田 孟

華中科技大學中國鄉(xiāng)村治理研究中心 湖北武漢 430074

·基層衛(wèi)生·

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策落實的困境、原因與對策
——以F縣新農(nóng)合政策和基本公共衛(wèi)生政策為例

田 孟*

華中科技大學中國鄉(xiāng)村治理研究中心 湖北武漢 430074

國家的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策在村級存在難落實的現(xiàn)象。從縣級衛(wèi)生行政主管部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的角度來看，是由于村醫(yī)群體普遍缺乏對接國家各項農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策的基本條件和基礎(chǔ)能力所致。但從村醫(yī)的角度來看，則是因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人財物匱乏的尷尬處境下，向沒有體制身份的村衛(wèi)生室和村醫(yī)轉(zhuǎn)嫁危機和風險所致。實際上，醫(yī)療衛(wèi)生政策難以在村級落地，主要原因在于鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的關(guān)系沒有被理順，具體表現(xiàn)為村衛(wèi)生室相對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的弱勢地位。理順鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)關(guān)系的關(guān)鍵在于加強村衛(wèi)生室的能力建設。要從加強村醫(yī)人才建設方面破題，同時要破除針對村醫(yī)的某些思維和政策方面的認識誤區(qū)，加強對基層主管部門的問責，打通鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的關(guān)聯(lián)。

農(nóng)村地區(qū)； 衛(wèi)生政策； 政策執(zhí)行； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

1 問題的提出

通過對中西部F縣開展的為期半年的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當?shù)氐拇逍l(wèi)生室不僅沒有被納為全縣的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，而且也沒有實質(zhì)性地承擔農(nóng)村基本公共衛(wèi)生(簡稱“基本公共衛(wèi)生”)服務項目。顯然，兩項非常重要的醫(yī)療衛(wèi)生政策均未在F縣村級落實。

新農(nóng)合政策未落實對農(nóng)民和鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生了巨大影響。對于農(nóng)民來說，由于在村衛(wèi)生室看病不能享受新農(nóng)合報銷，紛紛到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。F縣地處偏僻，鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)面積較大，農(nóng)民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診需要花費更長的時間和更多的金錢。對于村衛(wèi)生室來說，由于前來就診的病人急劇減少，村醫(yī)收入水平也進一步降低。而對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，由于編制和人才等醫(yī)療資源十分有限，導致幾乎每天都人滿為患，醫(yī)務人員工作負擔較重。

基本公共衛(wèi)生服務項目未落實不僅直接引發(fā)了當?shù)卮遽t(yī)的頻繁上訪，惡化了鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的關(guān)系，增加了當?shù)卣木C治維穩(wěn)壓力，同時也增加了實施基本公共衛(wèi)生服務項目的成本，降低了服務項目質(zhì)量。為了爭取開展基本公共衛(wèi)生服務的合法權(quán)益，F(xiàn)縣的90多名村醫(yī)在未獲得民政部門批準的情況下，成立了村醫(yī)協(xié)會。自新醫(yī)改以來，村醫(yī)協(xié)會負責人多次前往F縣所在市和省的衛(wèi)生行政主管部門、政府及信訪機構(gòu)等上訪。同時，在當?shù)剞r(nóng)民居住極為分散的情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量極少、素質(zhì)不高的基本公共衛(wèi)生服務人員往往很難真正地做好基本公共衛(wèi)生服務項目。他們不可能像村醫(yī)那樣可以機動靈活地為當?shù)剞r(nóng)民提供與農(nóng)民的知識水平、文化程度、思維方式、生產(chǎn)生活節(jié)奏相適應的基本公共衛(wèi)生服務。這也使村民在享受基本公共衛(wèi)生服務時的獲得感并不強烈，反過來又降低了參加基本公共衛(wèi)生服務項目的積極性，進而使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更加難以深入開展這一項目。

顯然，新農(nóng)合與基本公共衛(wèi)生服務項目未落實給當?shù)剞r(nóng)民和鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)產(chǎn)生了重要影響。但不能單純地將這一現(xiàn)象歸因于當?shù)卣块T不作為，實際上，政府非常注重政策的落實和執(zhí)行情況，在每年的績效考核指標體系中，對于落實相應的政策文件，上級政府都賦予了比較高的分值和權(quán)重。這種狀況提示應該從更加學理地層面分析這一現(xiàn)象：基層政府部門及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)寧愿面對年終績效考核被扣分、從而最終可能會被問責的壓力，也仍然拒不落實相應政策，其中原因究竟何在？

對于政策難落實的現(xiàn)象，學術(shù)界已經(jīng)有豐富的研究成果。從政策實踐過程的角度看，政策的制定和執(zhí)行兩個基本環(huán)節(jié)都會對政策的結(jié)果產(chǎn)生重要影響。[1]首先，在政策制定環(huán)節(jié)，制定政策的方法是否科學、是否符合實際(需要)？其次，在政策執(zhí)行環(huán)節(jié)，政策的制定者與執(zhí)行者之間的利益或意圖是否一致、基層是否能夠或是否愿意全面領(lǐng)會和執(zhí)行政策？具體來說，前者是指國家自上而下的政策供給與農(nóng)民自下而上的需求偏好(包括農(nóng)民的覺悟和認識等)是否對接的問題，后者則是指政策與政策所處的環(huán)境是否融洽或匹配的問題。本文主要集中分析政策環(huán)境對政策執(zhí)行及其后果的影響。

2 “網(wǎng)底不固”：村醫(yī)現(xiàn)狀之困與政策落地之難

圍繞著上述問題，筆者首先調(diào)研了F縣衛(wèi)生行政主管部門和各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，試圖從縣衛(wèi)生局和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的角度把握F縣的某些醫(yī)療衛(wèi)生政策落地困難的原因。

2.1 村醫(yī)整體狀況不容樂觀

從當?shù)匦l(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的角度來看，F(xiàn)縣村醫(yī)群體不具備承接國家各項農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策的基本能力和內(nèi)在條件是造成政策不能有效落實的根本原因。結(jié)合表1的數(shù)據(jù)和實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)縣村醫(yī)隊伍整體狀況確實不容樂觀，主要有以下特點：

(1)總量偏少，空白村較多。在全縣137個行政村中，共有91名有證村醫(yī)?？紤]到部分行政村有多名村醫(yī)，并且有些村醫(yī)僅僅是登記在冊，實際并未在村里開展醫(yī)療衛(wèi)生服務，因此全縣無醫(yī)無藥的空白村超過了50%。在全縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的空白村率超過50%。其中，XH鄉(xiāng)11個行政村中僅1名村醫(yī)，BS鎮(zhèn)7個行政村中僅2名村醫(yī)。

表1 F縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)基本情況(2015年底)

(2)年齡結(jié)構(gòu)偏大。村醫(yī)一般有三大來源：一是人民公社時期通過“紅醫(yī)班”、“赤腳醫(yī)生培訓班”或“部隊衛(wèi)生員學習班”等方式培養(yǎng)的赤腳醫(yī)生和衛(wèi)生員，他們在1980年代初期經(jīng)考核后轉(zhuǎn)化為鄉(xiāng)村醫(yī)生。目前出生于1965年前的村醫(yī)大都屬于這個來源。二是改革開放以后至2004年1月1日《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》正式實施前主要通過自費上學的方式產(chǎn)生的鄉(xiāng)村醫(yī)生。目前出生于1966—1989年間的村醫(yī)大都屬于這個來源。由于他們正處于年富力強的階段，因此是村醫(yī)隊伍的主力軍。三是2004年以后通過自費上學或國家定向培養(yǎng)等方式產(chǎn)生的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師(因2004年后不再有鄉(xiāng)村醫(yī)生考試)。他們大都出生于1990年以后。隨機抽取F縣56名村醫(yī)發(fā)現(xiàn)：1965年前出生、1966—1989年出生和1990年后出生的村醫(yī)比例分別為42.86%、55.36%和1.79%。村醫(yī)隊伍的年齡結(jié)構(gòu)偏大。

表2 F縣鄉(xiāng)村醫(yī)生來源構(gòu)成(2015年抽樣統(tǒng)計)

(3)業(yè)務量少，業(yè)務收入低，兼業(yè)現(xiàn)象十分普遍。由于F縣的新農(nóng)合政策未將村衛(wèi)生室納入定點機構(gòu)，因此很多農(nóng)民選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)院看病，從而導致村醫(yī)的業(yè)務量急劇萎縮，業(yè)務收入急劇下滑。目前，全縣業(yè)務量較好的僅有幾個村醫(yī)，他們每年的業(yè)務收入在4萬元以上。還有一些村醫(yī)平均每年的門診量大概是1 000人，醫(yī)療收入為1萬～2萬元。其余大多數(shù)村醫(yī)平均每天的病人不到2人，有時甚至連續(xù)一周乃至半個月的時間都沒有病人。這些村醫(yī)每年的醫(yī)療收入只有幾千元，無法滿足家庭日常所需。因此，很多村醫(yī)只能把醫(yī)療衛(wèi)生工作當副業(yè)，兼業(yè)現(xiàn)象普遍。

(4)素質(zhì)偏低，積極性不足。由于年齡偏大、收入偏低、兼業(yè)普遍等原因，F(xiàn)縣村醫(yī)的知識結(jié)構(gòu)、學習動力、醫(yī)療衛(wèi)生服務規(guī)范化程度等都存在一定問題。大齡村醫(yī)安于現(xiàn)狀，沒有積極性去進修以提高業(yè)務水平；而青壯年兼業(yè)村醫(yī)則往往沒有足夠時間和精力去學習，甚至有些人已經(jīng)在考慮轉(zhuǎn)行、放棄行醫(yī)。目前，在全縣91名村醫(yī)中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅1人，各類執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師14人，其余全持鄉(xiāng)村醫(yī)生資格。

(5)性別結(jié)構(gòu)失衡，農(nóng)村婦女看病特別困難。F縣有男性村醫(yī)68人，占74.73%，女性村醫(yī)23人，占25.27%。眾所周知，現(xiàn)在大都是老人、婦女和小孩留守在農(nóng)村，其中婦女占了絕大多數(shù)。由于受傳統(tǒng)觀念或地方性文化等因素的影響，在男村醫(yī)面前，對于較為私密的婦科疾病，很多農(nóng)村婦女往往難以啟齒，導致她們很難獲得及時準確的醫(yī)療衛(wèi)生服務，也難以實現(xiàn)“未病早防、有病早治”。本來很小的婦科疾病拖延成了大病、絕癥。

(6)村醫(yī)的診療技術(shù)陳舊落后。大多數(shù)村醫(yī)主要使用體溫計、血壓計和聽診器“老三件”。村衛(wèi)生室的醫(yī)療設備陳舊，村醫(yī)的診病手段也較為原始，主要依靠村醫(yī)個人經(jīng)驗。

F縣是我國中西部的一個普通農(nóng)業(yè)縣，該縣村醫(yī)隊伍的狀況在中西部地區(qū)農(nóng)村具有很強的代表性。當前我國中西部地區(qū)的村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨著巨大的挑戰(zhàn)，局部地區(qū)甚至存在“網(wǎng)底”破網(wǎng)的危險。[2]盡管鄉(xiāng)村治理轉(zhuǎn)型是村醫(yī)隊伍遭遇困境的根本原因[3]，但嚴重“缺乏人才”是目前的首要問題[4]?，F(xiàn)有的村醫(yī)因年老、改行、遷移等原因在快速流失，而新進的村醫(yī)卻很少，從而造成空白村日益增多，村級醫(yī)療衛(wèi)生服務能力十分薄弱。

2.2 主管部門的理由：村醫(yī)現(xiàn)狀之困造成政策落地之難

按照縣衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的觀點，正是因為村醫(yī)的上述狀況和現(xiàn)實困境，決定了他們沒有在村衛(wèi)生室落實某些醫(yī)療衛(wèi)生政策(新農(nóng)合和基本公共衛(wèi)生)的積極性。由于全縣有近一半的空白村，且入駐簽約村醫(yī)僅占20%左右，因此，即使落實了新農(nóng)合村級定點和基本公共衛(wèi)生服務下沉等政策，其受益面也十分有限，并且還會帶來后續(xù)監(jiān)管和績效考核等問題。除此之外，將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點機構(gòu)以后，很容易發(fā)生村醫(yī)惡意套取基金的情況。由于縣鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合管理機構(gòu)編制、人員和經(jīng)費嚴重不足，新農(nóng)合出現(xiàn)上述問題后將很難及時發(fā)現(xiàn)和控制，增加了基金運行風險。這也是F縣遲遲不愿將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點機構(gòu)的重要原因。

在基本公共衛(wèi)生服務項目方面。按照該省衛(wèi)計委的文件規(guī)定，只有入駐標準化衛(wèi)生室并簽訂鄉(xiāng)村一體化管理協(xié)議的村醫(yī)，才有資格承擔基本公共衛(wèi)生服務項目。由于F縣村醫(yī)的年齡普遍偏大，在建檔立卡和填寫隨訪材料時往往不夠規(guī)范，再加上大部分村醫(yī)不會使用電腦，無法開展信息錄入的工作。當?shù)乜h衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考慮到上級政府部門對基本公共衛(wèi)生服務項目的嚴格要求和高度重視，為了更加穩(wěn)妥地完成績效考核和目標任務，便沒有按要求劃出一部分基本公共衛(wèi)生服務任務給村醫(yī)，而是全部交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責開展。全縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共有840多個自然村，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年能去每個自然村1～2次，每次5～6人且只有半天左右的有效時間。在如此短的時間里開展健康教育、慢性病管理及信息采集等工作，只能做最簡單的內(nèi)容，其余任務則大都由公共衛(wèi)生服務人員依個人經(jīng)驗填報。而村醫(yī)的工作則僅限于下發(fā)宣傳資料和通知村民體檢、預防、保健等最普通的內(nèi)容。完成這些工作的村醫(yī)，每月可獲得少量的補助。于是，原本按國家文件規(guī)定應給村醫(yī)42%的公共衛(wèi)生服務項目任務及經(jīng)費的政策便被扭曲了。

總的來看，當?shù)匦l(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認為，由于村醫(yī)群體客觀上沒有能力按照國家相關(guān)政策要求完成基本公共衛(wèi)生服務等工作任務，因此基層才不得不調(diào)整政策方案，把基本公共衛(wèi)生服務項目都交給了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施。于是，基本公共衛(wèi)生服務項目的補助資金當然也應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得，而不應該按照政策要求撥付給村醫(yī)。顯然，村醫(yī)之困是造成政策難落實的主要原因。

3 “困難轉(zhuǎn)嫁”：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之困與政策落地之難

將當?shù)乜h級衛(wèi)生行政主管部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的上述理由與該縣的村醫(yī)們交流時，卻發(fā)現(xiàn)了另外一種表述和邏輯解釋，從而使“政策落實難”問題顯得更加復雜。

3.1 村醫(yī)的困惑：村醫(yī)缺乏是相關(guān)政策不完善造成的

村醫(yī)缺乏是改革開放以來我國村級醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“頑疾”，這個問題至今仍未得到解決。2002年，原衛(wèi)生部頒布《中國衛(wèi)生人力發(fā)展綱要(2001—2015)》提出：到2015年，85%的鄉(xiāng)村醫(yī)生要完成向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師轉(zhuǎn)化。隨后的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》(國務院第386號令)規(guī)定，凡2004年1月1日條例公布后新進入到村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事預防、保健和醫(yī)療服務的人員，應當具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。于是在2004年以后，鄉(xiāng)村醫(yī)生考試被取消，持有“鄉(xiāng)村醫(yī)生證書”的村級醫(yī)務工作人員不再可能增加。然而，政府部門期待的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師到村衛(wèi)生室服務的現(xiàn)象卻并未成為主流。2015年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的衛(wèi)生事業(yè)公報顯示：截至2014年，村級執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師有30.4萬人，鄉(xiāng)村醫(yī)生有98.6萬人。執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占23.6%，遠遠沒有達到上述發(fā)展綱要所預期的85%的目標。[5]

政策不當是村級醫(yī)療衛(wèi)生人才短缺的重要原因。其中，在全國性的衛(wèi)生人才市場已經(jīng)形成，醫(yī)療衛(wèi)生人才的流動性日益增大的背景下，城市和農(nóng)村無差別的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格制度必然會造成城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源的錯配，從而造成局部地區(qū)村級衛(wèi)生人才的短缺。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院都普遍缺乏執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，使用了大量沒有從業(yè)資質(zhì)的臨時人員[6]，因此，給村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的政策完全脫離了農(nóng)村的實際。通過對在湖北某市的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有院長1人是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，其他醫(yī)生均為無證醫(yī)生。在廣西的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院竟然沒有1位醫(yī)生有執(zhí)業(yè)資質(zhì)，只能向附近的衛(wèi)生院借有資質(zhì)的醫(yī)生輪流過來上班。這些情況雖然是極端現(xiàn)象，但也在一定程度上反映了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的事實。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師尚缺乏，村衛(wèi)生室怎么可能具備配備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的條件呢？因此，政策預期給村級輸送執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師以極其緩慢的速度增加，其增加的速度遠遠趕不上持有鄉(xiāng)村醫(yī)生證書的人員因為改行、年老、去世等原因而減少的速度，從而導致了無醫(yī)無藥空白村的大量出現(xiàn)，給農(nóng)民就醫(yī)造成嚴重影響。

3.2 村醫(yī)的解釋：村醫(yī)拒絕“鄉(xiāng)村一體化管理”的理由

按照政府文件要求，未參加鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室不得承擔基本公共衛(wèi)生服務項目，而參加鄉(xiāng)村一體化管理的首要條件就是村醫(yī)必須入駐新的標準化村衛(wèi)生室。然而，F(xiàn)縣的絕大多數(shù)村醫(yī)卻強烈拒絕入駐這些標準化村衛(wèi)生室。[7]標準化村衛(wèi)生室的規(guī)劃不合理、位置太偏是村醫(yī)不愿入駐的首要原因。由于農(nóng)村土地大都分到戶且30年不變，因此當標準化衛(wèi)生室建設項目啟動以后，村集體短時間內(nèi)往往拿不出合適的土地給項目落地。此時，由于上級部門對村衛(wèi)生室項目的進度要求十分嚴格，導致村集體只能找一些比較偏僻的角落讓項目盡快落地，以完成上級任務。由于這些村衛(wèi)生室的位置普遍較為偏僻，離村民聚居區(qū)和村醫(yī)的家都比較遠，造成了村民不愿去村衛(wèi)生室看病，村醫(yī)因此也沒有了入駐的積極性。

村醫(yī)不愿意參加鄉(xiāng)村一體化管理的第二個原因是受部分政策影響較大。按照該省鄉(xiāng)村一體化管理政策的要求，納入一體化管理的村衛(wèi)生室必須實行基本藥物制度和藥品零差率銷售。目前，F(xiàn)縣的12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都已經(jīng)實行了基本藥物制度和藥品零差率銷售，因為配套政策不完善：幾個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品種類還比不上某些村醫(yī)和私人診所，很多以前常見、常用的藥品在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院買不到。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“鬧藥荒”，不僅引起了當?shù)乩习傩盏钠毡椴粷M，而且也給了當?shù)氐拇遽t(yī)一個很生動的警示。由于村醫(yī)沒有政府的財政工資，收入只能依靠藥品銷售加成。因此，實行基本藥物制度之后，加上補償不到位，收入將更加沒有保障。作為看病救命的行業(yè)，如果缺乏藥品，很多工作便沒法開展，如此下去必然會遭到農(nóng)民的責難，影響村醫(yī)的聲譽——這是很多村醫(yī)不接受鄉(xiāng)村一體化管理的另一重要原因。

F縣村醫(yī)不愿參加鄉(xiāng)村一體化管理的第三個原因是當?shù)刂鞴懿块T制定的基本公共衛(wèi)生服務項目協(xié)議書中的部分條款過于苛刻，存在針對村醫(yī)之嫌——F縣村醫(yī)普遍地不信任當?shù)刂鞴懿块T。按當?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，承擔基本公共衛(wèi)生服務的村醫(yī)必須簽訂協(xié)議書。協(xié)議書明確提出：凡是村醫(yī)出現(xiàn)1例公共衛(wèi)生造假的，將扣銷其全年的公共衛(wèi)生補助，情節(jié)嚴重的甚至要吊銷其執(zhí)照。這份協(xié)議在村醫(yī)看來簡直就是一紙“賣身契”。因為由于當前農(nóng)村青壯年大多常年在外務工，部分人甚至常年失去聯(lián)系，因此基本公共衛(wèi)生服務的實際完成效果不可能很高，但上級政府部門卻又不切實際地制定了較高的任務，不管是村衛(wèi)生室還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都很難完全保質(zhì)保量地完成任務。F縣的很多村醫(yī)擔心會被主管部門借機吊銷執(zhí)照，因此也不愿意參加鄉(xiāng)村一體化管理。

3.3 村醫(yī)的理由：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之困造成政策落地之難

F縣村醫(yī)認為，政策落實難的根本原因并非村醫(yī)之困，而是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之困。實際上，早在20世紀90年代，當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于便捷性不如村衛(wèi)生室，技術(shù)水平不如縣級醫(yī)院的“不上不下”尷尬地位，業(yè)務開展十分艱難，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院瀕臨垮臺或停辦，有一部分衛(wèi)生院甚至已經(jīng)賣給了私人。后來，隨著新農(nóng)合政策——尤其是2009年后新醫(yī)改的實施，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的處境才迅速出現(xiàn)大幅度的改善。但即使如此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前仍然面臨編制緊張、工資支出壓力較大和經(jīng)費不足等諸多困境。[8]具體來說主要包括以下幾個突出問題：

一是“空編”與“缺編”并存，人才極為短缺。F縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制總數(shù)為449個，實際在編有355人，空編94個，空編率達21%。但與此同時，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有臨時聘用人員206人，這又說明當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在嚴重的缺編現(xiàn)象。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于差額撥款事業(yè)單位，因此這些臨時聘用人員的工資福利等都需要由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行負擔。全縣醫(yī)療機構(gòu)編制數(shù)自1989年核定以后，迄今21年沒有增加，只能靠臨聘人員和借調(diào)人員維持運轉(zhuǎn)。更有甚者，即使是新醫(yī)改確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制數(shù)按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)總?cè)丝诘?.2‰配備，對于那些只有1萬左右人口的小鄉(xiāng)鎮(zhèn)來說，衛(wèi)生院編制仍然是嚴重不足。醫(yī)務人員連正常的排班和作息都做不到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的部分職能難以有效發(fā)揮。與此同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同樣也面臨人才短缺、素質(zhì)不高和人才流失的嚴峻困境。在F縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，中專及以下學歷的有326人，占總?cè)藬?shù)的58.1%；中級及以上職稱的共有98人，占18.0%，具有執(zhí)業(yè)(助理)資質(zhì)的有141人，占25.0%。

二是收支平衡壓力大，僅能保溫飽，難以圖發(fā)展。以LJ鄉(xiāng)衛(wèi)生院為例，2014年該院總收入為240多萬元。此后，由于新農(nóng)合嚴控，住院率大幅下調(diào)，導致該院業(yè)務量和收入驟減，2015年收入僅為120萬左右。按40%的節(jié)余率計算，節(jié)余大約是48萬。另外，按2015年每人40元的基本公共衛(wèi)生服務補助標準(村醫(yī)部分未給村醫(yī))，該院獲得近60萬的基本公共衛(wèi)生服務補助。但醫(yī)療支出大于收入。該院院長坦言，如果沒有公共衛(wèi)生服務資金，衛(wèi)生院將面臨負債運營的尷尬境地。實際上，盡管前幾年已經(jīng)進行了基層債務清算，但F縣仍然有2個衛(wèi)生院背負著債務。

F縣村醫(yī)認為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨缺人、缺錢、缺編制的現(xiàn)實困境，是導致國家的各項農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策難以真正落實到村一級的根本原因。由于國家的各項農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策都攜帶有一定的專項資金，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了緩解自己面臨的實際困難，便自然地傾向于克扣、截流乃至挪用本來應該由村醫(yī)承擔或享受的國家相關(guān)政策和補助。由于基層衛(wèi)生行政主管部門與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有特殊的體制關(guān)系，縣衛(wèi)生局局長往往是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“總院長”。而村衛(wèi)生室的身份畢竟屬于“民辦公助”性質(zhì)——甚至在不少人眼中，村衛(wèi)生室就是個人(私人)診所，而不是集體所有制的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，故而與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的體制性身份相差甚遠。因此，基層衛(wèi)生主管部門往往傾向于“偏袒”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，忽視村衛(wèi)生室，造成政策執(zhí)行困難。

4 對策：理順鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生組織的關(guān)系

顯然，F(xiàn)縣的某些醫(yī)療衛(wèi)生政策難以在村級落地，既有村醫(yī)群體自身存在的問題和缺陷，同時也有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所面臨的困難和處境。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實質(zhì)上是將其面臨的危機向村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)嫁，從而進一步惡化了村衛(wèi)生室的處境。這是因為當村衛(wèi)生室未能納入新農(nóng)合政策報銷之時，必然會使村醫(yī)損失絕大多數(shù)的業(yè)務量，從而不僅增加了農(nóng)民就診負擔和風險，也減少了村醫(yī)的業(yè)務實踐機會和收入。與此同時，本來原則上應該給村醫(yī)開展的基本公共衛(wèi)生服務項目和補助沒有落實到位，不僅不利于基本公共衛(wèi)生服務的完成，同時也會直接減少村醫(yī)收入，從而將使更多村醫(yī)兼業(yè)乃至改行，進而加劇了村醫(yī)人才的缺乏局面。而當村醫(yī)隊伍越來越弱時，便會有大量的農(nóng)民就診需求涌入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院在增加業(yè)務收入的同時也將面臨人員、編制和經(jīng)費的進一步緊張，從而造成一個基本無解的惡性循環(huán)。破解政策落實難，既要提高政策自身的科學性和適宜性，又要構(gòu)建有利于政策落實的環(huán)境。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策的落地需要從村醫(yī)這里破題，需要在思想觀念上有一個較大的轉(zhuǎn)變。

4.1 加強村醫(yī)人才建設

應實行城鄉(xiāng)有別的執(zhí)業(yè)資格制度，并爭取盡快消滅空白村。實際上，空白村的消滅不僅有利于保障廣大村民的基本健康，同時還能夠為對接國家和各級政府的各項農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策提供最為基礎(chǔ)性的組織單元。村里沒有最基本的衛(wèi)生組織和人員，國家的農(nóng)村衛(wèi)生政策便很難真正進入到村莊之中。2016年3月國家衛(wèi)計委和中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于2016年鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕226號)，探索建立農(nóng)村基層衛(wèi)生人才遴選新機制，便是一個很好的政策方向。[9]

4.2 將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合

實際上，影響新農(nóng)合基金安全的主要因素并非門診，而是住院。在F縣新農(nóng)合2010—2014年間的基金支出結(jié)構(gòu)中，住院報銷支出基本占總支出的85%以上，而門診報銷支出的占比則普遍較小。因此，將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合并不會影響到新農(nóng)合基金運行安全。將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合后，雖然會分流一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務，但實際上這些就診需求本就不該由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院解決。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以適當精簡部分科室職能，削減冗余人員，集中精力解決村衛(wèi)生室無法解決的更高層次的就診需求。政府可適當放寬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院率等控制指標，彌補因門診量減少所帶來的影響。

4.3 科學核實基本公共衛(wèi)生服務任務量，加強問責，理順鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系

首先需要國家有關(guān)部委和省市相關(guān)部門考慮到中西部地區(qū)農(nóng)村青壯年大規(guī)模外出務工的實際，科學核定基本公共衛(wèi)生服務任務量，盡量不要超出基層的工作能力和客觀現(xiàn)實，甚至可以適當下放權(quán)力。在此基礎(chǔ)之上，要進一步加強問責，督促縣級衛(wèi)生行政主管部門落實基本公共衛(wèi)生服務項目在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間的任務分工和考核。將一部分基本公共衛(wèi)生任務下沉到村衛(wèi)生室以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然減少了基本公共衛(wèi)生的資金補助，但也同樣減少了很多不必要的工作風險和工作任務，從而可以節(jié)省更多的人力資源和經(jīng)費開支，緩解了人員、編制和經(jīng)費的緊張局面。[10]

總之，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策難落實的關(guān)鍵在于鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系沒有被理順，這其中既有鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)面臨現(xiàn)實困難的原因，也有體制身份不平等的原因。解決鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)目前面臨的人財物匱乏的問題，固然需要政府——尤其是中央和省級等高層級政府財政的大力投入[11]，但倘若鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的關(guān)系沒有被理順、定位沒有被明確，那么各級政府就算有再多的財政投入，恐怕也只能起到非常有限的作用，甚至反而可能會進一步惡化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的處境，使鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的關(guān)系更加混亂。

[1] 李元珍.央地關(guān)系視閾下的軟政策執(zhí)行[J].公共管理學報, 2013(3): 14-21.

[2] 首都醫(yī)科大學“醫(yī)改背景下首都農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置研究”課題組. “鄉(xiāng)政村治”環(huán)境中村級衛(wèi)生人力資源配置研究[M]. 北京： 北京出版社, 2014.

[3] 田孟. 鄉(xiāng)村治理轉(zhuǎn)型與村級衛(wèi)生人力資源配置變遷[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2016(2): 45-50.

[4] 王潔, 趙瑩, 郝玉玲, 等.我國農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊伍建設的現(xiàn)狀、問題及建議[J].中國衛(wèi)生政策研究, 2012, 5(4): 45-51.

[5] 國家衛(wèi)計委. 2014年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL]. (2015-11-05)[2016-05-27].http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201511/191ab1d8c5 f240e- 8b2f5c81524e80f19.shtml

[6] 朱曉麗, 陳慶琨, 楊順心.新一輪醫(yī)改以來我國基層衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀及問題分析[J].中國衛(wèi)生政策研究, 2015, 8(11): 57-62.

[7] 田孟.體制之弊與現(xiàn)狀之困——F縣村衛(wèi)生室建設的教訓與啟示[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2016(8): 17-21.

[8] 李趙城, 黨勇.我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員隊伍建設現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生政策研究, 2010, 3(5): 33-36.

[9] 劉曉君, 譚紹清, 胡永新, 等.論增設鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的必要性及可行性[J].中國衛(wèi)生政策研究, 2015, 8(9): 64- 68.

[10] 田孟, 孫敏. 村社視角下農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題研究新進展[J].中國衛(wèi)生政策研究, 2015, 8(5): 54- 61.

[11] 朱玲.政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保健保障制度選擇[J].中國社會科學, 2000(4): 89-99.

(編輯 薛云)

Why some rural health policies are difficult to be implemented in F counties: A case study of New Rural Cooperative Medical System and the Basic Public Health Policy

TIANMeng

ResearchCenterofChinaRuralGovernanceofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430074,China

Rural health policies are difficult to be implemented at the village level in China. From the perspective of health administrative departments and township health centers, this is due to the lack of the basic conditions of rural health policy and the basic ability of the rural health policy. But from the point of view of village doctors, this is because of the lack of personnel, funding and other embarrassing situations, especially due to crisis and risks are taken to the village clinics and village doctors by the township health centers. In fact, the main reason why the health policy is difficult to land at the village level is that the relationship between the township health centers and village clinics have not been rationalized, as can be specifically seen in weak position of village clinics compared with township health centers. The key to rationalize the relationship between the township health centers and village clinics is to strengthen the development capacity of village doctors, at the same time to get rid of the misunderstanding for village doctors in some of the thinking and policy and strengthen the accountability of primary authorities, and finally open up the relationship between the township health centers and village clinics.

Rural areas; Health policy; Policy implementation; Township health center

教育部哲學社會科學研究重大課題攻關(guān)項目(14JZD030) 作者簡介：田孟，男(1988年—)，博士研究生，主要研究方向為鄉(xiāng)村治理、農(nóng)村社會學和基層醫(yī)療衛(wèi)生制度改革。 E-mail：tianmeng211@hust.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.04.011

2016-11-17

2017-01-15