B超引導(dǎo)改良兩步擴(kuò)張法建立皮腎通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療非積水腎結(jié)石的臨床效果

劉佛林+鄒毓華++徐瑞權(quán)++袁源湖++伍耿青++謝昆林

[摘要]目的 探討B(tài)超引導(dǎo)改良兩步擴(kuò)張法建立皮腎通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療非積水腎結(jié)石的方法和安全性，評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值。方法 選取2016年1～12月我院收治的80例非積水腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成A組和B組，每組40例。A組采用B超引導(dǎo)改良兩步擴(kuò)張法建立皮腎通道PCNL治療，B組采用常規(guī)B超引導(dǎo)逐級(jí)擴(kuò)張法的PCNL治療，比較兩組的通道成功率、通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間﹑平均失血量﹑住院時(shí)間﹑結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 A組與B組的結(jié)石清除率及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組的通道成功率高于B組，通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于B組，失血量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 B超引導(dǎo)改良兩步擴(kuò)張法建立皮腎通道PCNL治療非積水腎結(jié)石安全、可行，效果確切，具有通道建立簡(jiǎn)單、通道成功率高、手術(shù)時(shí)間短、出血少等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]二步擴(kuò)張法；皮腎通道；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；非積水腎結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（a）-0068-04

[Abstract]Objective To investigate the method and safety of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） with renal access created by modified B ultrasound guided two-step dilation in the treatment of non-hydronephrosis renal calculus，and to evaluate its clinical value.Methods From January to December in 2016，80 patients with non-hydronephrosis renal calculus in our hospital were selected and randomly divided into group A and group B，40 cases in each group.Group A was treated with PCNL with renal access created by modified B ultrasound guided two-step dilation，group B was treated with PCNL with conventional B ultrasound guided gradual dilation.The success rate of renal access，renal access creation time，operation time，the average blood loss，hospitalization time，the calculus clearance rate and the incidence rate of complications between the two groups were analyzed and compared respectively.Results There was no significant difference between A group and B group in the stone clearance rate and hospital stay （P>0.05）.The success rate of group A was higher than that of group B，channel establishment time，operation time of group A was shorter than that group B，the blood loss of group A was less than of group B，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence rate of complications between the two groups （P>0.05）.Conclusion PCNL with renal access created by modified B ultrasound guided two-step dilation in the treatment of non-hydronephrosis renal calculus is safe and feasible，the effect is significant，it has some advantages of simple channel，high success rate，shorter operation time and less bleeding，it is worthy of promotion.

[Key words]Two-step dilate；Renal access；Percutaneous nephrolithotomy；Non-hydronephrosis renal calculus

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）在上尿路結(jié)石治療中發(fā)揮重要作用，已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為治療腎結(jié)石的一線方法[1-2]。如何建立安全、合理、有效的經(jīng)皮腎穿刺通道，仍是PCNL技術(shù)的關(guān)鍵，特別對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石或非積水腎結(jié)石，腎實(shí)質(zhì)較厚、收集系統(tǒng)空間較小、結(jié)石負(fù)荷較大等均是影響通道建立的重要因素，其導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生通道丟失、出血及其他并發(fā)癥的可能性陡增[3-4]。PCNL術(shù)中穿刺技術(shù)、B超引導(dǎo)技術(shù)、通道擴(kuò)張技術(shù)、體位變化、碎石技術(shù)等相關(guān)技術(shù)不斷得到改良及優(yōu)化，進(jìn)而提高手術(shù)安全性及療效[5-9]。本研究選取我院收治的非積水腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，比較B超引導(dǎo)改良兩步擴(kuò)張法建立皮腎通道PCNL與常規(guī)B超引導(dǎo)逐級(jí)擴(kuò)張法PCNL的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2006年1～12月收治的80例非積水腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成A組和B組，每組40例。A組中，男24例，女16例；左側(cè)22例，右側(cè)18例；年齡為（38.8±7.5）歲；結(jié)石直徑大小為（2.6±1.4）cm；單發(fā)腎結(jié)石24例，鹿角形腎結(jié)石7例，鑄形腎結(jié)石7例。B組中，男22例，女18例；左側(cè)18例，右側(cè)22例；年齡為（41.2±5.6）歲；結(jié)石直徑大小為（2.3±1.1）cm；單發(fā)腎結(jié)石19例，鹿角形腎結(jié)石8例，鑄形腎結(jié)石13例。所有患者均排除全身性出血性疾病，術(shù)前常規(guī)檢查如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮和肌酐、中段尿培養(yǎng)、B超、靜脈尿路造影（IVU）、雙腎CT平掃等檢查，術(shù)前使用抗生素3～5 d，尿培養(yǎng)陽(yáng)性患者依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)使用抗生素，術(shù)前積極處理合并癥，改善全身情況后手術(shù)。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

A組實(shí)施B超引導(dǎo)改良兩步擴(kuò)張法建立皮腎通道的PCNL，全身麻醉，患者取截石位，Wolf 8.0/9.8F輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)鏡，留置5F輸尿管導(dǎo)管于患側(cè)輸尿管內(nèi)。改俯臥位，B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)盞，經(jīng)穿刺針鞘置入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲。沿斑馬導(dǎo)絲用8F筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張皮腎通道后即改為20F擴(kuò)張器擴(kuò)張至腎周，留置20F Peel-away鞘于腎周，輸尿管鏡觀察通道，斑馬導(dǎo)絲確切進(jìn)入收集系統(tǒng)，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，用輸尿管鏡身在腎周“直視下”沿原先擴(kuò)張的8F通道硬性擴(kuò)張進(jìn)入收集系統(tǒng)內(nèi)，探查腎盞或腎盂，再調(diào)整導(dǎo)絲位置，將導(dǎo)絲盡量多地置入收集系統(tǒng)內(nèi)或置入輸尿管上段防止導(dǎo)絲滑脫，再在B超引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器循導(dǎo)絲由12F～20F擴(kuò)張皮腎通道，最后連同相應(yīng)20F Peel-away套鞘推入腎收集系統(tǒng)內(nèi)，碎石清石，術(shù)畢常規(guī)留置7F雙J管及腎造瘺管。

B組實(shí)施常規(guī)B超引導(dǎo)逐級(jí)擴(kuò)張法的PCNL，參照文獻(xiàn)[10-11]，全身麻醉，患者取截石位，于患側(cè)輸尿管內(nèi)留置5F輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，在B超引導(dǎo)下穿刺，沿斑馬導(dǎo)絲由8F～20F逐級(jí)擴(kuò)張皮腎通道留置20F Peel-away鞘，置入輸尿管鏡尋及結(jié)石后予以碎石清石，術(shù)畢留置雙J管和腎造瘺管。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的通道成功率、手術(shù)時(shí)間﹑平均失血量﹑住院時(shí)間﹑結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2 檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組相關(guān)指標(biāo)的比較

80例患者PCNL均成功。A組無(wú)1例斑馬導(dǎo)絲滑脫或通道擴(kuò)張偏離，通道成功率為100%，通道建立時(shí)間為（14.4±1.2）min，手術(shù)時(shí)間為（55.0±9.7）min，結(jié)石清除率為84.9%，失血量為（83.0±15.1）ml，住院時(shí)間為（11.9±0.2）d。B組3例斑馬導(dǎo)絲滑脫，4例通道不同程度擴(kuò)張偏離，2例通道擴(kuò)張過(guò)深，通道成功率77.50%，通道建立時(shí)間（22.6±0.9）min，手術(shù)時(shí)間（71.0±12.1）min，結(jié)石清除率為81.3%，失血量為（124.0±13.3）ml，住院時(shí)間為（11.5±0.4）d。A組與B組的結(jié)石清除率及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組的通道成功率、通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于B組，失血量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

A組的并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%（7/40），其中術(shù)后5例出現(xiàn)發(fā)熱，2例出現(xiàn)較為明顯的肉眼血尿。B組的并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%（10/40），其中術(shù)后4例出現(xiàn)發(fā)熱，3例并發(fā)麻痹性腸梗阻，3例術(shù)后1周左右拔管時(shí)出現(xiàn)繼發(fā)性血尿。兩組術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

隨著經(jīng)皮腎通道建立方法的日臻成熟及相應(yīng)手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，PCNL已得到廣泛應(yīng)用，徹底改變了上尿路結(jié)石治療策略[2]。成功穿刺進(jìn)入腎臟收集系統(tǒng)內(nèi)、留置安全斑馬導(dǎo)絲、順利擴(kuò)張并建立經(jīng)皮腎通道是PCNL手術(shù)成功的先決條件，腎積水程度、結(jié)石表面積、術(shù)中通道數(shù)量、分期手術(shù)、碎石方式是發(fā)生PCNLⅡ級(jí)及以上手術(shù)并發(fā)癥的影響因素，術(shù)中通道出血、通道丟失、周圍臟器損傷等多與穿刺或擴(kuò)張通道有關(guān)[11-12]，特別是部分巨大、多發(fā)、鹿角形、鑄形及非積水腎結(jié)石，因腎實(shí)質(zhì)較厚、腎盂或腎盞空間較小、結(jié)石負(fù)荷較大，多次穿刺及擴(kuò)張皮腎通道筋膜擴(kuò)張器易撕裂腎實(shí)質(zhì)血管而導(dǎo)致出血。雖然B超定位時(shí)可準(zhǔn)確測(cè)定穿刺點(diǎn)到結(jié)石的距離，但斑馬導(dǎo)絲置入收集系統(tǒng)后位置有時(shí)不明確，容易在腎周卷曲或滑脫，尤其是對(duì)B超操作經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者，擴(kuò)張過(guò)程中容易造成通道丟失，進(jìn)而顯著增加術(shù)者的心理壓力，因此，合理、安全的穿刺途徑及擴(kuò)張通道技巧可明顯減少出血、通道丟失、周圍臟器損傷等并發(fā)癥，提高PCNL的手術(shù)安全及療效。

非積水腎結(jié)石位于腎盂、單個(gè)或多個(gè)腎盞內(nèi)，或?yàn)槁菇切巍㈣T形結(jié)石，由于腎集合系統(tǒng)無(wú)明顯梗阻，無(wú)積水或積水較輕微，腎實(shí)質(zhì)較厚，腎盂或腎盞空間較小，結(jié)石負(fù)荷較大，這類結(jié)石在施行PCNL時(shí)，難度較大，技術(shù)要求較高[3-4]：①進(jìn)行穿刺擴(kuò)張通道時(shí)，腎盂或腎盞空間較小，斑馬導(dǎo)絲未置入集合系統(tǒng)容易在腎周卷曲，或置入不多，擴(kuò)張時(shí)偏離方向極易脫出，造成通道丟失；②使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道時(shí)，因腎盂或腎盞空間狹小，深度難掌握，易損傷腹側(cè)腎實(shí)質(zhì)及腎柱引起出血，特別是對(duì)于單純前組中盞的穿刺，擴(kuò)張過(guò)深，極易從腎臟腹側(cè)穿出腎實(shí)質(zhì)；③對(duì)部分肥胖、小腎盂分支型腎盞、腎臟本身的炎癥水腫等患者，B超定位識(shí)別困難。為提高PCNL術(shù)中穿刺及建立通道的成功率，臨床上創(chuàng)造性的“一步法”“兩步法”“三步法”等分步擴(kuò)張法建立皮腎通道已有報(bào)道[5-7]。超聲引導(dǎo)的“兩步法”建立皮腎通道是穿刺成功后先逐級(jí)擴(kuò)張并建立16F通道，輸尿管鏡檢查16F皮腎通道無(wú)誤后，再用金屬擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張皮腎通道至24F，留置24F鞘于收集系統(tǒng)內(nèi)[6]，對(duì)于非積水腎患者和PCNL初學(xué)者尤有幫助，具有擴(kuò)張通道時(shí)間短、損傷小、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，有較好的安全性和可調(diào)整性，能夠較好地減少通道丟失，同時(shí)避免了副損傷。但“兩步法”在開展標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中也發(fā)現(xiàn)一些不足：①擴(kuò)張存在盲目性，即在無(wú)監(jiān)視情況下使用8F～16F筋膜擴(kuò)張器多次擴(kuò)張通道，不能很好地把握擴(kuò)張深度，尤其是隨著筋膜擴(kuò)張器的外徑逐漸增大，腎臟移動(dòng)度越大，擴(kuò)張深度更難把握，易致擴(kuò)張過(guò)淺或擴(kuò)張過(guò)深，造成通道丟失或損傷腎實(shí)質(zhì)致收集系統(tǒng)穿孔，甚至損傷腎實(shí)質(zhì)內(nèi)較大血管或腎門處血管致術(shù)中出血。②擴(kuò)張時(shí)需更換內(nèi)鏡，帶來(lái)一些不便，容易造成器械或手術(shù)臺(tái)面污染。另外，金屬通道較大，腎盂或腎盞空間狹小，腎鏡不能“一步到位”進(jìn)入收集系統(tǒng)內(nèi)，灌注液易外滲致腎周積液。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)的PCNL已經(jīng)逐漸被經(jīng)皮腎輸尿管鏡技術(shù)或微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mini-percutaneous nephrolithotripsy，MPCNL）所取代[2，8，13]。臨床上非腎積水結(jié)石合并反復(fù)血尿、反復(fù)泌尿系感染、進(jìn)展性鹿角形結(jié)石或腎功能損害時(shí)需手術(shù)治療，此類復(fù)雜上尿路結(jié)石行外科微創(chuàng)手術(shù)治療一直令人棘手[2，14-16]，尤其是PCNL經(jīng)驗(yàn)欠缺或基層醫(yī)院設(shè)備不全時(shí)，術(shù)者往往顯得信心不足，因此，熟練掌握B超引導(dǎo)下的非積水腎結(jié)石經(jīng)皮腎通道建立技術(shù)，對(duì)PCNL或MPCNL的推廣應(yīng)用及提高療效具有重要意義?；诖?，筆者在積累豐富的MPCNL經(jīng)驗(yàn)及臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上[10-11]，對(duì)傳統(tǒng)兩步擴(kuò)張方法進(jìn)行改良，采用B超引導(dǎo)改良兩步擴(kuò)張法建立皮腎通道治療非積水腎結(jié)石，于腎周“直視下”用輸尿管鏡身硬性直接擴(kuò)張并建立皮腎通道，取得了滿意的效果。與傳統(tǒng)兩步擴(kuò)張方法略有不同，傳統(tǒng)兩步法是第一步先逐級(jí)擴(kuò)張建立16F通道，第二步再用金屬擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張建立24F通道[6]。而本方法首先在B超引導(dǎo)下穿刺成功后確切留置斑馬導(dǎo)絲于收集系統(tǒng)內(nèi)，再沿斑馬導(dǎo)絲用8F筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張皮腎通道，遵循“寧淺勿深”的原則，輕巧地進(jìn)入收集系統(tǒng)。但對(duì)一些既往有過(guò)開放手術(shù)史或腎周炎癥反應(yīng)明顯的患者，腎周瘢痕組織或炎性粘連可導(dǎo)致擴(kuò)張阻力較大，可不必強(qiáng)求一次擴(kuò)張到位進(jìn)入收集系統(tǒng)，避免在擴(kuò)張時(shí)力量把握不準(zhǔn)、方向偏離而導(dǎo)致導(dǎo)絲在腎周卷曲或滑脫。8F擴(kuò)張后直接改為20F筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至腎周，留置20 F Peel-away鞘于腎周，Wolf 8/9.8F輸尿管鏡觀察通道，斑馬導(dǎo)絲未滑脫確切進(jìn)入收集系統(tǒng)后，用輸尿管鏡身在腎周“直視下”沿原先擴(kuò)張的8F通道硬性擴(kuò)張進(jìn)入收集系統(tǒng)內(nèi)探查腎盞或腎盂，再調(diào)整導(dǎo)絲位置，將斑馬導(dǎo)絲盡量多地置入收集系統(tǒng)內(nèi)或置入輸尿管上段防止滑脫，再在B超引導(dǎo)下采用筋膜擴(kuò)張器循斑馬導(dǎo)絲由12F～20F逐漸擴(kuò)張皮腎通道，20F Peel-away套鞘推入腎收集系統(tǒng)內(nèi)，成功建立皮腎通道。

本研究結(jié)果顯示，兩組的結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而A組的通道成功率明顯高于B組，通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間明顯短于B組，失血量顯著低于B組。B超引導(dǎo)改良兩步擴(kuò)張法建立皮腎通道安全、可行，效果確切，具有通道建立簡(jiǎn)單確切、通道成功率高、手術(shù)時(shí)間短、出血少等優(yōu)點(diǎn)。①改良兩步擴(kuò)張法直視下建立皮腎通道更為確切。由于集合系統(tǒng)無(wú)積水，空間較小，結(jié)石較大，腎實(shí)質(zhì)較厚，斑馬導(dǎo)絲可能置入不多，在輸尿管鏡直視下直接沿斑馬導(dǎo)絲擴(kuò)張進(jìn)入集合系統(tǒng)，避免強(qiáng)行擴(kuò)張致斑馬導(dǎo)絲脫出或擴(kuò)偏丟失通道。②輸尿管鏡有一定彈性及輕巧性，在收集系統(tǒng)內(nèi)操作范圍及調(diào)整角度比腎鏡更大。術(shù)中便于觀察，擴(kuò)張通道時(shí)若導(dǎo)絲不在集合系統(tǒng)或脫出腎周，可從輸尿管導(dǎo)管內(nèi)逆行注入稀釋的碘伏液，觀察碘伏溢出的部位，確定通道的正確方向，重新插入導(dǎo)絲再擴(kuò)張。③直視下采用輸尿管鏡身直接擴(kuò)張建立皮腎通道安全可靠，輸尿管硬鏡相當(dāng)于8F/10F金屬擴(kuò)張器，不會(huì)產(chǎn)生銳性擴(kuò)張或切割。④明顯提高通道擴(kuò)張成功率，減少盲目擴(kuò)張及暴力擴(kuò)張通道。輸尿管鏡可“一步到位”進(jìn)入收集系統(tǒng)內(nèi)，鏡下調(diào)整或碎石時(shí)灌注液不易外滲致腎周積液。⑤直視下擴(kuò)張通道可減少擴(kuò)張通道時(shí)間，避免擴(kuò)張過(guò)深，同時(shí)減少筋膜擴(kuò)張器與通道摩擦次數(shù)及摩擦?xí)r間，減少通道出血及副損傷。⑥輸尿管鏡直視下擴(kuò)張若通道見散在出血點(diǎn)，鈥激光光纖可精準(zhǔn)點(diǎn)凝止血。

綜上所述，B超引導(dǎo)改良兩步擴(kuò)張法建立皮腎通道PCNL治療非積水腎結(jié)石安全、可行，效果確切。相較于常規(guī)B超引導(dǎo)逐級(jí)擴(kuò)張法PCNL，其具有通道建立簡(jiǎn)單確切、通道成功率高、手術(shù)時(shí)間短、出血少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-01-05 本文編輯：祁海文）