王小艾，魏義勝，秦光明，丁敏，張新華，龐祖明，牛敦，丁小龍，景順萍，李娜，劉靜

（陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科二病區(qū)，陜西 咸陽 712000）

上消化道異物41例胃鏡下治療分析

王小艾，魏義勝，秦光明，丁敏，張新華，龐祖明，牛敦，丁小龍，景順萍，李娜，劉靜

（陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科二病區(qū)，陜西 咸陽 712000）

目的 總結(jié)上消化道異物的內(nèi)鏡治療方法及效果。方法 對該院2014年10月-2016年5月41例上消化道異物內(nèi)鏡下治療病例臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 上消化道異物中老年患者多見，異物潴留部位多見于食管（53.6%），異物類型以棗核為主（56.1%），41例患者異物均成功取出，合并穿孔1例。結(jié)論 內(nèi)鏡治療上消化道異物是一種安全、有效的方法。

上消化道異物；內(nèi)鏡；治療分析

上消化道異物為消化道疾病及內(nèi)鏡常見急癥，異物絕大多數(shù)為誤食或食團(tuán)堵塞，少部分由于精神心理疾病、監(jiān)獄罪犯和嗜酒等患者自食[1]。其中，絕大部分異物可通過消化道自行排出，而10.0%～20.0%需要內(nèi)鏡下非手術(shù)干預(yù)，甚至不到1.0%需要外科手術(shù)治療[2]。未能排出的上消化道異物多位于食管、幽門及十二指腸等生理性較窄部位或病理性狹窄部位，可造成上消化道梗阻、黏膜損傷、出血、穿孔、感染，甚至感染性休克、主動脈破裂危及生命。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日趨發(fā)展，內(nèi)鏡下異物取出成為上消化道異物的主要選擇。分析本院2014年10月-2016年5月上消化道異物41例胃鏡下治療的資料。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年10月-2016年5月在我院就診的上消化道異物患者共41例。其中，男16例，女25例，有2例是羈押人員。年齡4～78歲，根據(jù)年齡分為4組：≤12歲兒童少年組3例，13～39歲青壯年組5例，40～59歲中年組11例，≥60歲老年組22例。按異物所在部位分類：梨狀窩1例，食管22例（食管上段及入口處14例，中段8例），胃17例（胃體胃底4例，胃竇幽門區(qū)13例），十二指腸1例。3例為故意吞食異物，為羈押人員或精神患者，不慎誤吞29例，食團(tuán)阻塞或食用柿子后形成柿石9例。按異物類別，其中棗核23例，柿核1例，魚刺1例，食糜團(tuán)4例，打火機(jī)1例，鑰匙鏈及鑰匙1例，硬幣1例，刀片1例，針狀金屬1例，金屬環(huán)1例，玩具塑料片1例，柿石5例。

1.2 異物取出方法

術(shù)前詳細(xì)了解患者的癥狀，異物吞食時間、種類、性質(zhì)、數(shù)量和形態(tài)等。行頸、胸、腹部X線攝片，必要時行胸部或上腹部CT檢查或泛影葡胺造影確定異物大小、部位、與周圍臟器關(guān)系及有無穿孔等并發(fā)癥，結(jié)合X線攝片或胃鏡對異物定位，準(zhǔn)備合適的器械（如：活檢鉗、三爪鉗、鱷嘴鉗、鼠齒鉗、取石網(wǎng)籃、透明帽和黃斑馬導(dǎo)絲等），以確定取出方案。術(shù)前按常規(guī)胃鏡檢查方法準(zhǔn)備，口服胃鏡膠10 ml（由二甲硅油、甘油、鹽酸利多卡因凝膠及純化水組成），對于兒童或不能配合患者可肌注地西泮注射液或全身靜脈麻醉（丙泊酚或依托咪酯），術(shù)中監(jiān)測患者生命體征。所有患者術(shù)前均充分告知患者、家屬或監(jiān)護(hù)人手術(shù)風(fēng)險并簽署知情同意書。

患者取左側(cè)臥位，采用相匹配的口腔護(hù)圈，均采用奧林巴斯260/290電子胃鏡，按常規(guī)插入胃鏡，發(fā)現(xiàn)異物后，仔細(xì)觀察異物形態(tài)、大小及與管腔關(guān)系及有無上消化道損傷，利用力學(xué)原理及解剖學(xué)知識，選用合適的器械，將異物連同胃鏡一同退出，對食糜團(tuán)或較大柿石，可多次或分次取出。取出異物后，再次進(jìn)鏡觀察上消化道情況，若操作中或操作后發(fā)現(xiàn)黏膜破損、出血及異物尖端刺入黏膜者，行X線攝影以了解有無氣腹、氣胸及皮下氣腫，嚴(yán)觀生命體征變化，并給予質(zhì)子泵抑制劑及黏膜保護(hù)劑，對于合并穿孔者，適當(dāng)禁食、給予抗生素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分比表示，組間數(shù)據(jù)百分比的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年齡組異物的分布

41例上消化道異物患者經(jīng)內(nèi)鏡下治療，≤12歲兒童少年組3例（7.3%），13～39歲青壯年組5例（12.2%），40～59歲中年組11例（26.8%），≥60歲老年組22例（53.7%），其中以老年組最頻發(fā)。各年齡組異物分布差異具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=28.46，P =0.000）。

2.2 異物所在部位

異物潴留或嵌頓的部位多半位于食管（22例，53.6%），以食管上段及入口處為主，有14例，占食管異物總數(shù)的63.6%，食管中段8例（19.5%）。余部位依次為胃竇幽門部13例（31.7%），胃體胃底4例（9.8%），十二指腸1例（2.4%），梨狀窩1例（2.4%），異物分布位置差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=29.30，P =0.000）。異物潴留部位在各年齡組有不同的特點，見表1。因老年患者部分合并有食管腫瘤病變、食管支架置入術(shù)或吻合術(shù)病史，老年組患者異物發(fā)生率較高，異物主要位于食管生理性及病理性狹窄處（食管上段及食管中段）及胃竇幽門部，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 異物的類型

41例上消化異物患者中，異物總共件數(shù)41件，種類較多，以棗核發(fā)生率最高（23例，56.1%），其次為金屬異物（6例，14.6%），余依次為柿石（5例，12.2%）、食糜團(tuán)（4例，9.8%），玩具類塑料片、魚刺、柿核各1例。異物種類差異具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=58.10，P =0.000）。異物類型在不同年齡組具有明顯不同的特點，棗核常見于老年組（14例，60.9%）及中年組（7例，30.4%），并好發(fā)于端午節(jié)及春節(jié)前后；柿石亦常見于老年組（3例，60.0%）及中年組（2例，40.0%），并好發(fā)于秋冬季；食糜團(tuán)主要見于老年組；金屬類異物常見于青壯年組（3例，50.0%）及兒童少年組（2例，33.3%），其中青壯年組均為故意吞服。見表2。

2.4 異物類型與異物所在部位關(guān)系

41例上消化異物中，異物類型及異物所在部位亦具有明顯差異，其中棗核占23例，因棗核兩端常較尖銳，多嵌頓于食管上段及入口處（13例，56.5%），其次為幽門區(qū)（8例，34.8%），少部分為梨狀窩及食管中段（各1例），棗核與所在部位差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.46，P =0.000）。食糜團(tuán)均位于食管中段，并多見于食管腫瘤性病變或病理性狹窄支架置入術(shù)后。柿石主要位于胃竇部。金屬類異物多位于胃底胃體部（4例，66.7%），食管上段及十二指腸各占1例（均16.7%）。

2.5 異物取出的成功率及并發(fā)癥

41例（100.0%）上消化道異物均成功取出，一次性取出34例（82.9%），多次、分次取出7例（17.1%），多次、分次取出多為胃柿石及食糜團(tuán)。25例出現(xiàn)黏膜不同程度受損（60.9%），頸部皮下氣腫1例（2.4%），無上消化道大出血。其中住院21例，其余均在門診取出，不同年齡組異物取出成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同年齡組上消化道異物潴留部位比較 例（%）Table 1 Comparison of the locations of foreign bodies in different age groups n（%）

表2 不同年齡組上消化道異物類型 例（%）Table 2 The types of foreign bodies in different age groups n（%）

3 討論

上消化道異物是指由于各種原因所造成的非自身固有物質(zhì)潴留于上消化道內(nèi)。上消化道異物常有明顯臨床表現(xiàn)，位于梨狀窩或食管處，常表現(xiàn)為吞咽疼痛、咽部異物感或胸骨后疼痛感。胃內(nèi)異物，位于胃底胃體，無黏膜破損可能無明顯不適，若體積較大、或位于胃竇、尖銳異物部分刺入胃黏膜可出現(xiàn)上腹痛隱痛、脹痛，部分出現(xiàn)陣發(fā)性鈍痛，多考慮與胃的節(jié)律性運動有關(guān)。若出現(xiàn)幽門梗阻，常合并胃潴留，出現(xiàn)腹脹、頻繁惡心嘔吐。

研究發(fā)現(xiàn)，不同的年齡組異物種類及部位呈現(xiàn)不同的特點。兒童大多與誤服為主，將接觸的硬幣、玩具放入口中，常見部位為食管及胃。本研究提示兒童異物種類以硬幣、玩具等為主，與LITTLE等[3]的研究相符，但不同的是，本院嬰幼兒及兒童異物所占比率不高，原因可能與本院非?？苾和t(yī)院，為綜合性醫(yī)院，患者以成人為主，兒童占比較低有關(guān)。在少年及青年組中，主要為故意吞食植物類異物如棗核，故意吞服多見于羈押人員及精神心理疾病患者，多服用邊緣銳利、體積較大、形狀復(fù)雜的金屬異物（如：刀片、鑰匙、鑰匙鏈和打火機(jī)等），取出較困難。中年組異物以植物類異物為主，主要為棗核及柿石，其中棗核占大多數(shù)，具有一定節(jié)日性，常好發(fā)于端午節(jié)及春節(jié)前后，與進(jìn)食粽子、甑糕時不慎吞入棗核有關(guān)，由于棗核形狀特殊性，兩端尖銳，誤食后多嵌頓于食管入口處、食管上段及幽門區(qū)，嵌頓部位考慮與棗核大小、棗核進(jìn)入食管中，與其長軸與食管縱軸關(guān)系、食管生理性狹窄及棗核不易通過幽門口等因素有關(guān)。而柿石好發(fā)于胃竇部，因其形成需要在胃酸的作用下，柿子中的鞣酸與胃液蛋白形成鞣酸蛋白，再與纖維、果膠等黏合在一起而成，體積常巨大，需多次或分次取出，部分可出現(xiàn)中消化道及下消化道柿石，并好發(fā)于秋冬季。棗核及柿石亦常見于老年人，另外，由于老年人反應(yīng)速度慢，咀嚼能力較差，胃腸功能降低，加之老年患者常合并食管腫瘤性病變、支架置入術(shù)后或吻合口狹窄，易發(fā)生食糜團(tuán)梗阻，常為難以嚼碎、咀嚼不充分食物，如瘦肉塊，饅頭等。因食管腫瘤性病變好發(fā)于食管中段，食糜團(tuán)常見梗阻部位多見于此處。本研究與其他研究結(jié)果[4-5]有所不同，棗核為上消化道異物主要原因，原因可能與地域差異有關(guān)，北方居民尤其陜西關(guān)中地區(qū)節(jié)日期間喜食大棗甜米粽，而南方及沿海城市水產(chǎn)品較多，魚骨類異物為主[5]。

絕大部分異物可通過消化道自行排出，而10.0%～20.0%需要內(nèi)鏡下非手術(shù)干預(yù)，甚至不到1.0%需要外科手術(shù)治療[2]。內(nèi)鏡檢查時需根據(jù)異物大小、形狀和位置等特點，選用合適的器械，采取不同的方法，保證異物順利取出，盡量避免及減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究中棗核較多，因棗核兩端尖銳，常嵌頓于食管入口及食管上段，能通過食管者，少部分通過幽門口排出體外，大部分則嵌頓于胃竇幽門口，故胃鏡檢查時緩慢由梨狀窩進(jìn)鏡，仔細(xì)尋找異物，發(fā)現(xiàn)異物后仔細(xì)觀察棗核兩端刺入管壁情況及棗核長軸與管壁縱軸關(guān)系。位于食管內(nèi)棗核，胃鏡前置透明帽，若一端刺入管壁鱷嘴鉗鉗夾另端向遠(yuǎn)口側(cè)推入至異物脫出，調(diào)整方向使棗核長軸與食管縱軸平行，取出異物；若兩端刺入，觀察兩端刺入深淺，考慮較淺側(cè)取異物時可增加較深側(cè)壓力，增加穿孔風(fēng)險，故選擇透明帽邊緣頂住較深側(cè)，鱷嘴鉗鉗夾較深側(cè)至脫出至透明帽取出異物，調(diào)整方向后取出異物；部分取出時脫入食管管腔或胃內(nèi)，輕輕調(diào)整方向使棗核長軸與食管縱軸平行，用取石網(wǎng)籃或透明帽取出體外，這與馮佳等[6]取出異物棗核異物方法略有不同。位于幽門區(qū)棗核，鉗夾棗核未刺入管壁或刺入管壁較深側(cè)，向胃竇胃體空間較大側(cè)推入至透明帽內(nèi)或胃內(nèi)，透明帽或取石網(wǎng)籃取出。取出后再次進(jìn)鏡觀察嵌頓處黏膜破損、出血和穿孔等情況，對于穿孔及裂隙狀撕裂者，鈦夾夾閉創(chuàng)面。術(shù)后均行頸、胸、腹X線攝片。柿石異物患者就診時大部分出現(xiàn)腹痛、惡心和嘔吐等癥狀，繼發(fā)消化性潰瘍、消化道梗阻等并發(fā)癥，故柿石較巨大。本院采用改裝的碎石網(wǎng)籃和黃斑馬導(dǎo)絲自制成的巨大圈套器對這部分患者行機(jī)械碎石，常需多次、分次碎石取石，配以口服可樂。對鑰匙、鑰匙鏈等有孔異物，選用黃斑馬導(dǎo)絲穿過異物孔，退鏡并留置導(dǎo)絲，再次進(jìn)鏡，鱷嘴鉗鉗夾黃斑馬導(dǎo)絲遠(yuǎn)端回拉成雙股后取出有孔異物。術(shù)后對于有黏膜破損、出血和穿孔等患者，需密切觀察患者生命體征變化，給予質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護(hù)劑，穿孔病例需禁食水、預(yù)防感染。

綜上所述，本院上消化道異物類型以棗核為主，多見于中老年人，與飲食習(xí)慣及中老年人病理生理結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。消化道不易排出、具有潛在的器官損傷、有毒有害等異物，內(nèi)鏡下取出術(shù)推薦為首選方式，術(shù)中需小心謹(jǐn)慎，根據(jù)異物大小、位置、形狀等選用適當(dāng)?shù)姆椒捌餍?。?nèi)鏡治療上消化道異物是一種安全，有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（曾文軍 編輯）

Endoscopic management of foreign bodies in the upper digestive tract (41 cases)

Xiao-ai Wang, Yi-sheng Wei, Guang-ming Qin, Min Ding, Xin-hua Zhang, Zu-ming Pang, Dun Niu, Xiao-long Ding, Shun-ping Jing, Na Li, Jing Liu
(Department of Gastroenterology, the First People’s Hospital of Xianyang, Xianyang, Shaanxi 712000, China)

Objective To evaluate the effect of endoscopic management of foreign bodies in the upper digestive tract. Methods Clinical data and endoscopic treatment methods of 41 patients were retrospectively analyzed from October 2014 to May 2016. Patients with incomplete medical records were excluded. Results Foreign bodies in the upper digestive tract occurred high frequency in elderly. 53.6% of the foreign bodies were located in the esophagus. Date stones was the main type of foreign bodies (56.1%). 41 cases with foreign bodies in digestive tract were successfully extracted, while 1 case occurred perforation. Conclusion Endoscopic management of gastrointestinal foreign bodies is safe and effective.

foreign bodies in the upper digestive tract; endoscopy; treatment analysis

R57

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.017

1007-1989（2017）05-0079-04

2016-09-08

劉靜，E-mail：liu_jingsx@163.com