林秋偉　朱秀龍　張燦　陳炎

【摘要】 目的 探究冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)中注射替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者內(nèi)皮功能及早期心功能的影響。方法 80例急性心肌梗死患者， 隨機(jī)分為觀察組（冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)中給予替羅非班注射治療）及對(duì)照組（常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)治療）， 各40例， 對(duì)比兩組臨床治療總有效率、TIMI血流分級(jí)、內(nèi)皮功能及早期心功能。結(jié)果 治療后觀察組總有效率為97.5%， 顯著高于對(duì)照組的85.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組TIMI血流分級(jí)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前兩組各內(nèi)皮功能指標(biāo)對(duì)比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后對(duì)照組可溶性細(xì)胞黏附因子1（sICAM-1）為（34.6±4.7） μg/L、可溶性血管細(xì)胞黏附分子1（sVCAM-1）為（40.6±4.0） μg/L、血管性血友病因子（vWF）為（723.5±123.4）U/L、炎癥反應(yīng)標(biāo)志物超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）為（7.4±2.1）mg/L均顯著高于觀察組的（23.5±4.1） μg/L、（24.3±2.3） μg/L、（534.2±112.3）U/L、（6.2±2.0）mg/L， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前兩組各心功能指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）為（50.2±4.9）mm， 左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為（52.3±5.4）%顯著優(yōu)于對(duì)照組的（54.8±3.6）mm、（48.7±3.9）%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)中采用替羅非班注射治療， 可顯著改善患者內(nèi)皮功能與早期心功能， 效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 冠狀動(dòng)脈；替羅非班；急性心肌梗死；內(nèi)皮功能；早期心功能；球囊擴(kuò)張術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.12.009

【Abstract】 Objective To investigate influence by injection of tirofiban during coronary artery balloon dilatation on endothelial function and early cardiac function in acute myocardial infarction patients. Methods A total of 80 patients with acute myocardial infarction were randomly divided into observation group （received injection of tirofiban during coronary artery balloon dilatation） and control group （received conventional coronary artery balloon dilatation）， with 40 cases in each group. Comparison was made on total effective rate in clinical treatment， TIMI blood flow grade， endothelial function and early cardiac function between the two groups. Results After treatment， the observation group had obviously higher total effective rate as 97.5% than 85.0% in the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had much better TIMI blood flow grade than the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of endothelial function indexes between the two groups before operation （P>0.05）. After operation， the control group had soluble intercellular adhesion molecule 1 （sICAM-1） as （34.6±4.7） μg/L， soluble vascular cell adhesion molecule 1 as （sVCAM-1） as （40.6±4.0） μg/L， von Willebrand factor （vWF） as （723.5±123.4） U/L， and high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） as inflammatory marker as （7.4±2.1） mg/L，

which were all higher than （23.5±4.1） μg/L， （24.3±2.3） μg/L， （534.2±112.3） U/L and （6.2±2.0） mg/L in the observation group. Their difference had statistical significance （P>0.05）. The difference of cardiac function indexes before operation had no statistical significance between the two groups （P>0.05）. The observation group had much better left ventricular end diastolic dimension （LVEDD） as （50.2±4.9） mm than （54.8±3.6） mm in the control group， and it had higher left ventricular ejection fraction （LVEF） as （52.3±5.4）% than （48.7±3.9）% in the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Injection of tirofiban during coronary artery balloon dilatation in treating acute myocardial infarction patients can remarkably improve endothelial function and early cardiac function in patients with excellent effect.

【Key words】 Coronary artery； Tirofiban； Acute myocardial infarction； Endothelial function； Early cardiac function； Balloon dilatation

在心血管急危重癥中， 急性心肌梗死是較為嚴(yán)重的疾病， 且患者在住院期間可能會(huì)發(fā)生不良心臟事件， 對(duì)預(yù)后效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1-6]。目前臨床治療急性心肌梗死多采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療， 但部分患者在病變血管恢復(fù)血供后， 依然未見心肌復(fù)流， 因此經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死的關(guān)鍵即為避免無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生[7， 8]。相關(guān)研究顯示， 在術(shù)中采用替羅非班能夠有效控制激活血小板， 改善冠狀動(dòng)脈血流。本研究中40例急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)中采用替羅非班注射治療， 效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年6月～2016年9月本院收治的80例急性心肌梗死患者， 均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈閉塞， 直徑>3.0 mm， 并伴有明顯血栓影。排除伴有活動(dòng)性出血、主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重臟器疾病、妊娠期等患者。隨機(jī)將患者分為觀察組與對(duì)照組， 各40例。觀察組男24例， 女16例， 年齡33～79歲， 平均年齡（50.6±13.7）歲；對(duì)照組男22例， 女18例， 年齡32～78歲， 平均年齡（49.9±14.3）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組術(shù)前均服用600 mg氯吡格雷、300 mg拜阿司匹林， 術(shù)中注射5000 U普通肝素。觀察組在球囊擴(kuò)張狹窄血管后于冠狀動(dòng)脈中注射10 μg/kg替羅非班[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165， 規(guī)格：100 ml]， 后經(jīng)0.075 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入1～2 d。對(duì)照組在球囊擴(kuò)張狹窄后植入支架， 且術(shù)中僅對(duì)梗死血管進(jìn)行干預(yù)， 在用藥期間存在出血等嚴(yán)重并發(fā)癥則停止手術(shù)。兩組術(shù)后5 d內(nèi)均每隔12 h， 皮下注射5000 U低分子肝素， 術(shù)后長(zhǎng)期服用75 mg/d氯吡格雷、100 mg/d拜阿司匹林。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9] 觀察TIMI血流分級(jí)：0級(jí)無灌流；Ⅰ級(jí)微灌流；Ⅱ級(jí)部分灌流， 造影劑能夠經(jīng)閉塞段至遠(yuǎn)端血管， 但充盈速度緩慢；Ⅲ級(jí)完全灌流， 正常冠脈血流。觀察血管內(nèi)皮功能：sICAM-1、sVCAM-1、vWF、hs-CRP。測(cè)定心功能：LVEDD、LVEF。評(píng)價(jià)臨床治療總有效率。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[10] 顯效：臨床癥狀消失， 患者生活能夠自理， 心電圖與血清酶恢復(fù)正常或維持穩(wěn)定；有效：臨床癥狀明顯改善， 心電圖與血清酶基本恢復(fù)正常或者維持穩(wěn)定， 并發(fā)癥基本控制；無效：臨床癥狀無改善甚至加重。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組臨床治療總有效率對(duì)比 治療后觀察組總有效率為97.5%， 顯著高于對(duì)照組的85.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組TIMI血流分級(jí)情況對(duì)比 觀察組TIMI血流分級(jí)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組手術(shù)前后內(nèi)皮功能對(duì)比 術(shù)前兩組各內(nèi)皮功能指標(biāo)對(duì)比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后對(duì)照組sICAM-1為（34.6±4.7） μg/L、sVCAM-1為（40.6±4.0） μg/L、vWF為（723.5±123.4）U/L、 hs-CRP為（7.4±2.1）mg/L均顯著高于觀察組的（23.5±4.1） μg/L、（24.3±2.3） μg/L、（534.2±112.3）U/L、（6.2±2.0）mg/L， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 4 兩組心功能對(duì)比 術(shù)前兩組各心功能指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后LVEDD為（50.2±4.9）mm， LVEF為（52.3±5.4）%顯著優(yōu)于對(duì)照組的（54.8±3.6）mm、（48.7±

3.9）%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

在臨床上急性心肌梗死是較為常見多發(fā)疾病， 其發(fā)病機(jī)制表現(xiàn)為繼發(fā)血栓或冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂， 引發(fā)冠狀動(dòng)脈急性閉塞[11]。急性心肌梗死后， 患者的血漿腦鈉素（BNP）會(huì)隨著不斷升高， BNP主要是由心室分泌出來的一種由32個(gè)氨基酸組成的利鈉激素， 其和室壁張力呈現(xiàn)正相關(guān)[12]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示：急性心肌梗死后BNP水平若一直處于上升趨勢(shì)， 則表明預(yù)后情況不佳[13]。而急性心肌梗死后血漿BNP之所以會(huì)直線上升， 其機(jī)制可能是心肌梗死發(fā)病區(qū)以及未發(fā)生心肌梗死的位置， 二者交界部位牽拉會(huì)導(dǎo)致心肌室壁張力不斷增加， 導(dǎo)致血漿BNP濃度增加的原因之一就在于室壁張力的促進(jìn)作用[14]。急性心肌梗死發(fā)生之后患者的心室肌肉細(xì)胞結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化， 相應(yīng)的， 左右心室的肌肉所產(chǎn)生的電性存在顯著差異， 并因此造成患者猝死[15]。

臨床治療關(guān)鍵在于對(duì)病變血管及時(shí)疏通， 縮小梗死范圍進(jìn)而改善預(yù)后。目前臨床上多采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療， 能夠促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血管開通， 但其難以保障開通血管能夠充分心肌灌注[16]。特別針對(duì)冠狀動(dòng)脈重度血栓患者， 在術(shù)后不易復(fù)流， 嚴(yán)重影響預(yù)后效果。血清sICAM-1、sVCAM-1能夠有效反映血管內(nèi)皮功能， 其不僅能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞黏附， 導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷， 還可增強(qiáng)中性粒細(xì)胞活性， 啟動(dòng)免疫反應(yīng)， 導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。術(shù)中可損傷內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)血清sICAM-1、sVCAM-1表達(dá)， 加重微循環(huán)障礙。vWF是經(jīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞合成， 且儲(chǔ)存在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)， 當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷后釋放參與到凝血、激活血小板中， 可被視為反映血管內(nèi)皮損傷特異性標(biāo)志物[17]。hs-CRP為反映動(dòng)脈粥樣硬化的炎性物質(zhì)， 在介入術(shù)后可檢測(cè)其濃度升高， 可證明手術(shù)可加重炎癥反應(yīng)。

替羅非班屬于GPⅡb/Ⅲ受體拮抗劑， 其能夠有效阻滯血小板血栓所形成的最后共同通路， 進(jìn)而抗血小板， 降低病變處血栓負(fù)荷。部分學(xué)者指出， 在停止應(yīng)用替羅非班3 h內(nèi)， 血小板可恢復(fù)基礎(chǔ)值90%左右， 出血時(shí)間恢復(fù)正常。此外相關(guān)研究顯示， 替羅非班還可有效增強(qiáng)冠狀動(dòng)脈舒縮功能， 能夠控制激活血小板， 進(jìn)而減少血小板釋放的炎癥因子、縮血管物質(zhì)、黏附因子， 有效減輕炎癥反應(yīng)， 改善病變處遠(yuǎn)端血管收縮狀態(tài)， 有效提高預(yù)后效果， 降低不良反應(yīng)事件率[18]。本研究中， 經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班治療， 對(duì)照組經(jīng)常規(guī)手術(shù)治療， 結(jié)果顯示， 觀察組TIMI血流分級(jí)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后觀察組sICAM-1、sVCAM-1、vWF、 hs-CRP均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后LVEDD顯著低于對(duì)照組， LVEF顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述， 急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)中采用替羅非班注射治療， 可顯著改善患者內(nèi)皮功能與早期心功能， 療效顯著。

參考文獻(xiàn)

[1] 王劍鋒， 王興祥. 冠脈注入替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者介入治療中無復(fù)流現(xiàn)象的療效. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）， 2013， 6（3）：41-43.

[2] 王元?jiǎng)? 不同他汀類藥物治療早發(fā)冠心病急性心肌梗死患者近期臨床隨訪研究. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理， 2015（32）：130-132.

[3] 朱丹. 個(gè)性化護(hù)理在急性心肌梗死患者院前急診護(hù)理中的應(yīng)用. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志， 2015， 3（34）：105-106.

[4] 趙靜， 曹楓林， 許玉華. 急性心肌梗死患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的預(yù)測(cè)因素. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志， 2015， 29（2）：87-91.

[5] 高曉津， 楊進(jìn)剛， 楊躍進(jìn)， 等. 中國(guó)急性心肌梗死患者心血管危險(xiǎn)因素分析. 中國(guó)循環(huán)雜志， 2015（3）：206-210.

[6] 徐標(biāo)， 曾昆， 黃妍， 等. 麝香保心丸對(duì)急性心肌梗死大鼠梗死邊緣帶心肌中IL-18時(shí)間差異性表達(dá)與室性心律失常的影響. 中草藥， 2015， 46（8）：1195-1199.

[7] 劉倩梅， 耿巍， 張旗. 急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后無復(fù)流現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素分析. 中國(guó)綜合臨床， 2015， 31（6）：481-484.

[8] 翟昌林， 唐關(guān)敏， 胡惠林， 等.針灸預(yù)處理對(duì)大鼠心肌缺血再灌注后內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激的影響. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）， 2014， 7（3）：173.

[9] 黃宇， 張?chǎng)危?劉姍姍， 等. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后非梗死相關(guān)動(dòng)脈處理對(duì)老年人急性心肌梗死預(yù)后的影響. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 31（3）：189-192.

[10] 郭明， 張宗輝， 楊杰.不同時(shí)間窗冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)急性心肌梗死患者血漿 N-末端利鈉肽前體水平的影響. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）， 2011， 4（2）：94-96.

[11] 石夏瑩.阿托伐他汀短期治療對(duì)冠心病和擴(kuò)張型心肌病患者血管性血友病因子的影響. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）， 2011， 4（3）：173-176.

[12] Brodszki J， Lnne T， Marsál K， et al. Impaired vascular growth in late adolescence after intrauterine growth restriction. Circulation， 2011， 111（20）：2623-2628.

[13] MorIA， UchidaN， Inomo A， et al. Stiffness of systemic arteries in appropriate-and small-for-gestational-age newborn infants. Ped iatrics. Laboratory investigation， 2012， 118（3）：1035-1041.

[14] Zhang Y， Li W， Yan T， et al. Early detection of lesions of dorsal artery of foot in patients with type 2 diabetes mellitus by high-frequency ultrasonography. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci， 2011， 29（3）：387-390.

[15] Nicolls MR， Haskins K， Flores SC. OXidantstress， immune dysregulation， and vascular function in type I diabetes. Antio Xid RedoX Signal， 2012， 9（7）：879-889.

[16] Gokce N， Vita JA， Mc Donnell M， et al. Effect of medical and surgical weight loss on endothelial vasomotor function in obese patients. Am J Cardiol， 2011， 95（2）：266-268.

[17] Shelbourne KD， Brueckmann RR. Rush-pin fi Xation of supracondylar and intercondylar fractures of the femur. J Bone Joint Surg Am， 2014， 64（2）：161-169.

[18] Thiefi A， Fuhlendorf A， Spitzer K， et a1. Transcranial Doppler evalution of common and classic migraine. PartⅡ ， Uhrasonic features during attacks. Headache， 2011， 30（3）：209-215.

[收稿日期：2017-03-02]