郭航琦

[摘要] 目的 對比分析腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除（LIH）與非脫垂陰式全子宮切除（TVH）的臨床效果，探討臨床適用性及改善手術(shù)效果的可行性。方法 隨機選擇該院2012年10月—2014年10月收治的有子宮切除指征的患者156例（A組），行LIH，同時期具備類似手術(shù)指征的非脫垂子宮130例（B組），行TVH，觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時間，術(shù)后肩痛、腹脹發(fā)生率、肛門排氣時間、手術(shù)費用、住院天數(shù)及并發(fā)癥情況。結(jié)果 A組術(shù)中出血量（50.5±5.5）mL少于B組（200.6±30.5）mL，腹脹26.9%大于B組8.6%，肩痛32.7%大于B組，A組平均住院費用12 056.5元大于B組6 576.8元，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)時間[A組（76.4±10.5）min，B組（85.2±5.1）min]、肛門排氣時間[A組（26.5±3.3）h，B組（25.8±5.4）h]、住院時間[（A組（7.2±1.2）d，B組（7.6±1.8）d]，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組輸尿管損傷1例，皮下氣腫1例，子宮峽部殘端出血1例，B組膀胱損傷1例，1例右側(cè)附件膿腫。結(jié)論 二者均為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，TIH出血少，隨著陰式手術(shù)器械的改進，術(shù)中出血量將進一步減少，手術(shù)時間進一步縮短，二者各有優(yōu)缺點，應(yīng)針對手術(shù)適應(yīng)癥，根據(jù)患者意愿及手術(shù)者技術(shù)熟練程度，選取手術(shù)方式，二者皆值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；筋膜內(nèi)子宮切除；陰式全子宮切除；對比分析

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（b）-0079-03

Comparative Analysis of Laparoscopic Intrafascia Hysterectomy and Transvaginal Hysterectomy

GUO Qi-hang

Xiamen Haicang Hospital of Obstetrics and Gynecology，Xiamen，F(xiàn)ujian Province，361026 China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of laparoscopic fascia hysterectomy （LIH） and non prolapse transvaginal hysterectomy （TVH）， to explore the feasibility of clinical application and to improve the effect of surgery. Methods Randomly selected in our hospital in October 2012 to October 2014 from hysterectomy refers to 156 patients （group A）， LIH， at the same time have similar surgical indications of non prolapsed uterus in 130 cases （group B）， TVH，The amount of bleeding， operation time， the incidence of postoperative shoulder pain， abdominal distension， anal exhaust time， operation cost， hospital stay and complications were observed. Results The bleeding volume of A group（50.5±5.5）mL was less than that in group B（200.6±30.5）mL， 26.9% higher than that of group B abdominal distension 8.6%， shoulder pain 32.7% higher than that of B group， the average hospitalization expenses of 12 056.5 yuan more than 6 576.8 yuan in B group， were statistically significant （P < 0.05）； operation time [A group （76.4±10.5）min， B group （85.2±5.1）min]， anal exhaust time [A group （26.5 ±3.3）]h， B group [（25.8±5.4）h]， the hospitalization time [A group （7.2±1.2）days， B group（7.6±1.8）days]， had no statistical significance （P > 0.05）； A group 1 cases of ureter injury， 1 cases of subcutaneous emphysema， 1 cases of pelvic stump hemorrhage， 1 cases of B group bladder injury， 1 cases on the right side of accessory abscess. Conclusion The two are minimally invasive， rapid postoperative recovery， less bleeding TIH， with improved vaginal surgical instruments， intraoperative blood loss of TVH will be further reduced， the operation time is further shortened， the two have different advantages and disadvantages， should be according to the indications for surgery， according to the wishes of patients and the operation of skilled degree of selection the operation mode， the two are worthy of promotion.endprint

[Key words] Laparoscopy； Internafascia hysterectomy； Transvaginal hysterectomy； Comparative analysis

子宮切除術(shù)是針對患有某些疾病的女性不得已采取的手術(shù)，無論采取何種手術(shù)方式，對患者到來說都是不小的損傷。近年來，隨著大家對微創(chuàng)手術(shù)的認識，腹腔鏡技術(shù)的引進，經(jīng)陰道手術(shù)的開展及手術(shù)水平的進一步提高，子宮切除術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷在進一步減小，探討子宮切除的最優(yōu)手術(shù)方式成為熱門研究[1]。該文對該院2012年10月—2014年10月開展的TIH 156例，與同期非脫垂TVH 130例對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院因子宮良性疾病行LIH的156例作為研究組（A組），年齡41～50（44.8±3.2）歲，其中子宮肌瘤123例，功血33例，156例中有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史8例，輸卵管結(jié)扎史11例，開腹子宮肌瘤剔除史3例。把同時期具備相近手術(shù)指征的TVH組130例為對照組（B組），年齡43～52（44.2±2.3）歲，其中子宮肌瘤95例，子宮腺肌病12例，功血23例，130例中有1次剖宮產(chǎn)史5例，輸卵管結(jié)扎史8例。兩組均為非脫垂子宮，術(shù)前宮頸TCT檢查正常，患陰道炎的患者門診治愈后入院，兩組術(shù)前各項常規(guī)檢查達到手術(shù)條件，無高血壓、糖尿病等合并癥，一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前婦檢了解子宮大小、活動度等情況，婦科B超明確盆腔情況。兩組均無合并卵巢腫瘤或者囊腫，子宮≤孕12周，部分患者術(shù)前診刮排除惡性疾病，常規(guī)清潔灌腸，碘伏陰道擦洗3 d。A組采用全麻，B組采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理要點

A組：①全麻成功后，取膀胱截石位頭低臀高傾斜20°，放持續(xù)導(dǎo)尿管，臍部置入腹腔鏡，充入CO2氣體，壓力12 mmHg，將指引棒自宮頸經(jīng)宮腔穿透宮底。②用超聲刀分別切斷雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部。③剪開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，切斷雙側(cè)子宮動靜脈。④可吸收線套扎子宮峽部，保留套扎線，助手自陰道置宮頸旋切器，自筋膜內(nèi)切除宮頸，之后收緊子宮峽部套扎線，共套扎2道，紗布壓迫宮頸創(chuàng)面。⑤用子宮粉碎器粉碎切除子宮，保留子宮峽部套扎線上方1.5 cm組織，間斷縫合后腹膜，用吸引器排出CO2氣體，關(guān)腹。可吸收線間斷縫扎2針宮頸殘端前后唇，陰道置碘仿紗布。⑥術(shù)后留置尿管1 d，術(shù)后2 d取出碘仿紗布。

B組：①采用腰硬聯(lián)合，取膀胱截石位頭低臀高傾斜15°，放持續(xù)導(dǎo)尿管，環(huán)繞宮頸膀胱溝水平分別注入1：20萬腎上腺素生理鹽水（國藥準字號H35020177）。②分別自宮頸前壁膀胱溝水平及后壁直腸宮頸附著處稍下方環(huán)形切開宮頸，用手指鈍性分離此兩間隙。③分別鉗夾切斷縫扎膀胱宮頸韌帶、骶韌帶、主韌帶，打開子宮前后反折腹膜，切斷縫扎子宮動靜脈（前后反折腹膜也可以在切斷子宮動靜脈過程中自動打開）。鉗夾切斷縫扎卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及圓韌帶，如果子宮<孕8周以下，可用手指勾住該處韌帶鉗夾，如果子宮較大，可分部緊貼子宮處理此處韌帶。⑤探查附件，可吸收線連續(xù)縫合腹膜，在腹膜外與陰道壁之間放入止血海綿，可吸收線連續(xù)包埋式縫合陰道前后壁，陰道放碘仿紗布及生理鹽水紗布。⑥放置尿管3 d，碘仿紗布可保留2 d。⑦術(shù)后1月隨訪時拆除陰道殘端線結(jié)。

1.3 統(tǒng)計方法

該次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料采用（x±s）表示，t檢驗比較組間差異，計數(shù)資料采用率（%）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

A組有22例盆腔輕度粘連，B組有10例大網(wǎng)膜與子宮輕度粘連，均給與分離。 兩組手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。兩組手術(shù)時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），A組出血量少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 術(shù)后情況

兩組術(shù)后24 h內(nèi)均約半數(shù)疼痛需用麻醉劑止痛，24 h后好轉(zhuǎn)，疼痛輕，可忍受。A組術(shù)后腹脹比例26.9%、肩痛比例32.7%，B組腹脹比例8.6%、肩痛0例，A組術(shù)后腹脹肩痛發(fā)生率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），腹脹肩痛約在術(shù)后3 d好轉(zhuǎn)，B組在肛門排氣后好轉(zhuǎn)。A組平均住院費用12 056.5元，B組6 576.8元，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組皮下氣腫1例，自然吸收，無特殊處理；1例子宮峽部殘端出血，二次腹腔鏡探查見子宮峽部套扎線脫落，予縫扎止血；1例術(shù)后4 d發(fā)現(xiàn)一側(cè)輸尿管平子宮動靜脈水平損傷，約2 mm漏口，放Double-J導(dǎo)管后痊愈。B組停尿管后發(fā)現(xiàn)膀胱損傷極小漏口，放持續(xù)尿管1周后痊愈；1例術(shù)后3周出現(xiàn)右附件膿腫，二次手術(shù)腹腔鏡下切除右附件。A組宮頸殘端約半數(shù)普遍存在極少量滲血時間，為7～20 d不等，術(shù)后2個月未發(fā)現(xiàn)殘端息肉。B組術(shù)后1個月隨訪未發(fā)現(xiàn)陰道殘端息肉，術(shù)后2個月隨訪發(fā)現(xiàn)4例殘端息肉。

3 討論

近些年來，微創(chuàng)觀念和原則被廣泛落實在婦科手術(shù)中，LIH及TVH屬微創(chuàng)手術(shù)，因創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，已逐漸替代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，臨床實踐證明，LIH及TVH，其創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)均優(yōu)于開腹子宮切除[2]。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)歷史悠久，有的國家經(jīng)陰道子宮手術(shù)已達50%～80%，但因多種原因未能普及。該組病例中，B組無特殊器材，A組應(yīng)用超聲刀止血效果顯著，術(shù)中出血量（50.5±5.5）mL，明顯少于B組（200.6±30.5） mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但B組出血量相對仍較少，所以未影響患者術(shù)后恢復(fù)。TVH出血主要在切開的陰道前后壁滲血及子宮創(chuàng)面的出血，在環(huán)形切開宮頸分離子宮前后間隙前，應(yīng)用1：20萬腎上腺素打水墊可減少陰道創(chuàng)面出血。隨著電外科的發(fā)展，配有專用的陰道手術(shù)鉗，以及“謝氏陰式手術(shù)器械”的應(yīng)用，出血量將減少到<100 mL[3]。A組術(shù)后腹脹及肩痛的發(fā)生率明顯高于B組，由于CO2氣腹刺激膈肌等原因，反射性引起肩痛，因為腹腔殘留CO2的影響，部分患者在肛門排氣后仍有腹脹，這是LIH的缺點，有研究表明，要減少肩痛的發(fā)生，需要降低CO2人工氣腹壓力，氣腹壓力上限12 mmHg時，術(shù)后肩痛發(fā)生率低[4]。另有作者應(yīng)用穴位按摩加上吐納法，大大減輕了此類手術(shù)腹脹的發(fā)生[5]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后放置盆腔引流管可以大大減少腹脹肩痛的發(fā)生。endprint

有報道顯示[6]，TVH與LIH 相比，除了出血相對多之外，手術(shù)時間及術(shù)后排氣時間也相對較長，該研究采用全麻，結(jié)果顯示：TVH手術(shù)時間（110.6±25.9）mL，排氣時間（32.6±7.9）h，明顯高于LIH手術(shù)時間（89.5±31.0）mL，排氣時間（24.2±7.2）h。這與該研究所得結(jié)果不同。手術(shù)時間是與麻醉、術(shù)者技術(shù)水平以及器械等多種因素相關(guān)的，該文手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，經(jīng)過多年的的手術(shù)積累后，手術(shù)時間才進一步縮短。陰式手術(shù)的關(guān)鍵在于順利找到子宮前后間隙、前后反折腹膜，縫合技術(shù)及手術(shù)器械也很關(guān)鍵，好的技巧及器械可以減少手術(shù)時間，而術(shù)后排氣時間與手術(shù)時間也密切相關(guān)。

兩種各有不同的并發(fā)癥，但發(fā)生率低，其損傷多由手術(shù)操作及器械使用不當(dāng)所致。隨著手術(shù)技巧的提高，并發(fā)癥將進一步減少。另外TIH既切除了宮頸容易惡變的移行上皮，又較好的保留了陰道上端，對患者性生活影響小[7]，而陰式手術(shù)腹部無傷口，更美觀兩者臨床適用范圍有諸多相同，但也有不同，對于宮頸已有病變，如CIN II～III級，子宮肌腺癥，不適用LIH；TVH探查盆腔困難[8]，故盆腔廣泛粘連，子宮內(nèi)膜異位等不適用。

綜上所述，兩種微創(chuàng)手術(shù)均具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點，各有優(yōu)缺點，TIH手術(shù)視野清楚，出血少，對性生活影響?。籘VH術(shù)后腹脹肩痛發(fā)生率低，費用低，隨著技術(shù)水平的提高及手術(shù)器械的改進，TVH大有改進空間，都值得推廣，但需根據(jù)患者年齡、疾病類型、術(shù)者技術(shù)水平及患者意愿選擇手術(shù)方式。

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（收稿日期：2016-09-15）endprint