重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折的效果分析

白楊平+林慶培++羅偉初+++戴高偉++林秦毅

[摘要]目的 探討重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折的效果。方法 回顧性分析2013年1月～2015年12月在我院骨科治療的54例鎖骨中段骨折患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，各27例。對(duì)照組采用克氏針張力帶固定，觀察組采用重建鋼板內(nèi)固定，比較兩組的手術(shù)效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組的手術(shù)優(yōu)良率為96.30%，顯著高于對(duì)照組的74.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的螺釘松動(dòng)、骨折移位、畸形愈合、肩周炎等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折效果顯著，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全性高，骨折愈合快，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]鎖骨中段骨折；重建鋼板內(nèi)固定；療效分析

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（a）-0078-03

Effect analysis of reconstruction of plate internal fixation in the treatment of middle clavicle fracture

BAI Yang-ping LIN Qing-pei LUO Wei-chu DAI Gao-wei LIN Qin-yi

Department of Orthopedics，People′s Hospital of Qingxin District of Qingyuan City in Guangdong Province，Qingyuan 511800，China

[Abstract]Objective To explore the effect of reconstruction of plate internal fixation in the treatment of middle clavicle fracture.Methods Clinical data of 54 patients with middle clavicle fractures treated in Department of Orthopedics in our hospital from January 2013 to December 2015 were retrospectively analyzed.According to different surgical modes，they were evenly divided into the control group and the observation group，27 cases in each group.In the control group，Kirschner wire tension band for fixation was used，while in the observation group，reconstruction of plate internal fixation was adopted.The surgical effect，operation time，intraoperative amount of bleeding，hospital stay，healing time of bone fracture，and the incidence rate of postoperative complications in the two groups were compared.Results The excellent and good rate of surgery in the observation group was 96.30%，which was higher than that in the control group （74.07%），with significant difference （P<0.05）.The operation time，hospital stay，and healing time of bone fracture in the observation group was shorter than that in the control group，intraoperative amount of bleeding in the observation group was less than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of complications such as screw loosening，fracture displacement，malunion and scapulohumeral periarthritis in the observaiton group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Reconstruction of plate internal fixation is effective in the treatment of middle clavicle fracture at advantage of simple and easy on performance，high safety，quick bone heal，and low incidence rate of complications，which has positive clinical significance.

[Key words]Middle clavicle fracture；Reconstruction of plate internal fixation；Effect analysis

鎖骨中段骨折是臨床常見的鎖骨骨折類型，由于鎖骨中1/3為骨骼最薄弱處，一旦遭受外力，容易發(fā)生骨折。臨床統(tǒng)計(jì)，鎖骨中段骨折占鎖骨骨折的69%～82%[1]，常伴有胸鎖關(guān)節(jié)脫位、多系統(tǒng)創(chuàng)傷等。以往本病的治療多采用保守治療或克氏針手術(shù)固定治療，但固定效果不佳，并發(fā)癥較多，且對(duì)于嚴(yán)重鎖骨骨折療效較差，目前手術(shù)復(fù)位鋼板內(nèi)固定已成為主流的治療手段。重建鋼板具有良好的貼敷性，經(jīng)鎖定后能夠充分貼合鎖骨面，獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，穩(wěn)定性佳，患者可早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練[2]。本研究旨在探討重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折的效果，分析其手術(shù)效果、恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1月～2015年12月在我院骨科治療的54例鎖骨中段骨折患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，各27例。觀察組中，男17例，女10例；年齡19～63歲，平均（38.6±4.3）歲；病程2 h～2 d，平均（13.5±11.5）h。對(duì)照組中，男15例，女12例；年齡17～61歲，平均（39.8±4.8）歲；病程1.5 h～3 d，平均（16.5±14.0）h。所有患者均符合鎖骨中段骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)X線檢查確診，其中左側(cè)28例，右側(cè)26例；按骨折類型分類，粉碎性39例，橫斷型8例，斜型7例；按致傷原因分類，被人打傷3例，交通事故31例，跌倒15例，其他原因5例。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，排除病理性骨折、開放性骨折、伴有血管或臂叢神經(jīng)損傷、合并上肢多發(fā)傷者。兩組的性別、年齡、骨折嚴(yán)重程度、骨折類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

觀察組行重建鋼板內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，稍微墊高患側(cè)肩部，行臂叢麻醉；以骨折端為中心，做鎖骨平行切口，長(zhǎng)6～9cm，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，顯露骨折端，清除骨折端周圍血腫及纖維連接，將大塊碎骨用螺釘固定，然后將骨折端復(fù)位固定，選擇1個(gè)長(zhǎng)度合適的重建鋼板依據(jù)鎖骨走向進(jìn)行預(yù)彎塑形，將鋼板置于鎖骨前上方，使之與鎖骨帖服，鉆孔并用螺釘固定。骨折盡可能解剖復(fù)位，無(wú)法用螺釘固定的碎骨塊用可吸收縫線捆綁固定。最后沖洗傷口，逐層縫合，結(jié)束手術(shù)[4-5]。對(duì)照組行克氏針張力帶固定。沿患側(cè)肩縫作一弧形切口，長(zhǎng)6～8cm，將骨折端復(fù)位后，用克氏針穿過(guò)鎖骨近折端皮質(zhì)進(jìn)行固定，將針尾部埋于深筋膜下[6]。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)骨折愈合情況、X線檢查結(jié)果及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)手術(shù)效果。優(yōu)：骨折完全愈合，骨折處無(wú)疼痛及觸痛，內(nèi)固定處無(wú)移位及斷裂，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常；良：骨折完全愈合，骨折處偶有疼痛及觸痛，內(nèi)固定無(wú)移位及斷裂，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少20°～40°；差：骨折不愈合或畸形愈合，骨折處疼痛明顯，內(nèi)固定有移位或斷裂，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少>40°[7]。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間；觀察術(shù)后是否有螺釘松動(dòng)、骨折移位、畸形愈合、肩周炎等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果的比較

觀察組的手術(shù)優(yōu)良率為96.30%，顯著高于對(duì)照組的74.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的螺釘松動(dòng)、骨折移位、畸形愈合、肩周炎等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

鎖骨中段1/3骨折部位特殊，其下方有鎖骨下動(dòng)脈、靜脈和臂叢神經(jīng)經(jīng)過(guò)，一旦發(fā)生骨折應(yīng)注意是否合并血管及神經(jīng)損傷，且其骨折處力學(xué)環(huán)境復(fù)雜，目前臨床尚未形成統(tǒng)一的治療規(guī)范[8]。臨床常見的治療方法有保守治療和手術(shù)復(fù)位固定治療，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于輕度移位的鎖骨中段骨折采用保守治療即可達(dá)到功能恢復(fù)的作用，而手術(shù)復(fù)位存在螺釘松脫、內(nèi)固定失敗，進(jìn)而出現(xiàn)骨折移位、骨折延遲愈合甚至畸形愈合等并發(fā)癥，使肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受到影響[9]。但是，近年來(lái)臨床鎖骨骨折的程度有加重的趨勢(shì)，保守治療已不能適應(yīng)臨床治療要求，越來(lái)越多的患者采用手術(shù)治療，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，以提高治療效果。

傳統(tǒng)的“8”字繃帶外固定法能避免骨折斷端的過(guò)度異?；顒?dòng)，但固定不牢固，不能永久維持有效的解剖與功能復(fù)位，需要多次整復(fù)，且骨折再移位率高，產(chǎn)生的不愈合率及畸形率也較高，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率也增高[10]。隨著臨床醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，內(nèi)固定技術(shù)迅速發(fā)展，已成為臨床手術(shù)固定的主要方法[11]。鎖骨骨折內(nèi)固定方法較多，克氏針內(nèi)固定是傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定方法，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、損傷小的優(yōu)點(diǎn)，但不能有效控制骨折旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，易導(dǎo)致克氏針?biāo)擅摱饣踔涟l(fā)生克氏針疲勞性折斷；同時(shí)，克氏針固定不穩(wěn)固，影響骨折愈合，易發(fā)生骨折移位而出現(xiàn)骨折不愈合或畸形愈合[12]。此外，克氏針需要輔助外固定物以增強(qiáng)固定，這限制了患者早期的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究顯示，對(duì)照組的手術(shù)優(yōu)良率低，并發(fā)癥發(fā)生率高，提示克氏針內(nèi)固定效果不佳，且其尾端刺激作用會(huì)增加皮膚組織感染概率。

重建鋼板依據(jù)鎖骨的外形及解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，只需在術(shù)中稍加塑性即可與鎖骨外形較好地貼合，能夠產(chǎn)生良好的固定作用，其優(yōu)勢(shì)在于：①重建鋼板避免了克氏針內(nèi)固定中的尾針刺激作用，鋼板與骨面有一定間隙，能夠減少對(duì)骨血供的干擾，加速骨折的愈合，同時(shí)，鋼板不直接接觸骨面，可減少骨組織感染[13]；②采用螺釘鎖定能夠產(chǎn)生堅(jiān)強(qiáng)的把持力，鋼板厚度佳，強(qiáng)度好，能夠減少螺釘?shù)乃蓜?dòng)與脫落，產(chǎn)生良好穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并利于術(shù)后的早期肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練[14]，因此，重建鋼板固定牢靠，骨折愈合快，并發(fā)癥發(fā)生少，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳。但術(shù)中應(yīng)注意，切口時(shí)應(yīng)注意保護(hù)鎖骨前上方的血管及神經(jīng)，術(shù)中盡量少剝離骨膜，以免影響骨折端血運(yùn)，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合；其次術(shù)中剝離骨膜及鉆孔時(shí)注意別誤傷鎖骨下血管、神經(jīng)以及胸膜；采用螺釘固定骨折兩端至少需3枚螺釘，靠近端鎖骨固定時(shí)螺絲釘勿入關(guān)節(jié)內(nèi)，螺釘外露以一個(gè)螺紋為宜，以增加螺釘穩(wěn)固性，減少對(duì)周圍血管、神經(jīng)的損傷；術(shù)中注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊與周圍韌帶；術(shù)中注意顯露關(guān)節(jié)囊與周圍韌帶，對(duì)損傷及時(shí)修復(fù)[15]。本研究顯示，觀察組的手術(shù)優(yōu)良率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，且手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，1例失敗患者為老年骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重，導(dǎo)致螺釘固定不牢，提示重建鋼板治療鎖骨中段骨折固定牢固，利于肩關(guān)節(jié)的早期功能訓(xùn)練，是較為理想的治療方法，但臨床應(yīng)注意患者是否存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松者，以克氏針貫穿髓腔固定比較可靠。汪濤等[16]的研究顯示，解剖鋼板組的優(yōu)良率顯著高于克氏針組，且解剖鋼板組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于克氏針組，提示解剖鋼板是一種良好的鎖骨骨折內(nèi)固定方法，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折效果確切，其物理學(xué)特性符合鎖骨特點(diǎn)，穩(wěn)固性佳，利于骨折愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-02-16 本文編輯：祁海文）