唐飛，程超，呂莉萍

（安徽省胸科醫(yī)院 介入肺臟病科，安徽 合肥 230022）

應(yīng)用利福霉素定位支氣管胸膜瘺并封堵1例

唐飛，程超，呂莉萍

（安徽省胸科醫(yī)院 介入肺臟病科，安徽 合肥 230022）

利福霉素；支氣管胸膜瘺；自體血

支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistul，BPF）是指肺泡或各級(jí)支氣管與胸膜間形成的異常通道。以胸外科術(shù)后較為多見，亦可見于結(jié)核性膿胸、大葉性肺炎和肺膿腫等。常具有遷延不愈及高死亡率等特點(diǎn)。本文主要就本科嘗試應(yīng)用利福霉素經(jīng)胸腔閉式引流管注射定位BPF所屬支氣管，并采用自體血封堵成功1例?，F(xiàn)報(bào)道如下：

圖1 治療前胸部CTFig.1 Chest CT before treatment

1 臨床資料

患者 男，46歲，因咳痰伴胸痛1個(gè)月余，加重伴胸悶嗆咳3 d，于2013年3月12日就診本院呼吸內(nèi)科。1個(gè)月前患者無明顯誘因情況下出現(xiàn)咳嗽咳痰，為黃膿痰，伴有左側(cè)胸痛及午后低熱。遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸部CT示左肺斑點(diǎn)、斑片狀密度增高影，左側(cè)胸腔積液。予以抗感染治療效果不佳。3 d前患者上述癥狀加重，并開始出現(xiàn)胸悶、嗆咳，為求診治入住本院呼吸內(nèi)科。入院查體：體溫37.5℃，脈搏84次/min，呼吸頻率24次/min，血壓124/74 mmHg。神清，精神差。左下胸壁叩診濁音，聽診呼吸音減低。血常規(guī)：白細(xì)胞17.79×109/L，中性粒細(xì)胞比84.3%；血沉65 mm/h；痰找抗酸桿菌未檢出；結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。心電圖示：竇性心動(dòng)過速ST段變化。胸部CT提示左側(cè)液氣胸伴局限性包裹、左肺限制性不張（圖1）。入院后繼續(xù)予以抗感染治療，同時(shí)在B超定位下行胸腔閉式引流，胸水常規(guī)生化提示滲出液，膿性外觀，且胸水腺苷脫氫酶65 u/L，結(jié)合患者入院后結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性且病程中伴有午后低熱，故擬診“結(jié)核性液氣胸，膿胸可能”。停用抗生素，更改為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、奈替米星抗結(jié)核治療，同時(shí)持續(xù)左側(cè)胸腔閉式引流和沖洗。治療過程中患者訴反復(fù)嗆咳，無好轉(zhuǎn)征象，且自覺胸腔內(nèi)灌洗過程中咽喉部苦澀，考慮結(jié)核性膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺可能。為了進(jìn)一步明確診斷及治療，經(jīng)與患者溝通并同意后，于2013年4月2日在電子支氣管鏡下，行BPF所屬支氣管定位及封堵術(shù)。

術(shù)前常規(guī)予以可待因、苯巴比妥止咳鎮(zhèn)靜，2.0%利多卡因霧化吸入麻醉，抽取5 ml∶0.25 g利福霉素一支自胸腔閉式引流管注入左側(cè)胸腔，同時(shí)夾閉左側(cè)胸腔引流管，囑患者變換體位從而使利福霉素在胸腔內(nèi)分布均勻，3～5 min左右，支氣管鏡經(jīng)鼻腔、聲門插至左下可疑支氣管，仔細(xì)觀察下葉基底段，見內(nèi)前支內(nèi)有橘紅色液體溢出，瘺口大小3 mm左右（圖2A）。吸除病變管腔內(nèi)分泌物后經(jīng)注藥導(dǎo)管向支氣管胸膜處先后注入自體血5 ml+血凝酶1 kU（用生理鹽水2 ml稀釋血凝酶1 kU），間歇10 min后再次先后注入自體血10 ml+血凝酶2 kU（用生理鹽水2 ml稀釋血凝酶2 kU），經(jīng)支氣管鏡觀察目標(biāo)支氣管胸膜瘺處由血凝塊封堵后退出支氣管鏡（圖2B）。術(shù)后第2天，患者胸腔閉式引流管已無氣泡引出，且患者嗆咳癥狀較前好轉(zhuǎn)；3 d后復(fù)查支氣管鏡見左下基底段內(nèi)前支血凝塊封堵良好。兩周后復(fù)查胸部CT示：左下肺部分實(shí)質(zhì)性改變，左側(cè)氣胸基本吸收，左側(cè)胸膜增厚伴少量胸腔積液（圖3）。予以拔管帶藥出院，因患者依從性較差，后一直未復(fù)查胸部CT及支氣管鏡。電話追蹤隨訪2年，患者一般情況良好，能正常從事勞動(dòng)生產(chǎn)活動(dòng)，無復(fù)發(fā)跡象。

圖2 支氣管鏡下所示Fig.2 Images of bronchoscope

圖3 封堵后兩周胸部CTFig.3 Chest CT performed two weeks after closure

2 討論

BPF是指肺泡、各級(jí)支氣管與胸膜腔之間相互交通形成的瘺管。可由多種原因引起，但以結(jié)核性膿胸及肺葉切除術(shù)后較多見。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肺葉切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率在1.0%～4.0%，病死率可達(dá)40.0%。BPF常因合并嚴(yán)重的肺部及胸腔感染而成為臨床棘手問題。

目前對(duì)于BPF的治療尚無相關(guān)指南及標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)下主要治療手段包括以下幾點(diǎn)：①胸外科手術(shù)治療：金星等[1]研究指出，胸骨正中切口縱隔內(nèi)關(guān)閉支氣管殘端加胸腔沖洗治療及腔鏡下膿苔刮除術(shù)對(duì)全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺患者具有較好療效；段亮等[2]研究指出，對(duì)于肺葉切除術(shù)后，早期不伴有明顯胸腔感染的BPF患者，可選擇再次同側(cè)進(jìn)胸修補(bǔ)瘺口，以帶蒂肌瓣包蓋，配合術(shù)后胸腔持續(xù)沖洗，可獲得良好治療效果；此外，采用帶蒂肌瓣或大網(wǎng)膜加固支氣管殘端等手術(shù)方式亦可獲得良好效果。但因外科手術(shù)創(chuàng)傷性大，患者耐受性差及遠(yuǎn)期療效不確切、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，上述外科手術(shù)方式未獲得廣泛應(yīng)用；②支氣管鏡下選擇性支氣管封堵術(shù)：主要包括封堵劑直接封堵、黏膜下注入藥物、局部熱療刺激肉芽增殖、支氣管封堵器及支氣管支架封堵等，因氣管鏡下治療具有創(chuàng)傷性小、患者耐受性好、可反復(fù)多次鞏固治療等特點(diǎn)常可獲得意想不到的臨床療效。此外，F(xiàn)MCHTER等[3-4]采用Amplatzer封堵器對(duì)較大直徑BPF進(jìn)行了成功封堵，解決了內(nèi)鏡下大直徑BPF封堵效果欠佳這一長(zhǎng)期困擾的難題；③利用骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞對(duì)支氣管胸膜瘺進(jìn)行封堵近來成為研究熱點(diǎn)。PETRELLA等[5]首次使用注射骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療BPF并取得成功，提示骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可能是治療BPF的一種潛在有效手段。

本例報(bào)道中，考慮患者診斷結(jié)核性胸腔積液合并支氣管胸膜瘺，外科手術(shù)存在術(shù)后切口遷延不愈風(fēng)險(xiǎn)，且外科手術(shù)創(chuàng)傷大，所以本研究主要采用支氣管鏡下選擇性支氣管封堵。對(duì)于支氣管胸膜瘺的封堵其最大難題常在于BPF所屬支氣管定位，目前最常用的定位方法為球囊探查定位。曾奕明等[6]研究指出，經(jīng)支氣管鏡呼氣未二氧化碳探查可作為球囊探查失敗時(shí)的補(bǔ)救方法。考慮球囊探查時(shí)間較長(zhǎng)，技術(shù)及設(shè)備要求相對(duì)較高，且費(fèi)用昂貴、易出現(xiàn)黏膜充血、水腫等不足，同時(shí)結(jié)合本中心既往多次利用美蘭、利福霉素成功定位BPF所屬支氣管經(jīng)驗(yàn)，筆者利用利福霉素物理性狀呈橘紅色且胸腔內(nèi)注射對(duì)于結(jié)核性胸腔積液安全有效等特點(diǎn)，采用逆行探查定位BPF所屬支氣管。與此同時(shí)，筆者借鑒既往研究者利用自體血成功封堵BPF經(jīng)驗(yàn)[7]，依據(jù)“三明治”療法的原理，采用自體血與血凝酶交替注入瘺口所屬支氣管并封堵成功，為選擇性支氣管封堵術(shù)提供了一種簡(jiǎn)單實(shí)用的定位方法和治療選擇。

在治療具體實(shí)施過程中，需注意以下問題：①術(shù)中患者良好的耐受性是成功的保障，術(shù)前30 min應(yīng)常規(guī)予以可待因、苯巴比妥止咳鎮(zhèn)靜，同時(shí)2.0%利多卡因霧化吸入麻醉；②血凝酶的濃度要相對(duì)較高且盡可能保證交替注入過程中自體血與血凝酶充分接觸，以利于血凝塊形成并附著；③術(shù)前、術(shù)后充分談話有助于消除患者緊張情緒，并取得患者積極配合。術(shù)后應(yīng)囑患者患側(cè)臥位6～8 h，以利于自體血與血凝酶充分凝固附著瘺口，術(shù)后強(qiáng)有力的鎮(zhèn)咳對(duì)于封堵的成功亦尤為重要。需要指出的是，自體血封堵并非適宜所有直徑BPF，封堵成功的與否與BPF的直徑大小密切相關(guān)。既往研究表明，封堵劑對(duì)于瘺口直徑＜5 mm的BPF具有較高的封堵成功率。對(duì)于直徑＞5 mm的瘺口，因封堵劑缺乏支撐，加上呼吸氣流的干擾，常難以形成穩(wěn)定塞子封閉瘺口，從而導(dǎo)致封堵失敗。

綜上所述，利用利福霉素可對(duì)BPF患者進(jìn)行所屬支氣管定位。與此同時(shí)，自體血聯(lián)合血凝酶對(duì)微小BPF可能具有較好的封堵療效。此外，自體血封堵具有經(jīng)濟(jì)、取材方便、實(shí)施簡(jiǎn)單和不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。

[1] 金星, 陳勇兵, 楊文濤, 等. 全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的治療[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2013, 39(3): 358-359.

[1] JIN X, CHEN Y B, YANG W T, et al. Treatment of bronchopleural fistula after pneumonectomy[J]. Jiangsu Medical Journal, 2013, 39(3): 358-359. Chinese

[2] 段亮, 陳曉峰, 朱余明, 等. 再次開胸瘺修補(bǔ)術(shù)治療肺切除術(shù)后早期支氣管胸膜瘺[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2012, 28(6): 362-364.

[2] DUAN L, CHEN X F, ZHU Y M, et al. Surgical repair of early bronchopleural fi stula after pneumonectomy resection[J]. Chinese Journal of Thoracic and Cardiovascular, 2012, 28(6): 362-364. Chinese

[3] FRUCHTER O, KRAMER M R, DAGAN T, et al. Endobronchial closure of bronchopleural fistulae using amplatzer devices: our experience and literature review[J]. Chest, 2011, 139(3): 682-687.

[4] FRUEHTER O, BRUCKHEIMER E, RAVIV Y, et al. Endobmnehial closure of bronchopleural fi stulas with amplatzer vascular plug[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2012, 41(1): 46-49.

[5] PETRELLA F, ACOCELLA F, BARBERIS M, et al. Airway fi stula closure er stem-cell infusion[J]. N Engl J Med, 2015, 372(1): 96-97.

[6] 曾奕明, 林輝煌. 經(jīng)支氣管鏡呼氣末二氧化碳探查對(duì)難治性氣胸胸膜瘺口引流支氣管的定位價(jià)值[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2015, 38(4): 286-289.

[6] ZENG Y M, LIN H H. Transbronchoscopic end-tidal carbon dioxide detection for location of the leading bronchus in patients with pneumothorax[J]. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2015, 38(4): 286-289. Chinese

[7] 王新航, 翁恒, 李紅艷, 等. 膨脹海綿聯(lián)合自身全血及凝血酶治療難治性氣胸一例[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2014, 37(2): 142-143.

[7] WANG X H, WENG H, LI H Y, et al. 1 case of treatment of refractory pneumothora by merocel combination with thrombin and autologous blood[J]. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2014, 37(2): 142-143. Chinese

（彭薇 編輯）

R562.24

D

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.024

1007-1989（2017）05-0108-03

2016-07-27

呂莉萍，E-mail：chengchao1013@126.com；Tel：0551-63644650