徐 偉 杜雯雯 耿成亮 李 浩 楊 爽 杜珍珍

1.中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198 2.青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局 山東青島 266071

·專題研究·

青島市大病醫(yī)療救助政策實(shí)施效果評(píng)估

徐 偉1*杜雯雯1耿成亮2李 浩2楊 爽1杜珍珍1

1.中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198 2.青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局 山東青島 266071

目的：評(píng)估青島市大病救助政策實(shí)施成效，為青島市政策改革提供建議。方法：選取非小細(xì)胞肺癌、肝癌作為病種代表，實(shí)證分析大病救助政策實(shí)施對(duì)患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的影響，評(píng)估政策實(shí)施成效。結(jié)果：政策出臺(tái)后，肺癌患者的自付比降幅為40.57%，范圍內(nèi)基金支出的壓力顯著降低；肝癌患者的自付比降幅為7.13%，范圍內(nèi)基金支出的壓力并未得到有效緩解。結(jié)論：青島市大病救助政策不僅減輕了重大疾病或罕見病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸬木?xì)化管理，提高了基金的使用效率。

大病救助； 特藥特材； 大額救助

對(duì)重大疾病救助機(jī)制的研究一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)，重大疾病不僅嚴(yán)重影響患者的健康水平和生活質(zhì)量，還給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[1]隨著近幾十年來(lái)全球范圍內(nèi)藥品費(fèi)用的飛速上漲，重大疾病的藥品費(fèi)用占據(jù)了醫(yī)療服務(wù)支出的絕大部分，患者經(jīng)濟(jì)壓力巨大。[2]為完善重大疾病補(bǔ)償機(jī)制，健全醫(yī)療保險(xiǎn)體系，近年來(lái)我國(guó)部分省市相繼開展各具特色的試點(diǎn)，形成了“太倉(cāng)模式”、“湛江模式”、“江陰模式”等典型模式。[3]青島市于2012年7月率先在全國(guó)建立并實(shí)施了以特藥特材救助與大額救助相結(jié)合為特色的城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度，將基本醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”之外、重特大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高的藥品或醫(yī)用材料納入救助范圍。[4]由于該政策施行時(shí)間較短，目前大多數(shù)學(xué)者對(duì)該制度的研究局限于與國(guó)內(nèi)外大病救助或補(bǔ)償機(jī)制的比較[5-7]，理論介紹較多，實(shí)證分析鮮見。本文基于青島市大病救助政策的現(xiàn)狀，從患者、醫(yī)?；鸾嵌瘸霭l(fā)，在評(píng)估大病救助政策實(shí)施成效的基礎(chǔ)上總結(jié)這兩種救助政策的實(shí)施成效，為進(jìn)一步改善青島市乃至全國(guó)重大疾病救助機(jī)制提出建議。

1 資料與方法

圖1 特藥特材救助費(fèi)用支出前10位藥品耗材

本文所有原始數(shù)據(jù)由青島市醫(yī)保中心提供。青島市大病醫(yī)療救助政策于2012年7月施行，由于政策存在滯后效應(yīng)，且當(dāng)年只有83人享受救助，因此本文選取2013年后數(shù)據(jù)較為完整的年份作為政策實(shí)施后研究對(duì)象。根據(jù)所獲得的相關(guān)數(shù)據(jù)，從經(jīng)濟(jì)性角度測(cè)算特藥特材、大額救助政策對(duì)患者的影響；從患者人均醫(yī)療費(fèi)用等角度分析特藥特材、大額救助政策對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊?。

2 結(jié)果

在青島市特藥特材救助費(fèi)用支出排名前10的特藥特材中，凱美納救助支出最多(圖1)，覆蓋救助患者人數(shù)較多，故本研究選取凱美納所針對(duì)治療的非小細(xì)胞肺癌作為特藥特材制度的代表來(lái)分析特藥特材救助制度的實(shí)施成效；肝癌作為近十幾年內(nèi)越來(lái)越普遍的重大疾病之一，其各項(xiàng)治療費(fèi)用十分昂貴，在青島市未實(shí)施大病救助政策之前，雖然患者手術(shù)及化療等治療費(fèi)用可獲得一定比例的報(bào)銷，但由于其治療費(fèi)用昂貴，對(duì)于肝癌患者尤其是需要持續(xù)治療的患者來(lái)說，個(gè)人自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重，故本研究選取肝癌作為大額救助制度的代表來(lái)分析大額救助制度的實(shí)施成效。在獲得青島市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的相應(yīng)數(shù)據(jù)后，本文分別從患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)兩個(gè)角度對(duì)青島市大病救助政策展開評(píng)估。

2.1 特藥特材救助成效評(píng)估

2.1.1患者角度——經(jīng)濟(jì)性評(píng)估

從平均每位患者全年治療總費(fèi)用來(lái)看，政策實(shí)施后患者實(shí)際發(fā)生的全年人均治療總費(fèi)用與政策前(2011年)相比大幅度下降。經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與制藥企業(yè)的談判后，凱美納的價(jià)格下降，故患者全年的治療總費(fèi)用降低。2013年后，隨著特藥特材救助政策的普及，患者治療積極性得到提高，所以2014年后患者全年平均治療總費(fèi)用有一定程度的上升。近年來(lái)使用凱美納的患者數(shù)量逐漸趨向穩(wěn)定，患者年人均治療費(fèi)用開始呈現(xiàn)平穩(wěn)狀態(tài)，治療費(fèi)用基本維持在11萬(wàn)元左右(表1)。

表1 政策實(shí)施前后青島市城鎮(zhèn)職工非小細(xì)胞肺癌患者費(fèi)用情況(含凱美納費(fèi)用)

注： 2011年特藥特材救助政策尚未推出，因此當(dāng)年的凱美納藥品費(fèi)用為根據(jù)臨床用藥方案及慈善贈(zèng)藥政策測(cè)算的理論數(shù)值

從政策實(shí)施前后患者自付比來(lái)看，在青島市特藥特材政策推出前，患者的個(gè)人自付比高達(dá)65.83%，即個(gè)人承擔(dān)99 211.48元；而在特藥特材救助政策出臺(tái)后，凱美納被納入了特藥特材報(bào)銷范圍，由于范圍外救助資金的增加，且醫(yī)?；鸱秶鷥?nèi)的支付比也有所上升，患者每年的自付比與之前相比大幅度下降，僅為25%左右(2013—2015年均值)，即只需承擔(dān)約2.5萬(wàn)元，降幅達(dá)到40.57%。說明救助資金能夠有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療支出降低至家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的界定線(40%)以下，由此可看出，青島市特藥特材救助政策減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的成效非常顯著，從根本上保障了患者基本的家庭生活水平。

2.1.2 醫(yī)?；鸾嵌?/p>

自青島市特藥特材政策出臺(tái)后，患者人均全年治療總費(fèi)用整體呈明顯的下降趨勢(shì)，其中下降幅度最大的是凱美納的費(fèi)用。由于價(jià)格談判的展開，凱美納的價(jià)格降低，同時(shí)醫(yī)藥企業(yè)的贈(zèng)藥門檻也逐漸放低，最終使用凱美納的費(fèi)用顯著下降，政策實(shí)施后降幅接近54%(表2)。

表2 政策實(shí)施前后青島市非小細(xì)胞肺癌患者年人均治療費(fèi)用支出情況(元)

對(duì)于“除凱美納外其他費(fèi)用”，政策實(shí)施后患者人均全年醫(yī)藥費(fèi)(不含凱美納)為72 707.73元，與政策前的70 633.37相比小幅上升。盡管該項(xiàng)費(fèi)用在特藥特材救助政策推出前后變動(dòng)并不顯著，但通過查詢可得，山東省2011—2015年衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率為14.68%，但政策后該項(xiàng)費(fèi)用的年平均漲幅只為1.10%，并沒有隨山東省整體衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)而上漲，說明特藥特材救助政策的實(shí)施對(duì)除特藥以外其他醫(yī)藥費(fèi)用也有一定的控費(fèi)作用，能夠極大地減輕醫(yī)?；鸬闹С鰤毫Α＞C上所述，特藥特材救助政策的實(shí)施、大病救助資金的啟動(dòng)使患者使用凱美納的藥品費(fèi)用大幅降低，而患者其他藥費(fèi)或治療費(fèi)總體基本不變，因此患者醫(yī)藥總費(fèi)用呈下降趨勢(shì)。同時(shí)醫(yī)?；鸱秶鷥?nèi)為患者報(bào)銷的其他費(fèi)用卻未隨著衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，說明特藥特材政策對(duì)范圍內(nèi)醫(yī)?；鹉芷鸬椒e極的控費(fèi)作用，顯著降低范圍內(nèi)基金支出的壓力。

2.2 大額救助成效評(píng)估

2.2.1 患者角度——經(jīng)濟(jì)性評(píng)估

由表3可知，政策實(shí)施后平均每位肝癌患者實(shí)際發(fā)生的全年治療費(fèi)用呈穩(wěn)中略升的趨勢(shì)，費(fèi)用基本穩(wěn)定在8.5萬(wàn)元左右，而政策實(shí)施后患者人均自付費(fèi)用與政策實(shí)施前相比則整體下降，這兩類費(fèi)用的變化情況表明，大額救助政策的推出能夠在不增加患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的前提下釋放患者的治療需求，減少了患者因經(jīng)濟(jì)因素而中斷治療的現(xiàn)象發(fā)生，一定程度上提高了患者的生命質(zhì)量。

表3 政策實(shí)施前后青島市城鎮(zhèn)職工肝癌患者費(fèi)用情況

從政策實(shí)施前后患者自付比可以看出，大額救助政策出臺(tái)后患者醫(yī)藥費(fèi)用自付比均低于政策實(shí)施前，降幅為7.13%，說明大額救助政策對(duì)肝癌患者具有一定的救助作用，減輕了患者部分的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2.2 醫(yī)?；鸾嵌?/p>

雖然肝癌患者的年人均治療費(fèi)用在大額救助政策實(shí)施后仍然不斷上升，但其年增長(zhǎng)幅度不大，其中“藥物費(fèi)用”基本保持穩(wěn)定，但“除藥費(fèi)外其他治療費(fèi)用”卻在政策實(shí)施后不斷上漲，年均增長(zhǎng)幅度為26.14%(表4)，遠(yuǎn)高于山東省2011—2015年衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率14.68%，說明這部分費(fèi)用上漲應(yīng)該除整體衛(wèi)生費(fèi)用上漲之外，還有其他更重要的影響因素，可能的原因是青島市醫(yī)保支付方式和支付水平的設(shè)置不夠完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度醫(yī)療的傾向，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的控制存在管理漏洞等，導(dǎo)致大額救助政策并未能夠有效緩解社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)基金支出的壓力。

表4 政策實(shí)施前后青島市肝癌患者年人均治療費(fèi)用情況(元)

3 結(jié)論及建議

本文通過對(duì)比特藥特材救助政策與大額救助政策的實(shí)施成效后發(fā)現(xiàn)：對(duì)患者來(lái)說，特藥特材救助政策降低醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的效果更佳，具有精準(zhǔn)救助、精準(zhǔn)保障的特點(diǎn)；對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說，由于靶向藥物在治療中具有其他藥品難以替代的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法開具更昂貴的藥物以獲取更高利潤(rùn)，再加上特藥特材救助政策實(shí)行醫(yī)、藥分開支付，醫(yī)院無(wú)法將藥物收入損失挪到其他部分，以此能夠促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范用藥，從而降低醫(yī)?；鸱秶鷥?nèi)支出，提高基金使用效率；但大額救助政策有增加醫(yī)?；鸱秶鷥?nèi)支出的風(fēng)險(xiǎn)，不利于醫(yī)?？刭M(fèi)，基金使用效率低下。因此，建議將更多的能夠治療重大疾病且價(jià)格昂貴的藥物納入特藥特材救助范圍，以此來(lái)給予患者更多的救助與補(bǔ)償。通過以上分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段青島可以從以下幾方面完善政策：

3.1 動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化救助資金配置

特藥特材政策能夠顯著提高醫(yī)?；鸷途戎Y金的使用效率，且從目前總體運(yùn)行情況看，大病醫(yī)療救助資金結(jié)余較多。因此，建議進(jìn)一步優(yōu)化大病救助資金的配置，合理動(dòng)態(tài)調(diào)整特藥特材救助資金與大額救助資金的投入比重，以提高大病救助資金的整體使用效率。

3.2 逐步完善“以特藥特材救助政策為主，輔以大額救助政策兜底”的大病救助機(jī)制

建議青島市依據(jù)“以特藥特材救助政策為主，輔以大額救助政策兜底”的原則健全大病救助機(jī)制，并將“特藥特材救助政策”作為完善大病救助機(jī)制的重點(diǎn)。特藥特材政策在有效實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)救助，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)藥品集中談判以及醫(yī)、藥分開支付，充分調(diào)動(dòng)多方資源等方面均表現(xiàn)出良好的效果；而大額救助政策的普惠性更高，是特藥特材政策的必要補(bǔ)充，兩項(xiàng)政策相互配合才能最大程度地發(fā)揮救助作用。

3.3 進(jìn)一步擴(kuò)大特藥特材救助病種覆蓋范圍

目前，特藥特材救助制度已經(jīng)覆蓋包括肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤，但仍存在很多特效藥物尚未納入救助范圍，建議在基金可持續(xù)范圍內(nèi)，進(jìn)一步擴(kuò)大受益病種范圍，同時(shí)加大與藥企的談判力度，提高特藥特材救助的普惠性。

3.4 引入仿制藥及競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)品

本文通過分析青島市特藥特材保障政策發(fā)現(xiàn)，盡管青島市特藥特材政策涵蓋的特藥種類多，但其中藥價(jià)相對(duì)較低的國(guó)產(chǎn)仿制藥較少。及時(shí)引入仿制藥能夠大幅降低醫(yī)保基金支出壓力以及患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還能倒逼原研企業(yè)進(jìn)一步讓利。此外，目前一些藥品及耗材均出現(xiàn)了療效一致或更好的競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品，引入競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品能夠在談判中爭(zhēng)取更加優(yōu)惠的價(jià)格及贈(zèng)藥方案，最終降低救助資金的支出。因此，建議青島市逐步建立并完善特藥特材的仿制藥、競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)品準(zhǔn)入政策，形成藥價(jià)倒逼機(jī)制，最終實(shí)現(xiàn)特藥特材的動(dòng)態(tài)管理。

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(編輯 薛云)

The effect evaluation on catastrophic disease medical assistance policy in China: A case study of Qindao City

XUWei1,DUWen-wen1,GENGCheng-liang2,LIHao2,YANGShuang1,DUZhen-zhen1

1.SchoolofInternationalPharmaceuticalBusiness,ChinaPharmaceuticalUniversity,NanjingJiangsu211198,China2.QingdaoMunicipalBureauofSocialInsurance,QingdaoShandong266071,China

Objective: In order to evaluate the effect of catastrophic disease medical assistance policy in Qingdao and provide suggestions for Qingdao policy reform. Methods: This paper selects NSCLC and liver cancer as the typical deceases to analyze the effects of the policy on patients and medical insurance institutions and finally evaluate the effect of the policy. Results: results shows that after the implementation of special medicines and special medical equipment assistance, the rate of co-paying patients decreased 40.57%, and the pressure on medical insurance institutions’ expenditure was significantly reduced; while after the implementation of large cost assistance, but rate of co-paying patients only decreased 7.13%, and the pressure on medical insurance institutions’ expenditure was not effectively alleviated. Conclusions: Therefore, the policy not only protects patients with catastrophic disease by greatly reducing their medical burdens, but it also achieves the fine management of medical insurance fund and increases the efficiency of the fund.

Catastrophic disease assistance; Special medicines and special medical equipment assistance; Large cost assistance

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(71273278) 作者簡(jiǎn)介： 徐偉，男(1975年—)，博士，副教授，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)與藥物政策。E-mail：xu2005wei@126.com 通訊作者： 杜雯雯。E-mail：duwenwenznj@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.04.003

2016-10-11

2016-11-23