病個(gè)體差異化的判斷能力）。而全科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生卻得不到重視，這支隊(duì)伍難以吸引到真正的人才，整體水平不高。但實(shí)際上全科醫(yī)生比?？漆t(yī)生低一等級(jí)是個(gè)誤區(qū)。家庭醫(yī)生也是專科的一種，也是專家。

三是在藥品的供給中，藥品加成的定價(jià)模式，使得劣幣驅(qū)逐良幣現(xiàn)象盛行，價(jià)格低療效好的藥品無法占據(jù)市場，而價(jià)格高的藥品卻大行其道，降低了醫(yī)藥供給的水平。在醫(yī)?；鹬Ц吨?，地方政府通過起付線、共付段、封頂線的費(fèi)用控制手段，減低了醫(yī)?；鸬闹Ц端?。

（四）供給動(dòng)力不足

一是公立醫(yī)院缺乏正確激勵(lì)措施，醫(yī)院服務(wù)有效供給的動(dòng)力不足，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療成為了醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的“新常態(tài)”。在20世紀(jì)80年代一部分公立醫(yī)院中出現(xiàn)了“科室承包”，在這種制度的強(qiáng)激勵(lì)背后，滋生了醫(yī)生的過度醫(yī)療行為，導(dǎo)致醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)頻出，從2005年的“宿州眼球事件”到2016年的“魏則西事件”等可見一斑。

二是醫(yī)生服務(wù)缺乏激勵(lì)，診療服務(wù)有效供給的動(dòng)力不足，醫(yī)生和患者在診療服務(wù)中的獲得感較低，其中排隊(duì)時(shí)間過長，診斷時(shí)間過短是患者“獲得感”低的主要原因；工作時(shí)間過長，滿負(fù)荷運(yùn)作，休息時(shí)間少是醫(yī)務(wù)人員“獲得感”低的主要原因。深入分析不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方的獲得感不高與醫(yī)療體制的低效率運(yùn)作不無關(guān)系。常見病、慢性病占用了大量的醫(yī)療資源，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被過度開發(fā)，低端醫(yī)療服務(wù)資源得不到服務(wù)的機(jī)會(huì)、缺乏有效的管理和培訓(xùn)，呈現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分層明顯的特征，這就會(huì)進(jìn)一步加劇醫(yī)療資源使用的不均衡。

三是醫(yī)療產(chǎn)業(yè)缺乏有效供給，如果醫(yī)療消費(fèi)只是為了看病就醫(yī)，那么，醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)化、市場化就成了眾矢之的；如果醫(yī)療消費(fèi)除了看病就醫(yī)，還包含了生病前的預(yù)防、生病后的恢復(fù)與保養(yǎng)、維護(hù)，那么，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)就有了分類實(shí)現(xiàn)的可能。

這就有必要把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分離開來，賦予基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性、公平性、可及性等特征；賦予非基本健康服務(wù)私人性、盈利性、排他性等特征。

四、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的路徑

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，十八屆五中全會(huì)提出要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，理順?biāo)幤穬r(jià)格，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)與藥品、適度的醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，滿足醫(yī)療市場的需求。供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革并不僅僅解決供給不足的問題，更重要的是解決供需錯(cuò)配的問題。根據(jù)以上分析，可把供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重點(diǎn)歸納如表2所示。

表2： 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革重點(diǎn)

從而，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革理念具體包括如下：供給動(dòng)力層面的改革，需要把醫(yī)院主體轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生主體；供給水平層面的改革：需要從聚焦公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)榫劢构驷t(yī)院；供給方式層面的改革：需要從人群分類服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)榘凑栈竟卜?wù)類型提供服務(wù)；供給平臺(tái)層面的改革，需要解決信號(hào)失靈問題，回歸其信息甄別功能。具體來說，需要對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的基本公共服務(wù)與非基本公共服務(wù)做出清晰劃分，激發(fā)公益和非公益的醫(yī)療服務(wù)市場主體活力，提升醫(yī)生在市場中的地位，借助于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，最終實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)、分層均衡的精準(zhǔn)供給體系。

（一）改進(jìn)動(dòng)力機(jī)制：建立起以醫(yī)生為核心的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

在醫(yī)療衛(wèi)生生產(chǎn)中，需要建立起以醫(yī)生為核心、醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理人員一體的醫(yī)療衛(wèi)生人才供給系統(tǒng)，醫(yī)生是最為寶貴的人力資本，患者的病情千變?nèi)f化，這就要求對(duì)于診療過程，不僅需要當(dāng)成一門嚴(yán)格的科學(xué)，更要作為一門不嚴(yán)格的藝術(shù)進(jìn)行整體把握。把醫(yī)生作為醫(yī)療領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要抓手，這也是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵。首先，醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)是診療過程順利實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。賦予醫(yī)生更多責(zé)任的同時(shí)，要給予醫(yī)生一定的用藥自主權(quán)，讓優(yōu)秀的醫(yī)生從醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中獨(dú)立出來，行醫(yī)的過程不會(huì)受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不必要干擾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)提供診療場所、設(shè)備，而醫(yī)生則負(fù)責(zé)提供技術(shù)與服務(wù)，醫(yī)生和醫(yī)院之間是一種合約關(guān)系，醫(yī)生通過租用醫(yī)院場地開業(yè)，把醫(yī)生多點(diǎn)行醫(yī)作為醫(yī)生職業(yè)生涯上升通道之一。其次，政府不直接供養(yǎng)醫(yī)生，但是規(guī)范醫(yī)生的評(píng)級(jí)制度，把醫(yī)生提供公益性服務(wù)的時(shí)間，治療方案的性價(jià)比納入考評(píng)方案。最后，打通醫(yī)院評(píng)級(jí)制度，無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院都可以同等程度招募醫(yī)生。

（二）完善投入機(jī)制：界定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

要提升供給體系的效率和質(zhì)量，就應(yīng)該建立醫(yī)療服務(wù)的分離均衡機(jī)制，精準(zhǔn)定位基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，開放非基本醫(yī)療服務(wù)市場。政府不僅需要做好非基本醫(yī)療中的簡政放權(quán)，還需要激發(fā)非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中微觀經(jīng)濟(jì)主體活力。十八屆三中全會(huì)明確提出要鼓勵(lì)民營資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場，允許民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。社會(huì)資本可以進(jìn)入基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，也可以進(jìn)入非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。依據(jù)其是否提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，選定醫(yī)保定點(diǎn)范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將提供基本醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍；提供非基本醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)不納入到醫(yī)保定點(diǎn)范圍。政府對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域負(fù)有管理和財(cái)政責(zé)任，對(duì)非基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域只負(fù)責(zé)規(guī)范與監(jiān)督，不直接承擔(dān)財(cái)政責(zé)任，動(dòng)態(tài)優(yōu)化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本藥品的標(biāo)準(zhǔn)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的提高，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、基本用藥標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等也應(yīng)該有所提升。

（三）優(yōu)化分層均衡機(jī)制：按照公益性質(zhì)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行分類管理

政府對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的投入不應(yīng)該根據(jù)公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院確立投入方向，而更應(yīng)該抓住基本公共服務(wù)的底線。所以，供方亟須改變財(cái)政撥款直接養(yǎng)人、養(yǎng)機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)模式，轉(zhuǎn)而形成對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)有效率的競爭。公益類公立醫(yī)院服務(wù)于基本醫(yī)療服務(wù)，盈利性公立醫(yī)院服務(wù)于非基本醫(yī)療服務(wù)。對(duì)公立醫(yī)院改革進(jìn)行制度創(chuàng)新，發(fā)揮制度創(chuàng)新對(duì)供給升級(jí)的倍增效應(yīng)。公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的差異只是投資主體的差異，而服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、用藥標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范、醫(yī)保支付等應(yīng)該同等對(duì)待。而改進(jìn)醫(yī)院的供給方式，應(yīng)該把公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的公益性服務(wù)同等對(duì)待，即只要是提供公益性服務(wù)，符合基本醫(yī)療特征，政府應(yīng)給予必要的稅收或者財(cái)政支持，而對(duì)于公立醫(yī)院和私立醫(yī)院提供的盈利性服務(wù)，非基本醫(yī)療服務(wù)，政府則按照市場化的方式減少直接管理和干預(yù)。專注于基本醫(yī)療、精細(xì)化醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生，在公益性醫(yī)院可以享受一定的津貼補(bǔ)償，專注于非基本醫(yī)療，提供高精尖的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生，在各類醫(yī)院中不享受津貼補(bǔ)償，但是可以依據(jù)市場化工資水平?jīng)Q定其報(bào)酬。

（四）構(gòu)建信息甄別機(jī)制：發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)的作用

互聯(lián)網(wǎng)的作用不僅使得人們多了一個(gè)可以尋醫(yī)問診的渠道，還可以通過網(wǎng)絡(luò)的信息功能，增加信息的透明度，解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信息不對(duì)稱問題。而信息不對(duì)稱是導(dǎo)致醫(yī)生誘導(dǎo)需求的基礎(chǔ)，如果能夠讓信息透明，讓患者和醫(yī)生獲得相當(dāng)?shù)恼J(rèn)知，無疑有助于對(duì)醫(yī)生的行為進(jìn)行約束，同時(shí)，透明的信息還有利于醫(yī)生聲譽(yù)機(jī)制的形成，從而約束醫(yī)生的行為，減少誘導(dǎo)需求的發(fā)生。值得指出的是公開透明的信息需要一個(gè)充分競爭、規(guī)則完善的信息市場，魏則西事件的發(fā)生，并不是魏則西信息搜索的結(jié)果，而是平臺(tái)網(wǎng)站提供的虛假、欺騙信息所導(dǎo)致，這種夸大宣傳的信息能夠在“權(quán)威”網(wǎng)站盛行，揭露了當(dāng)下的信息市場壟斷和缺乏規(guī)范監(jiān)管的問題。政府應(yīng)該建立起信用追蹤和糾錯(cuò)機(jī)制，建立包括醫(yī)生、醫(yī)院、藥商在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域信用檔案，定期淘汰不守信的單位，形成良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)。

通過以上供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，最終有序形成分級(jí)診療制度。分級(jí)診療，不是一項(xiàng)單獨(dú)的制度，而是良好的醫(yī)療制度運(yùn)行的結(jié)果。所以，應(yīng)該在頂層設(shè)計(jì)規(guī)劃的同時(shí)，重視基層經(jīng)驗(yàn)；明確目標(biāo)的同時(shí)，給予制度形成以充分的實(shí)現(xiàn)時(shí)間。醫(yī)院負(fù)責(zé)整合醫(yī)療資源，打造醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，醫(yī)生直接提供診療服務(wù)，根據(jù)學(xué)識(shí)與技能，提供專業(yè)化的診療建議，藥商負(fù)責(zé)藥品和器械的供給，根據(jù)藥品質(zhì)量、技術(shù)程度、療效、性價(jià)比，建立起藥商信譽(yù)機(jī)制。需要明確的是無論何種級(jí)別的診療機(jī)構(gòu)都能夠平等獲得藥品、診療器械、醫(yī)保支付的權(quán)利；無論是何種類型的醫(yī)生都應(yīng)該具備基層診療機(jī)構(gòu)從業(yè)的經(jīng)驗(yàn)；對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)而言，無論在哪種等級(jí)的診療機(jī)構(gòu)用藥，都應(yīng)該考慮成本收益比。

總之，為了滿足社會(huì)主體日益增長的健康需要，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革應(yīng)以提升醫(yī)生執(zhí)業(yè)地位為抓手，建立起醫(yī)生信譽(yù)機(jī)制，提高供給質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)供給，保障“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的順暢運(yùn)行。這就要充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)搭建信息平臺(tái)，消除或減少信息不對(duì)稱，減少道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，激發(fā)市場主體的供給動(dòng)力；分層管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目與非基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、分類管理公益性醫(yī)院和非公益性醫(yī)院，維持適度的基本醫(yī)療保障水平，理順供給結(jié)構(gòu)，將財(cái)政投入重點(diǎn)放在公益性醫(yī)院、基本公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，提升醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)供給能力及供給的公平性，保持政府醫(yī)療支出與經(jīng)濟(jì)社會(huì)同步、平穩(wěn)增長，從而實(shí)現(xiàn)更加可持續(xù)的醫(yī)療保障系統(tǒng)。

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