黃曉花，韓毓，韋佩佳，趙海燕，謝招娣

（海南省?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院 婦產(chǎn)科，海南 海口 571 100）

不同腹腔鏡剝離術式對子宮內(nèi)膜異位癥患者性激素、竇卵泡數(shù)及卵巢體積的影響

黃曉花，韓毓，韋佩佳，趙海燕，謝招娣

（海南省海口市第四人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，海南 ?？?571 100）

目的 探討腹腔鏡下常規(guī)鈍性剔除與改良銳性剝離術式對子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）患者性激素、竇卵泡數(shù)（ AFC）及卵巢體積的影響。方法 選取該院2013年1月-2016年4月收治EMs患者共100例，按隨機數(shù)字表法分為對照組（50例）和觀察組（50例），分別給予腹腔鏡下常規(guī)鈍性剔除與改良銳性剝離術式治療；比較兩組患者剝除病灶厚度、卵巢皮質(zhì)剝除率、卵巢皮質(zhì)剝除厚度、手術前后血清性激素水平、患側(cè)卵巢AFC及卵巢體積。結果 兩組患者卵巢窩部位剝除病灶厚度、卵巢皮質(zhì)剝除率及卵巢皮質(zhì)剝除厚度比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；觀察組患者中間部位剝除病灶厚度和卵巢皮質(zhì)剝除厚度均明顯低于對照組（P ＜0.05）；觀察組患者卵巢門剝除病灶厚度、卵巢皮質(zhì)剝除厚度和卵巢皮質(zhì)剝除率均明顯低于對照組（P ＜0.05）；兩組患者手術前后性激素水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；觀察組患者手術前后患側(cè)卵巢AFC水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；對照組患者術后患側(cè)卵巢AFC水平明顯低于術前（P ＜0.05）；兩組患者術后卵巢體積均明顯小于術前（P ＜0.05）；觀察組患者術后卵巢體積明顯大于對照組（P ＜0.05）。結論 腹腔鏡下改良銳性剝離術式治療EMs患者可有效減少卵巢門皮質(zhì)剝除量，降低初級和次級卵泡丟失程度，價值優(yōu)于常規(guī)鈍性剝離術式。

腹腔鏡；子宮內(nèi)膜異位癥；手術方式；性激素；竇卵泡數(shù)；卵巢體積

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosos，EMs）是一類好發(fā)于育齡期女性的常見婦科疾病，流行病學報道顯示，我國女性發(fā)病率約為12.0%～15.0%，且呈逐年遞增趨勢，其中以卵巢部位最為多見[1]。目前微創(chuàng)腹腔鏡剝離術已逐漸成為卵巢EMs臨床治療首選方案；但患者病灶常與正常卵巢組織緊密粘連并形成損傷，而手術操作可能造成卵巢功能明顯下降甚至卵巢早衰，嚴重影響患者日常生活[2-3]。腹腔鏡剝離術治療卵巢EMs患者時如何保護卵巢功能已成為醫(yī)學界關注的熱點和難點之一。本次研究以本院婦產(chǎn)科2013年1月-2016年4月收治的EMs患者共100例作為研究對象，分別給予腹腔鏡下常規(guī)鈍性剔除與改良銳性剝離術式治療，探討不同腹腔鏡剝離術式對EMs患者性激素、竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）及卵巢體積的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院婦產(chǎn)科2013年1月-2016年4月收治的EMs患者共100例，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各50例；對照組患者平均年齡為（31.66±5.83）歲，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為（21.31±2.75）kg/m2，平均病程為（3.14±1.52）年，平均囊腫直徑（5.26±1.48）cm；觀察組患者平均年齡為（31.73±5.86）歲，平均BMI為（21.40± 2.79）kg/m2，平均病程為（3.18±1.54）年，平均囊腫直徑（5.20±1.45）cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.1.1 納入標準①經(jīng)彩色多普勒超聲及術中冰凍病理活檢確診為EMs；②符合美國生殖學會（American Fertility Society，AFS）Ⅲ期診斷標準[4]；③BMI為18～30 kg/m2；④年齡18～35歲；⑤無卵巢功能下降；⑥研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；⑦患者及家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準①多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；②既往有卵巢手術史；③入組前8周應用激素類藥物；④惡性腫瘤；⑤出血傾向；⑥重要臟器功能障礙；⑦妊娠哺乳期女性；⑧臨床資料不全。

1.2 治療方法

入選患者手術均于月經(jīng)干凈后4～7 d進行，經(jīng)破裂口撕開擴大進入囊腔內(nèi)，確定界限后進行剝離。對照組患者給予常規(guī)鈍性剝離術式治療，即以分離鉗將囊壁與皮質(zhì)反向鉗夾撕拉，逐步分離囊壁與外側(cè)正常卵巢，直至卵巢門附近。觀察組患者采用改良銳性剝離術式治療，即首先于卵巢窩處進行鈍性分離，待達到囊壁略厚處，對剝除囊壁外側(cè)附著薄片組織進行修剪及推剝，剝離方向為卵巢皮質(zhì)側(cè)直至下方更薄灰白色囊壁；對于近卵巢門附近囊腫壁如粘連緊密則需銳性剪除囊壁；剝離后創(chuàng)面行壓迫或縫合止血。

1.3 觀察指標

①記錄患者剝除病灶厚度，卵巢皮質(zhì)剝除率及卵巢皮質(zhì)剝除厚度；部位包括卵巢窩、中間及卵巢門附近囊壁，于顯微鏡下觀察蘇木精-伊紅染色（hematoxylin-eosin staining，HE）切片進行計算；②性激素指標包括卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成激素（luteinlzing hormone，LH）及雌二醇（estradiol，E2），分別于術前和術后6個月時月經(jīng)第2天進行測定，采用杭州聯(lián)科生物技術股份有限公司提供的酶聯(lián)免疫吸附實驗（enzyme-linked immunosorbent assay，Elisa）檢測試劑盒；③AFC和卵巢體積：分別于術前和術后6個月經(jīng)陰道超聲進行檢測，采用飛利浦Philips HD 6型彩色多普勒超聲診斷儀。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析；其中計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者剝除病灶厚度、卵巢皮質(zhì)剝除率及卵巢皮質(zhì)剝除厚度比較

兩組患者卵巢窩部位剝除病灶厚度、卵巢皮質(zhì)剝除率及卵巢皮質(zhì)剝除厚度比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；觀察組患者中間部位剝除病灶厚度和卵巢皮質(zhì)剝除厚度均明顯低于對照組（P ＜0.05）；觀察組患者卵巢門剝除病灶厚度和卵巢皮質(zhì)剝除厚度均明顯低于對照組，卵巢門皮質(zhì)剝除率明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術前后性激素水平比較

兩組患者術前FSH、LH及E2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。術后兩組組間FSH、LH及E2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。兩組術后FSH、LH及E2水平與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 兩組手術前后患側(cè)卵巢AFC和卵巢體積比較

觀察組患者手術前后患側(cè)卵巢AFC水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；對照組患者術后患側(cè)卵巢AFC水平明顯低于術前（P ＜0.05）；兩組患者術后卵巢體積均明顯小于術前（P ＜0.05）；觀察組患者術后卵巢體積明顯大于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者剝除病灶厚度、卵巢皮質(zhì)剝除率及卵巢皮質(zhì)剝除厚度比較Table 1 Comparison of the thickness of elimination lesion、the removal rate of ovary cortex and the thickness of ovarian cortex between the two groups

表2 兩組患者手術前后性激素水平比較 （±s）Table 2 Comparison of the levels of sex hormones before and after operation between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術前后性激素水平比較 （±s）Table 2 Comparison of the levels of sex hormones before and after operation between the two groups （±s）

FSH/（mIU/ml） LH/（mIU/ml） E2/（pg/ml）術前 術后 術前 術后 術前 術后對照組（n =50） 7.48±1.22 7.83±1.26 6.69±1.08 6.87±1.13 182.56±20.84 179.12±19.33觀察組（n =50） 7.53±1.26 7.77±0.82 6.73±1.11 6.90±1.15 180.61±20.28 177.64±18.97 t值 1.04 1.15 1.30 0.87 0.83 0.84 P值 0.693 0.617 0.511 0.720 0.759 0.763組別

表3 兩組患者手術前后患側(cè)卵巢AFC和卵巢體積比較 （±s）Table 3 Comparison of the AFC number of affected side and the volume before and after operation between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術前后患側(cè)卵巢AFC和卵巢體積比較 （±s）Table 3 Comparison of the AFC number of affected side and the volume before and after operation between the two groups （±s）

卵巢體積/cm3術前 術后 t值 P值 術前 術后 t值 P值對照組（n =50） 7.62±1.33 5.71±0.79 3.25 0.000 32.08±7.53 5.73±1.27 3.50 0.000觀察組（n =50） 7.58±1.30 7.50±1.25 1.10 0.652 32.21±7.57 8.19±1.69 3.01 0.000 t值 0.81 3.17 1.02 2.86 P值 0.782 0.000 0.673 0.002患側(cè)卵巢AFC/個組別

3 討論

近年來，大量研究顯示[5-6]，腹腔鏡手術可能造成卵巢EMs患者卵巢功能下降；EMs囊腫組織與卵巢皮質(zhì)致密粘連、層次難以分清，且周圍血管組織增生明顯，導致囊壁剝離過程中部分正常卵巢皮質(zhì)和卵泡丟失，進而造成患側(cè)卵巢儲備功能顯著降低，術后激素分泌異常和不孕不育發(fā)生風險居高不下。筆者認為，手術造成卵巢功能損傷的可能原因如下：①種植于卵巢表面子宮內(nèi)膜組織可侵入卵巢皮質(zhì)內(nèi)部形成假囊，破壞正常卵巢組織；②剝離過程中，因囊壁與卵巢皮質(zhì)粘連緊密，導致相當部分正常卵巢組織和卵泡亦被剝離；③因病灶周圍血管增生，手術過程中極易出現(xiàn)滲血，而電凝止血可造成卵巢組織熱損傷。據(jù)相關研究顯示[7]，應用腹腔鏡剝離手術治療EMs患者可以見到，卵巢門囊壁厚度明顯厚于卵巢窩及中間部位；而卵巢窩中囊壁皮質(zhì)厚度較卵巢門附近及中間部位更薄，這可能與卵巢EMs囊腫病變進展時間和異位內(nèi)膜種植的卵巢部位差異導致卵巢組織破壞程度存在差異密切相關。此外卵巢不同部位囊壁與外層皮質(zhì)粘連程度亦存在差異，即卵巢門附近粘連致密程度最為嚴重，故卵巢門附近剝離難度較大，囊壁標本也易較其他部位顯著增厚[8-9]。

本研究中，兩組患者卵巢窩部位剝除病灶厚度、卵巢皮質(zhì)剝除率及卵巢皮質(zhì)剝除厚度比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），提示EMs患者應用兩種腹腔鏡剝離術式治療在卵巢窩部位剝除標本厚度方面基本一致；卵巢窩部位皮質(zhì)因囊腫范圍逐步擴大破壞較為嚴重，呈現(xiàn)明顯纖維化，故該處囊壁和剝除囊壁殘留皮質(zhì)均較為菲薄，任何術式均難以減輕皮質(zhì)丟失，但因卵巢窩部位基本無初級和次級卵泡，故對于卵巢功能影響不大[10]。本研究中，觀察組患者中間、卵巢門部位剝除病灶厚度和卵巢皮質(zhì)剝除厚度均明顯低于對照組（P ＜0.05）；觀察組患者卵巢門皮質(zhì)剝除率明顯低于對照組（P ＜0.05），提示腹腔鏡下銳性剝離術式治療EMs可有效減少中間、卵巢門部位組織剝離程度，從而有助于減少卵巢門部位皮質(zhì)醫(yī)源性損傷；因卵巢門附近皮質(zhì)中超過90.0%存在卵泡，故術者操作過程中應注意不同組織解剖層次，通過銳性剝離可有效減少正常卵巢組織的切除，避免過多卵泡丟失[11]；國外學者報道認為，手術操作熟練程度與EMs患者剝離組織厚度密切相關，同時電切操作可有效降低剝離組織厚度[12-13]。本研究中，觀察組患者手術前后患側(cè)卵巢AFC水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；對照組患者術后患側(cè)卵巢AFC水平明顯低于術前（P ＜0.05）；兩組患者術后卵巢體積均明顯小于術前（P ＜0.05）；觀察組患者術后卵巢體積明顯大于對照組（P ＜0.05）。說明EMs患者行銳性剝離術式治療有助于減少正常卵巢組織剝離量，降低卵泡喪失程度，這對于提高卵巢儲備功能具有重要意義。筆者認為，該術式的優(yōu)勢與其能夠減少卵巢門位置組織剝離程度密切相關。而兩組患者手術前后性激素水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），則證實腹腔鏡剝離術式對EMs患者激素水平無明顯影響，與以往研究結果基本一致[14]。

綜上所述，應用腹腔鏡下改良銳性剝離術式治療EMs患者可有效減少卵巢門皮質(zhì)剝除量，降低初級和次級卵泡丟失程度，價值優(yōu)于常規(guī)鈍性剝離術式，值得臨床推廣應用。

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（吳靜 編輯）

Impact of different kinds of laparoscopic surgery on sex hormone, antral follicle count and ovarian volume of patients with EMs

Xiao-hua Huang, Yu Han, Pei-jia Wei, Hai-yan Zhao, Zhao-di Xie

(Department of Gynecology and Obstetrics, the Forth People's Hospital, Haikou, Hainan 571100, China)

Objective To investigate the impact of different kinds of laparoscopic surgery including conventional blunt elimination and modified acute elimination on sex hormone, antral follicle count and ovarian volume of patients with endometriosis (EMs). Methods 100 patients with EMs were chosen from January 2013 to April 2016 and randomly divided into control group (50 patients) with conventional blunt elimination and observation group (50 patients) with modifi ed acute elimination; and the thickness of elimination lesion, the removal rate of ovary cortex, the thickness of ovarian cortex, the level of serum sex hormones, the AFC number of affected side and the volume of ovary before and after operation of the two groups were compared. Results There was no signifi cant difference in the thickness of lesion elimination, the removal rate and removed thickness of ovarian cortical between the two groups (P ＞ 0.05). The thickness of lesion elimination and the thickness of ovarian cortex in middle position of observation group were signifi cantly lower than that in control group (P ＜ 0.05). The thickness of lesion elimination, removed thickness of ovarian cortical and the removal rate of ovary cortex in hilus ovarii in observation group were signifi cantly lower than that in control group (P ＜ 0.05). There was no signifi cant difference in the levels of serum sex hormones before and after treatment between the two groups (P ＞ 0.05). There was nosignifi cant difference in the levels of AFC number of affected side before and after treatment (P ＞ 0.05). The levels of AFC number of affected side in hilus ovarii of control group after treatment were signifi cantly lower than that before treatment (P ＜ 0.05). The volume of ovary of both groups after treatment were signifi cantly lower than that before treatment (P ＜ 0.05). The volume of ovary of observation group after treatment were signifi cantly higher than that in control group (P ＜ 0.05). Conclusion Compared with conventional blunt elimination, modifi ed acute elimination in the treatment of patients with EMs can effi ciently shorten the operation time, reduce the surgical trauma degree, speed up the recovery process after operation, regulate the level of FSH and AMH and be helpful to protect the ovarian reserve function.

laparoscopy; endometriosis, EMs; operation mode; sex hormone; antral follicle count; ovarian volume

R711.71

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.016

1007-1989（2017）05-0074-05

2016-12-26