朱靜

·論著·

依達(dá)拉奉與巴曲酶聯(lián)用治療腦梗死的療效評(píng)價(jià)

朱靜

目的 研究腦梗死患者采取依達(dá)拉奉治療和聯(lián)合應(yīng)用巴曲酶治療的臨床效果。方法 腦梗死患者82例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組41例，對(duì)照組采取依達(dá)拉奉治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合巴曲酶進(jìn)行治療，分析比較2組患者的臨床治療效果。結(jié)果 觀察組中總有效率高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腦梗死患者給予依達(dá)拉奉聯(lián)合巴曲酶進(jìn)行治療，其臨床效果十分顯著，適合在臨床上得到廣泛的推廣和應(yīng)用。

依達(dá)拉奉；巴曲酶；腦梗死

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，生活方式也在不斷改變；另一方面，由于人口老齡化的不斷加重，導(dǎo)致腦血管疾病成為我國中老年人易患的主要疾病，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康和生命安全[1]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，近年來在我國無論是城市還是農(nóng)村，腦血管疾病在國民全部病死病因中都呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)，其中腦梗死患者病死率始終居于首位，因其具有發(fā)病率、病死率、致殘率和復(fù)發(fā)率均很高的特點(diǎn)，因此防止腦梗死的發(fā)病及復(fù)發(fā)已經(jīng)成為十分嚴(yán)重的問題，而降低其發(fā)病率和病死率的根本也在于臨床治療和預(yù)防上[2]。血管內(nèi)溶栓治療是目前針對(duì)發(fā)病時(shí)間<4.5h的無其他禁忌證的急性腦梗死患者最直接有效的治療手段，但由于各種原因致使溶栓比率很低，因此非直接溶栓治療作用顯得尤為重要。巴曲酶又名去纖維蛋白酶，是由矛頭蛇蛇毒提取制得，具有降低血黏度、分解血纖維蛋白原、抑制血栓形成、溶解血栓的作用，對(duì)于血管栓塞性疾病具有良好的治療效果[3]。依達(dá)拉奉是一種作用極好的腦保護(hù)劑，通過抑制氧化反應(yīng)、有效清除自由基，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)腦細(xì)胞的功能。本文針對(duì)依達(dá)拉奉與巴曲酶聯(lián)用治療腦梗死的臨床療效進(jìn)行分析，旨在提高急性腦梗死患者的治療有效率、降低其致殘率和病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取秦皇島市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于2015年9月至2016年8月收入院的急性腦梗死患者82例作為研究對(duì)象，其診斷都符合“第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議”制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均接受顱腦CT和(或)MRI檢查來確診。均為初次發(fā)病且病程在6～72h內(nèi)，已排除腦出血、伴有嚴(yán)重肝腎心肺臟功能不全、意識(shí)障礙及嚴(yán)重精神疾病的患者。按數(shù)字隨機(jī)法隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組，每組41例。觀察組中，男21例，女20例；平均年齡(56.7±6.2)歲；其中基底節(jié)區(qū)梗死15例，額葉梗死11例，枕葉梗死10例，小腦梗死5例；對(duì)照組中，男25例，女16例；平均年齡(56.5±6.3)歲；其中基底節(jié)區(qū)梗死13例，額葉梗死12例，枕葉梗死10例，小腦梗死6例。2組患者在性別比、年齡、病情等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組入選對(duì)象均意識(shí)清楚，經(jīng)知情同意，自愿參加本次研究。

1.2 方法 2組患者均給予抗血小板聚集、降脂、調(diào)整血壓、改善循環(huán)及加強(qiáng)腦代謝等常規(guī)藥物治療。此外，對(duì)照組給予依達(dá)拉奉治療：盡可能在發(fā)病后24h內(nèi)，將30mg依達(dá)拉奉加入0.9%氯化鈉溶液100ml中稀釋后靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，2次/d，2周為1個(gè)療程。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合巴曲酶進(jìn)行治療：首劑量將10U巴曲酶溶解于0.9%氯化鈉溶液100ml后緩慢靜脈滴注，隨后的第3、5天巴曲酶劑量分別為5U，用法同前緩慢靜脈滴注。在應(yīng)用巴曲酶之前及用藥期間應(yīng)注意對(duì)血纖維蛋白原和血小板進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并注意觀察臨床癥狀。若有牙齦、皮膚、消化道等部位出血或可疑出血時(shí)，即刻停止給藥，必要時(shí)給予相應(yīng)的治療措施[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 顯效：患者的頭痛、頭暈、肢體麻木等癥狀有明顯改善，且進(jìn)行CT掃描可見患者的腦梗死面積縮小>1/2。有效：患者頭痛、頭暈、肢體麻木等癥狀有所改善，但CT掃描患者的腦梗死面積縮小在1/3～1/2。無效：患者癥狀未見改善，甚至惡化，進(jìn)行CT掃描腦梗死面積縮小<1/3或未見縮小。治療的總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，其中計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間率比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 經(jīng)2周的上述藥物治療后，單純給予依達(dá)拉奉治療的對(duì)照組治療總有效率為85.8%，依達(dá)拉奉聯(lián)合應(yīng)用巴曲酶治療的觀察組治療總效率為95.2%；2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 n=41,例(%)

2.2 不良反應(yīng) 觀察組出現(xiàn)1 例牙齦出血情況，未予特殊處理自行緩解；2組患者治療期間均未見其他明顯異常，無肝腎功能障礙、顱內(nèi)出血或消化道出血癥狀等不良反應(yīng)。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死一般于休息時(shí)發(fā)病，起病較緩慢，常常在數(shù)小時(shí)至數(shù)天病情達(dá)到高峰，但腦栓塞常以活動(dòng)中起病及進(jìn)展均很快、數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘病情即可達(dá)到高峰。臨床均可表現(xiàn)為：一側(cè)肢體無力或麻木(伴或不伴面部麻木或口角歪斜)；語言、智能或視力功能等障礙；眩暈伴嘔吐及共濟(jì)失調(diào)；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；突發(fā)的癲癇或昏迷等。以上癥狀可以暫時(shí)性發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，上述神經(jīng)功能缺損癥狀殘留，甚至進(jìn)行性加重[6]。超早期靜脈溶栓治療是急性腦梗死患者血管再通的首選方法，但由于時(shí)間窗限制、溶栓禁忌證、醫(yī)患對(duì)于溶栓風(fēng)險(xiǎn)的顧忌等原因，目前急性腦梗死患者行溶栓治療的比例仍很低。對(duì)于超過溶栓時(shí)間窗的患者，其治療原則為：調(diào)整血壓，防止腦水腫，抗凝以及減少梗死的范圍等。而其恢復(fù)期治療的主要目的為控制各種并發(fā)癥，保持生命體征平穩(wěn)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而進(jìn)行有效的肢體及語言等功能恢復(fù)鍛煉。

目前臨床上治療急性腦梗死主要采用溶栓治療和保護(hù)神經(jīng)等方法，但溶栓治療方法尚存在一定地局限性，使臨床上溶栓治療比率很低，因此急性腦梗死的最重要治療在于神經(jīng)功能的恢復(fù)。依達(dá)拉奉屬于一種臨床常用的自由基清除劑，通過清除大腦內(nèi)具有高度細(xì)胞毒性的羥自由基可減輕再灌注對(duì)腦組織造成的損傷，進(jìn)而促進(jìn)了神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)。N-乙酰門冬氨酸(NAA)是特異性的存活神經(jīng)細(xì)胞的標(biāo)志，腦梗死發(fā)病初期其含量急劇減少，而依達(dá)拉奉是一種腦保護(hù)劑，腦梗死早期應(yīng)用可阻止腦水腫和梗死的進(jìn)展，使NAA含量升高，促進(jìn)梗死組織周圍血流量增加，從而抑制腦組織缺血缺氧的進(jìn)展。目前已有大量臨床實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)其在缺血性腦損傷中有著神經(jīng)保護(hù)作用[7,8]及能夠有效改善亞急性期神經(jīng)功能缺損癥狀[9]。Ikeda等[10]學(xué)者經(jīng)研究證實(shí)依達(dá)拉奉能夠減小大鼠模型的腦梗死范圍，并且有效幫助大鼠模型因腦梗死導(dǎo)致的肢體功能障礙的恢復(fù)。邱浩強(qiáng)等[11]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，依達(dá)拉奉可通過抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷，達(dá)到延遲腦細(xì)胞的死亡，從而增強(qiáng)纖維蛋白溶解的時(shí)間窗。王學(xué)振[12]通過將發(fā)病時(shí)間、病情類似的急性腦梗死患者88例隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，在兩組均給予常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組加依達(dá)拉奉30mg,2次/d常規(guī)靜脈注射治療來研究分析依達(dá)拉奉的作用效果，治療前試驗(yàn)組與對(duì)照組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較為(22.57±7.47)分vs(22.54±7.43)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組均經(jīng)過治療14d后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組神經(jīng)功能缺損的評(píng)分(18.58±7.87)分較對(duì)照組(20.02±7.12)顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明依達(dá)拉奉在改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損癥狀方面具有較好的療效。依達(dá)拉奉的主要臨床作用為清除自由基、增加腦血流量、抑制腦細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化損傷、抑制遲發(fā)型神經(jīng)元死亡、保護(hù)腦細(xì)胞等[13]，且有研究表明，它并不會(huì)對(duì)血液凝固、血小板聚集、纖維蛋白溶解和出血時(shí)間等造成影響，因此并不會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[14,15]，是用于改善腦梗死所致的神經(jīng)功能障礙的有效藥物，并且同時(shí)也能提高患者日常生活活動(dòng)能力和有效改善功能恢復(fù)[16]。腦梗死的治療目標(biāo)不僅僅是為了及時(shí)挽救生命，更重要的是盡最大可能來減少神經(jīng)功能的缺損，減少由此造成的病死率和殘疾率，鑒于神經(jīng)保護(hù)劑在腦梗死急性期治療中意義重大，因此已經(jīng)越來越多應(yīng)用于缺血性腦卒中的治療中。

近些年來，神經(jīng)性血管單元假說概念的提出使顱內(nèi)血管、細(xì)胞及組織的結(jié)合更加緊密，為腦梗死患者積極探尋更好的治療方法打開了思路[17,18]。巴曲酶是一種蛋白水解酶，其主要成分為凝血酶樣酶，可直接作用于血漿纖維蛋白Al鏈，將內(nèi)皮細(xì)胞中的纖維蛋白溶解酶原激活劑(t-PA)釋放出來，進(jìn)而將纖溶酶原激活成具有溶解血栓作用的纖溶酶，通過降低纖維蛋白原含量而達(dá)到降低血液黏稠度、抗血小板聚集、抑制紅細(xì)胞聚集及沉降、降低血流阻力，從多方面發(fā)揮著直接抑制血栓進(jìn)展的作用；另一方面，還具有通過增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性而間接達(dá)到溶栓的效果[19]，在發(fā)揮降低血纖維蛋白原含量的作用時(shí)，并不影響凝血因子Ⅷ的含量，極少發(fā)生出血等并發(fā)癥，可見其臨床效果安全可靠[20,21]。程繼東[22]通過將72例病情程度類似的急性腦梗死患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組36例，對(duì)照組采用常規(guī)的抗血小板聚集、降脂、改善循環(huán)等治療，觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合巴曲酶靜脈注射治療，經(jīng)過1個(gè)療程(2周)的治療后發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率達(dá)到91.7%，顯著高于對(duì)照組，且觀察組患者的致殘率和病死率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，可見巴曲酶對(duì)于治療急性腦梗死患者的療效性很高。此外，巴曲酶尚具有減少再灌注后腦組織中氧化氮含量、降低神經(jīng)毒性而起到保護(hù)腦神經(jīng)功能的作用，臨床上用于治療急性腦梗死、動(dòng)脈閉塞癥等疾病的效果十分顯著。

沈柏蕊等[23]通過對(duì)100例急性腦梗死患者進(jìn)行研究，試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組50例，在2組均給予常規(guī)對(duì)癥治療后，試驗(yàn)組加用巴曲酶及依達(dá)拉奉聯(lián)合治療，治療14d后觀察療效，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的總有效率(約96.0%)顯著高于對(duì)照組(約76.0%)，且試驗(yàn)組的NIHSS評(píng)分(7.5±1.4)顯著低于對(duì)照組(16.1±2.0)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；王浩等[2]通過對(duì)60例進(jìn)展性腦梗死患者進(jìn)行臨床類似研究，2組患者均給予常規(guī)及對(duì)癥治療后，對(duì)照組加用巴曲酶正規(guī)治療，試驗(yàn)組則在應(yīng)用巴曲酶治療的基礎(chǔ)上給予依達(dá)拉奉治療，經(jīng)連續(xù)治療14d后2組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，接受兩者聯(lián)合應(yīng)用的試驗(yàn)組，其治療總有效率達(dá) 93.33%，顯著高于對(duì)照組單純應(yīng)用巴曲酶所達(dá)到的總有效率73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以上不同臨床研究均說明巴曲酶聯(lián)合依達(dá)拉奉用于治療急性腦梗死具有較好的臨床療效，可以改善患者的神經(jīng)功能及預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療觀察組總有效率為95.2%，對(duì)照組總有效率為85.8%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與前人研究的結(jié)果一致，表明腦梗死患者給予依達(dá)拉奉聯(lián)合應(yīng)用巴曲酶進(jìn)行治療，其臨床效果十分顯著。

綜上所述，依達(dá)拉奉與巴曲酶聯(lián)合應(yīng)用治療急性腦梗死既能改善腦供血，又能減少自由基損傷，減輕腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，從而發(fā)揮腦保護(hù)的作用[24]，且具有較高的安全性能，不失為一種治療急性腦梗死的有效方法，適合在臨床上得到廣泛的推廣和應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.028

066600 河北省秦皇島市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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