吳秋麗，鄭清鳳，陳相波

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院 內(nèi)窺鏡室，福建 泉州 362000）

十二指腸隆起性病變的內(nèi)鏡治療

吳秋麗，鄭清鳳，陳相波

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院 內(nèi)窺鏡室，福建 泉州 362000）

目的 分析十二指腸隆起性病變內(nèi)鏡治療的安全性及有效性。方法 對(duì)十二指腸隆起性病變患者內(nèi)鏡治療的臨床資料、內(nèi)鏡治療方法、病理特點(diǎn)、并發(fā)癥和隨訪情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 112例患者中111例均行內(nèi)鏡治療，1例中轉(zhuǎn)外科治療。其中行電凝灼燒術(shù)49例，圈套切除術(shù)+內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）36例，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）27例。并發(fā)癥發(fā)生率16.96% （19/112），其中1例因術(shù)中大出血，止血困難，中轉(zhuǎn)開腹治療，7例術(shù)中活動(dòng)性出血，予電熱活檢鉗止血治療，穿孔6例，遲發(fā)性出血2例，一過性淀粉酶升高2例，遲發(fā)性穿孔1例。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月總有效率100.0%。結(jié)論 內(nèi)鏡治療十二指腸隆起性病變，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，內(nèi)鏡治療將在十二指腸腫瘤中發(fā)揮重要的作用。

十二指腸隆起性病變；內(nèi)鏡治療；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；治療結(jié)果

十二指腸隆起性病變由于解剖部位特殊，毗鄰膽管及胰腺系統(tǒng)，管腔狹窄，治療難度大，風(fēng)險(xiǎn)高[1-2]，既往報(bào)道較少；近年來隨著內(nèi)鏡的普及和治療技術(shù)的不斷發(fā)展，大多數(shù)十二指腸隆起性病變已不依賴傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療，內(nèi)鏡下治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及療效佳等諸多優(yōu)點(diǎn)已成為消化道病變主要治療方法之一，本院2012年1月-2015年12月對(duì)112例患者的十二指腸隆起性病變進(jìn)行了內(nèi)鏡下治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月-2015年12月本院共行內(nèi)鏡治療十二指腸病變112例次，其中71.4%（80/112）為黏膜層腫物，28.6%（32/112）為十二指腸黏膜下腫物（submucosal tumors，SMT）。其中，男62例，女50例，年齡20～78歲，平均55.7歲。十二指腸球部腫物95例，十二指腸降部腫物16例，十二指腸升部腫物1例。單發(fā)息肉65例，2枚息肉11例，3枚息肉4例，囊腫8例，間質(zhì)瘤4例，十二指腸腺腺瘤7例，脂肪瘤5例，異位胰腺6例，類癌2例；直徑0.5～0.9 cm者59枚，1.0～1.9 cm者45枚，2.0～6.0 cm者8枚。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡器械采用Olympus GIF-Q260J電子胃鏡；Olympus PCF-Q260J電子結(jié)腸鏡，YH 300 A高頻電發(fā)生器；ENDO-FLEX內(nèi)鏡圈套器、FD-1U-1熱活檢鉗，MH-588透明帽，IT-1高頻切開刀，KD-611L IT-2刀，NM-4L-1注射針，HX-610-090止血夾。

1.2.2 超聲內(nèi)鏡檢查普通內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下隆起性病變32例，為進(jìn)一步明確病變性質(zhì)，行超聲內(nèi)鏡檢查，采用脫氣水充盈法，將超聲小探頭在距病灶2.0～3.0 cm處進(jìn)行超聲掃描，記錄病變的部位、起源、邊界、大小、回聲及浸潤(rùn)情況。

1.2.3 內(nèi)鏡治療方法術(shù)前準(zhǔn)備：如禁食、禁飲；進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢查及詢問口服抗凝藥病史?？诜_(dá)克羅寧凝膠并采用全身麻醉，降低患者的痛苦及提高耐受性。手術(shù)方法：①電凝電切，息肉直徑＜0.5 cm者應(yīng)用電熱活檢鉗夾取部分息肉熱凝固；息肉0.6～1.0 cm者采用圈套器高頻電切或采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR），黏膜下注射后，圈套電切除法；②內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），適用于最大＞1.0 cm的病變及SMT，過程為標(biāo)記（予Dualknife刀環(huán)病灶邊緣進(jìn)行電凝標(biāo)記）、注射（于標(biāo)記點(diǎn)外行黏膜下注射含靛胭脂和腎上腺素的生理鹽水溶液）、邊緣切開（予IT刀或Hook刀沿標(biāo)記點(diǎn)外切開至黏膜下層）、病變剝離（用IT刀或Hook刀在病灶下方對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離，若病變與固有肌層關(guān)系密切時(shí)，應(yīng)先切除黏膜層，暴露病灶后沿病灶邊緣對(duì)其進(jìn)行剝離，觀察創(chuàng)面無可見的腫瘤殘留則視為完整切除）和創(chuàng)面處理（應(yīng)用氬離子凝固術(shù)或熱活檢鉗處理創(chuàng)面可見的小血管，必要時(shí)用鈦夾閉合創(chuàng)面[3]）。針對(duì)十二指腸升部腫物1例 ，考慮為上消化道出血，患者在胃腸鏡檢查后未見明顯異常，由于我院暫無小腸鏡，經(jīng)與患者本人及家屬溝通后，選用細(xì)的治療型腸鏡（Olympus PCF-Q260 J）插入十二指腸升部后發(fā)現(xiàn)腫物，并進(jìn)行治療。

1.3 標(biāo)本處理

將電切或EMR獲取的標(biāo)本置于中性甲醛液，將ESD切下的標(biāo)本展平后釘在平板上，以便確定病灶邊緣和基底有無病變累及，標(biāo)本常規(guī)石蠟包埋，切片，HE染色并進(jìn)行組織學(xué)評(píng)價(jià)及分類。

1.4 并發(fā)癥及其定義

并發(fā)癥主要有出血、穿孔和術(shù)后胰腺炎等。急性少量出血是指術(shù)中創(chuàng)面滲血或噴射性出血持續(xù)1 min以上、內(nèi)鏡可止血成功；急性大量出血是指術(shù)中活動(dòng)性滲血或噴射性出血，無法內(nèi)鏡止血，需中轉(zhuǎn)外科手術(shù)和（或）需輸血治療；延遲出血是指術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)嘔血或黑便和（或）血紅蛋白下降＞20 g/L并且需要內(nèi)鏡下急診止血。劇烈上腹痛伴惡心、嘔吐，腹部壓痛持續(xù)24 h以上，血清淀粉酶大于正常值3倍、血白細(xì)胞增高則診斷為術(shù)后胰腺炎[4]。

1.5 術(shù)后治療及隨訪

一般術(shù)后第1天禁食水，予胃腸減壓、抑酸和止血治療，24 h后可進(jìn)流食并逐漸過渡至正常飲食；對(duì)于術(shù)中穿孔行內(nèi)鏡下閉合的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間，給予預(yù)防感染治療。十二指腸SMT 1個(gè)月后隨訪復(fù)查內(nèi)鏡，觀察刨面愈合情況及局部腫瘤殘留情況，術(shù)后6和12個(gè)月各復(fù)查1次，之后每年復(fù)查1次，了解患者生活質(zhì)量及有無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，排除局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。十二指腸息肉及囊腫患者術(shù)后1年復(fù)查1次，了解病變愈合及再發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 病理特征

十二指腸球部腫物95例，十二指腸降部腫物16例，十二指腸升部腫物1例；直徑0.5～0.9 cm者59枚，1.0～1.9 cm者45枚，2.0～6.0 cm者8枚。80例患者99枚消化道息肉切除后標(biāo)本經(jīng)病理證實(shí)60枚為炎性病變伴息肉樣增生，20枚為胃黏膜異位，12枚為Bruner腺增生，6枚為十二指腸腺瘤，1枚為錯(cuò)構(gòu)瘤。32例SMT切除后術(shù)后病理證實(shí)為囊腫8例，間質(zhì)瘤4例，十二指腸腺瘤7例，脂肪瘤5例，異位胰腺6例，類癌2例。

2.2 手術(shù)情況

112例患者中，111例行內(nèi)鏡治療，1例內(nèi)鏡中轉(zhuǎn)開腹治療。其中行電凝灼燒術(shù)49例，圈套切除術(shù)+ EMR 36例（其中4例行囊腫開窗術(shù)），ESD 27例。80例患者99枚十二指腸息肉在全身麻醉狀態(tài)下，一次性電凝49例（59枚）；電圈套切除24例（33枚），病變電凝或電切除完整；2例（2枚）長(zhǎng)蒂息肉先用尼龍繩套扎根部，再行高頻電切除；5例（5枚）巨大息肉（直徑5.0～8.0 cm）在全身麻醉狀態(tài) 下行EMR（1例）和ESD（4例）治療，4例完整切除病變，1例因術(shù)中大出血，止血困難，中轉(zhuǎn)開腹治療。

32例SMT均在全身麻醉狀態(tài)下治療，5例行EMR治療；4例行囊腫開窗術(shù)，23例行ESD治療。所有行ESD的患者全部完整切除；治療中均使用透明帽輔助治療，內(nèi)鏡治療時(shí)間15～180 min，中位治療時(shí)間59.8 min，平均住院時(shí)間3～7 d，中位住院時(shí)間4 d。切除病變固定后送病理，病理醫(yī)生對(duì)標(biāo)本進(jìn)行評(píng)估，觀察病灶垂直侵犯深度以及水平切緣有無病變殘留。ESD的治療情況見圖1和2。

2.3 并發(fā)癥及隨訪情況

80例患者消化道息肉均安全切除，直接在1.0 cm以下和無蒂息肉均電凝或電切切除，術(shù)中4名患者訴電極板處有微熱感，未終止治療；多枚息肉切除后，患者有輕微腹痛或腹脹，多于3～5 d后自行緩解，1例巨大息肉患者（直徑約8.0 cm）行ESD因術(shù)中大出血，止血困難，中轉(zhuǎn)開腹行外科手術(shù)治療。32例SMT患者，剝離腫物后7例創(chuàng)面活動(dòng)性出血，予電熱活檢鉗止血治療；4例因創(chuàng)面過大，予鈦夾夾閉創(chuàng)面促進(jìn)傷口愈合；術(shù)中因病變位于固有肌層，剝離中發(fā)現(xiàn)穿孔或肌層缺損6例，3例予鈦夾+尼龍繩關(guān)閉創(chuàng)面，3例予鈦夾夾閉肌層缺損處，繼續(xù)內(nèi)科治療。2例術(shù)后第3天和第5天出現(xiàn)遲發(fā)性出血，予熱活檢鉗及鈦夾止血處理；1例術(shù)后第2天發(fā)生腹膜腔遲發(fā)穿孔，伴腹膜后膿腫及賁門撕裂，經(jīng)胃腸減壓、引流、抗炎及營(yíng)養(yǎng)支持2周后癥狀緩解。2例乳頭附近的病變行ESD后，出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎，均為輕癥急性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)科保守治療治愈。并發(fā)癥發(fā)生率為16.96%（19/112）。

圖1 十二指腸降部脂肪瘤ESD治療Fig.1 ESD treatment of the descending duodenal lipoma

圖2 十二指腸球部增生性息肉ESD治療Fig.2 ESD treatment of descending duodenal hyperplastic polyp

患者術(shù)后隨訪（1～12個(gè)月），隨訪率（89.3%），隨訪患者未見原有十二指腸隆起性病變復(fù)發(fā)，總有效率100.0%。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查患者胃鏡，見局部平坦，黏膜色澤正常，病變部位愈合好，疤痕尚可見；6個(gè)月隨訪病例，黏膜基本正常，病變部位難以辨認(rèn)，均未發(fā)現(xiàn)有息肉或黏膜下腫物復(fù)發(fā)。至隨訪期結(jié)束，所有患者均無疤痕狹窄及腸黏連等并發(fā)癥發(fā)生。ESD術(shù)后復(fù)查胃鏡見圖3。

圖3 ESD術(shù)后復(fù)查胃鏡Fig.3 Review the gastroscope after ESD

3 討論

十二指腸隆起性病變臨床少見，發(fā)病率約0.3%～1.5%[5]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，十二指腸隆起性病變逐漸由內(nèi)鏡治療取代。但十二指腸腫瘤的位置常與膽、胰引流系統(tǒng)關(guān)系密切，位置固定，十二指腸腔又相對(duì)狹窄，腸腔較薄，黏膜下層不易剝離，因此內(nèi)鏡治療難度大，并發(fā)癥較多[6]。

十二指腸黏膜層病變球部居多，其中炎性增生、Bruner腺增生及胃黏膜異位等病變常見，本組中黏膜層病變也符合上述規(guī)律；常采用內(nèi)鏡下高頻電切除術(shù)或高頻電灼術(shù)，此治療相對(duì)安全、簡(jiǎn)單、快捷，但對(duì)較大的病變，出血和穿孔概率會(huì)成比例增加。本組中除1例巨大錯(cuò)構(gòu)瘤（直徑約8.0 cm）患者剝離腫瘤中出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)中轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù)外，余息肉患者無1例出現(xiàn)出血及穿孔。主要經(jīng)驗(yàn)有：①術(shù)前血常規(guī)、凝血功能檢查及詢問口服抗凝藥病史，對(duì)上述異常者擇期切除；②根據(jù)息肉大小選擇合適的電凝、電切指數(shù)，掌握先凝后切的順序和持續(xù)時(shí)間；③＜0.5 cm的息肉，電凝深度勿超過黏膜表面；④輕柔收緊圈套器，勿套入周圍正常黏膜，避免機(jī)械性切割；⑤0.5～2.0 cm的息肉，收緊圈套器后要抬起鏡前端并適當(dāng)注氣，避免息肉與十二指腸壁接觸；⑥2.0～6.0 cm的息肉或無蒂的息肉選擇EMR或ESD治療；⑦＞6.0 cm的十二指腸息肉，由于十二指腸腔狹窄，且剝離中較易出血，建議外科手術(shù)治療。

十二指腸SMT病理分類主要包括Brunner腺瘤、異位胰腺、脂肪瘤、類癌、囊腫及間質(zhì)瘤。由于病變位于黏膜下，而黏膜表面完整，無法確認(rèn)內(nèi)部性質(zhì)，活檢不易取得深部病理組織。超聲內(nèi)鏡可根據(jù)病變的回聲強(qiáng)度、均勻度、來源消化道壁的層次、大小及包膜等特征推斷病變可能的性質(zhì)，進(jìn)而選擇合適的內(nèi)鏡治療方法，必要時(shí)還可通過超聲內(nèi)鏡下的細(xì)針穿刺活檢來鑒別。十二指腸SMT內(nèi)鏡治療主要經(jīng)驗(yàn)如下：①若為長(zhǎng)蒂或亞蒂者，可圈套電切或EMR治療。對(duì)于粗蒂者，可在蒂根部以尼龍繩或鈦夾結(jié)扎預(yù)防出血，再用電刀切除[7]；②十二指腸SM T建議行ESD治療，ESD較EMR有更高的一次性完整切除率、整塊切除率和治愈率，可以減少腫瘤的殘余率及復(fù)發(fā)率[8-10]。應(yīng)注意術(shù)中預(yù)防性止血，術(shù)后仔細(xì)觀察創(chuàng)面，對(duì)肌層缺損者或術(shù)后創(chuàng)面較大者建議預(yù)防性鈦夾或聯(lián)合尼龍繩關(guān)閉創(chuàng)面，促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防遲發(fā)性穿孔及出血的發(fā)生[11]；③與固有肌層關(guān)系密切的腫瘤術(shù)后易出現(xiàn)肌層缺損或穿孔，如間質(zhì)瘤，術(shù)后常規(guī)予尼龍繩及鈦夾封閉創(chuàng)面；④十二指腸乳頭附近良性腫瘤，把握合適的電凝和電切時(shí)間，過長(zhǎng)易引起穿孔、膽胰管受損狹窄或胰腺炎等并發(fā)癥，過短可造成術(shù)后創(chuàng)面出血；瘤體被切下后要盡早取出，防止掉入空腸。術(shù)后常規(guī)行血尿淀粉酶及脂肪酶檢查，預(yù)防胰腺炎發(fā)生或及時(shí)治療；⑤對(duì)于囊腫病變，可行穿刺引流或囊腫開窗術(shù)；⑥術(shù)中避免過度注氣，使用二氧化碳?xì)怏w代替空氣，可減輕患者腹痛及腹脹等不適，降低穿孔的發(fā)生率；⑦對(duì)于間質(zhì)瘤、類癌等有潛在惡變的黏膜下腫物，即使直徑≤1.0 cm，也應(yīng)及時(shí)行內(nèi)鏡治療，以免腫瘤增大，增加治療難度及風(fēng)險(xiǎn)，待ESD術(shù)后病理再行下一步治療方案。

綜上所述，由于十二指腸的解剖特殊，對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)生來說是巨大的挑戰(zhàn)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的十二指腸隆起性病變可行內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，費(fèi)用低和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，內(nèi)鏡治療可實(shí)現(xiàn)大部分十二指腸隆起性病變的治愈性治療，對(duì)潛在惡性腫瘤可取得完整病理診斷，進(jìn)一步指導(dǎo)治療。內(nèi)鏡治療將在十二指腸隆起性病變中發(fā)揮越來越大的作用。

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（吳靜 編輯）

Emioseopic treatmeut of duodenum elevated lesions

Qiu-li Wu, Qing-feng Zheng, Xiang-bo Chen

(Department of Gastrointestinal Endoscopy, the First Hospital of Quanzhou affi liated to Fujian Medical University, Quanzhou, Fujian 362000, China)

Objective To assess the curative effect and safety of endoscopic therapy at duodenum elevated lesions. Methods We retrospectively studied the clinical data including general data, the procedure of performance, the lesions pathological characters, complications and recurrence after the treatment of patients who underwent endoscopic treatment. Results 111 patients of 112 patients were treated by endoscopic treatment successfully, 1 case was treated by surgery. 49 lesions were treated by electrocoagulation, 36 lesions were treated by polypectomy or endoscopic mucosal resection (EMR), 27 by endoscopic submucosal dissection (ESD). Complication rate was 16.96% (19/112), 1 case of active bleeding was treated by surgery in hemostasis diffi culty. 6 cases of perforation, 2 cases of delayed bleeding, 2 cases of transient increase in amylase level and 1 case of delayed perforation. All the patients were successfully performed. Post-operation follow-up period was 1～12 months. Conclusion Endoscopic treatment holds advantages of minimally invasive, quick recovery, low cost, and less risk which may be play an important role in duodenal elevated lesions.

duodenum elevated lesions; endoscopic therapy; endoscopic submucosal dissection; outcome

R574.51

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.021

1007-1989（2017）05-0097-05

2016-10-14

陳相波，E-mail：colobo@sina.com；Tel：13805995717