呂曉勤，辜 婷，劉 丹，鄧仕莉，伍順彬(四川省眉山市腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，四川 眉山 620010)

彩超引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)在經(jīng)外周中心靜脈置管困難患者中的應(yīng)用

呂曉勤，辜 婷，劉 丹，鄧仕莉，伍順彬
(四川省眉山市腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，四川 眉山 620010)

目的 探討使用彩超引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)(MST)在經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)困難患者中的應(yīng)用效果。方法 選擇本院2014年1月至2015年12月進(jìn)行盲穿置管的93例患者為對照組，同期79例彩超引導(dǎo)結(jié)合MST 進(jìn)行PICC置管患者為觀察組，比較兩組患者一次性置管成功率、留置時間和置管后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組一次性置管成功率明顯高于對照組，留置時間長于對照組，置管后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 彩超引導(dǎo)結(jié)合MST應(yīng)用于PICC置管困難的患者，能提高置管成功率，延長帶管時間，減輕置管后并發(fā)癥的發(fā)生。

彩超引導(dǎo)；改良塞丁格技術(shù)；經(jīng)外周中心靜脈置管

血管超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺法(modified seldinger technique，MST)于1997年在華盛頓醫(yī)學(xué)中心由一名從事危重護(hù)理的護(hù)士Claudette Boudreaus首次使用，可使經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)穿刺成功率明顯提高，達(dá)到98%～100%，還可縮短操作時間，減少送管過程中血管的損傷[1]，降低并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)于2011年引入MST，并在國內(nèi)迅速推廣，由于該技術(shù)需專用設(shè)備和?？谱o(hù)士，使該技術(shù)的應(yīng)用受到限制，尤其是需要醫(yī)院投入，特別在基層醫(yī)院。我院于2014年1月就彩超引導(dǎo)結(jié)合MST在PICC置管困難患者中的應(yīng)用價值進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月在我院進(jìn)行PICC置管的172例患者，采用非隨機(jī)對照研究法進(jìn)行分組，將超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)的患者作為觀察組，常規(guī)PICC穿刺的患者作為對照組。對照組93例，男48例，女45例，年齡30～69歲[(54.7±8.5)歲]，肺癌46例，食道癌36例，乳腺癌11例；觀察組79例，男37例，女42例，年齡40～77歲[(55.1±7.8)歲]，肺癌38例，食道癌24例，乳腺癌17例。兩組性別、年齡、疾病分類等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。所有患者均征得患者及家屬同意，并簽署置管同意書。

1.2 方法 ①對照組采用傳統(tǒng)盲穿法行PICC置管:備好穿刺用物，選擇穿刺血管，消毒鋪巾建立最大化無菌屏障，進(jìn)行血管穿刺，見回血后降低穿刺角度固定穿刺鞘將導(dǎo)入鞘送入靜脈，退出導(dǎo)入鞘將導(dǎo)管勻速進(jìn)入。②觀察組采用彩超引導(dǎo)下MST置管，首先以彩超選擇合適的穿刺血管，通過超聲血管影像，選擇靶向血管，并做標(biāo)記。術(shù)者穿戴無菌衣和無菌手套，建立最大化無菌屏障，安放無菌探頭罩，用彩超再次定位血管，在穿刺點(diǎn)皮下注射2%利多卡因0.2～0.3 ml，進(jìn)行血管穿刺，超聲屏上血管顯影內(nèi)出現(xiàn)一白色亮點(diǎn)，血液從穿刺針尾處緩緩流出，即為穿刺針已進(jìn)入血管，送入導(dǎo)引導(dǎo)絲，撤除穿刺針，保留導(dǎo)絲在原位，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器行穿刺處皮膚擴(kuò)張，退出擴(kuò)張器將擴(kuò)張器和插管鞘一并旋轉(zhuǎn)進(jìn)入血管后，退出導(dǎo)絲，再次確定導(dǎo)管插入長度后將擴(kuò)張器拔出，勻速送入導(dǎo)管。撤出插管鞘和導(dǎo)管內(nèi)支撐導(dǎo)絲，抽回血，用肝素生理鹽水脈沖式?jīng)_管后正壓封管。在膠布上記錄置管時間和置入長度。X線攝片確定導(dǎo)管位置并記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者一次性置管成功率、置管過程中并發(fā)癥及置管后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者一次性置管成功率明顯高于對照組，置管過程中送管不順利低于對照組，置管后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，留置時間明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一次性置管成功率、置管時間、置管過程中及置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

彩超引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)是通過改良的塞丁格穿刺工具置入PICC導(dǎo)管技術(shù)，該技術(shù)改變了傳統(tǒng)的PICC置管部位，置管部位由肘窩以下上移到上臂。該技術(shù)減輕置管操作對血管內(nèi)膜的損傷，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者肘部活動的舒適感，提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)PICC穿刺成功的前提條件是患者有可見、充盈、有彈性的血管，但對于反復(fù)化療、水腫、肥胖以及長期輸液等患者而言，外周血管不可見、不能觸摸到，傳統(tǒng)方法的穿刺成功率較低，因而超聲引導(dǎo)下PICC置管是最佳的選擇。目前，在美國使用血管超聲導(dǎo)向和微插管鞘技術(shù)進(jìn)行上臂的PICC置管，這一技術(shù)成為各醫(yī)院專業(yè)護(hù)士置入導(dǎo)管的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。而彩超引導(dǎo)下MST是在超聲引導(dǎo)下用22號針頭進(jìn)行靜脈穿刺，進(jìn)入血管后通過穿刺針或套管送入導(dǎo)絲，然后拔出穿刺針或套管，采用鈍性分離法:沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器行穿刺處皮膚擴(kuò)張，退出擴(kuò)張器將擴(kuò)張器和插管鞘一并旋轉(zhuǎn)進(jìn)入血管后，再次確定導(dǎo)管插入長度后將擴(kuò)張器連同導(dǎo)絲一并撤出，隨即用左手拇指堵住插管鞘管口，勻速送入導(dǎo)管，減少擴(kuò)皮而致穿刺點(diǎn)出血。因此，彩超引導(dǎo)下MST可直觀顯示血管的位置和解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確定位，具有可實(shí)時引導(dǎo)，全程可見、穿刺的精準(zhǔn)性強(qiáng)，穿刺時間短，穿刺成功率高，穿刺時疼痛感輕且對軟組織及血管損傷小等優(yōu)勢。特別是對靜脈條件差的患者，如反復(fù)化療、肥胖、水腫的患者，更能體現(xiàn)其實(shí)用性和優(yōu)越性[3]。

彩超引導(dǎo)下MST可提高置管成功率。由表1可以看出，觀察組一次性置管成功率為98.73%，明顯高于對照組87.1%。傳統(tǒng)盲穿法用較粗穿刺針(14 g或16 g)對血管進(jìn)行穿刺，對血管條件差的患者難以穿刺成功。而超聲引導(dǎo)下MST利用彩超在置管前探測和評估患者上臂靜脈走行、血管內(nèi)徑、血流速度及有無解剖變異，從而提供更多的靜脈選擇，而圖形顯示可全面評估血管走行中可能有的障礙和不可預(yù)知的狹窄，從而大大提高置管成功率。

彩超引導(dǎo)下MST可降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。劉津秀等報道表明PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率與導(dǎo)管直徑呈反比[4]，因此，同一型號導(dǎo)管置入較肘下靜脈管徑相對粗直、血流量大的肘上靜脈時，導(dǎo)管漂浮在靜脈內(nèi)，可降低血栓形成的風(fēng)險[5]。護(hù)士在日常維護(hù)的同時加強(qiáng)置管前后的預(yù)防處理，不僅可以減少機(jī)械性靜脈炎發(fā)生，還可延長導(dǎo)管的使用壽命[6]。超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)將穿刺點(diǎn)上移到上臂，選擇在肘上貴要靜脈穿刺，避免因肘關(guān)節(jié)的頻繁活動摩擦血管內(nèi)膜而減少出血、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等各種并發(fā)癥的發(fā)生，同時超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)可直觀的實(shí)時引導(dǎo)穿刺，可精準(zhǔn)地將穿刺針刺入血管內(nèi)，并且可掌握好置管力度，減少置管過程中對血管內(nèi)膜的損傷，故可避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組患者均選擇肘上靜脈置管，且血管較粗直，故均未發(fā)生靜脈血栓。

綜上所述，彩超引導(dǎo)下MST行PICC置管可以更為直觀地顯示血管位置和解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確定位，實(shí)時引導(dǎo)，穿刺精準(zhǔn)性高，穿刺時對組織損傷小，特別對那些肥胖、水腫、反復(fù)治療等靜脈條件差的患者，利用彩超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)可較大幅度提高置管成功率和降低并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床廣泛推廣。

[1] 黃敏，王國蓉，江群，等.超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺技術(shù)對PICC導(dǎo)管使用效果的影響[J].腫瘤預(yù)防與治療，2012，25(2):108-111.

[2] 李俊英，羅艷麗，余春華.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)的臨床應(yīng)用[M].北京:科學(xué)出版社，2013:59.

[3] 黃小珍，高銘云，譚海梅，等.超聲實(shí)時引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)與傳統(tǒng)PICC置管術(shù)在腫瘤患者中的應(yīng)用比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，20(3):453-455.

[4] 歐小梅.超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17(13):1721.

[5] 韋艷，謝艷蘭，岑愛麗.超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)的研究現(xiàn)狀[J].當(dāng)代護(hù)士，2016，4(2):11.

[6] 薛登梅.經(jīng)外周中心靜脈置管后機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防及處理[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(1):164.

Application of modified seldinger technique under color ultrasound guidance for PICC intubation in patients with difficulties

LVXiao-qing，GUTing，LIUDan，DENGShi-li，WUShun-bin
(NursingDepartment，MeishanTumorHospital，Meishan620010，China)

Objective To investigate the application effects of modified seldinger technique (MST) under color ultrasound guidance for the patients with difficulties in peripherally inserted central catheter (PICC) intubation.Methods We selected 93 patients with conventional blind tube insertion in our hospital as control group during the period between January 2014 and December 2015.At the same time，79 patients who underwent the PICC with MST under color ultrasound guidance were selected as observation group.The one-time successful rate of catheterization，indwelling time and postoperative complication rate were compared between the two groups.Results The one-time successful rate of catheterization was higher，the indwelling time was longer and postoperative complication rate was lower in the observation group than those in the control group (all P < 0.05).Conclusion Application of MST via ultrasound guidance for the patients with PICC intubation difficulties should enhance the successful insertion rate，lengthen the indwelling time and reduce the postoperative complication rate.

Color ultrasonic guidance； Modified Seldinger Technique (MST)； Peripherally inserted central catheter

R473.73

A

1672-6170(2017)03-0086-03

2016-12-20；

2017-02-05)