王藝霖，歐陽勇文，李兆滔

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 佛山 528000）

內(nèi)鏡下疑診胃-橫結(jié)腸瘺1例

王藝霖，歐陽勇文，李兆滔

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 佛山 528000）

胃結(jié)腸瘺；胃大部分切除術(shù)后；消化內(nèi)鏡

胃-結(jié)腸瘺是由于胃或結(jié)腸病變所導(dǎo)致的并發(fā)癥，是胃與結(jié)腸之間直接通過瘺管連通，從而以頑固性腹瀉、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等為主要癥狀的一種疾病。臨床上較為罕見，即便是專業(yè)從事消化科或內(nèi)鏡專業(yè)的醫(yī)師亦可能在日常工作中忽視或漏診該疾病。

1 臨床資料

患者 男，63歲，因解糊狀大便8～10次/d，伴消瘦、噯氣伴有糞臭味5年余前來就診。患者30年前曾行胃大部分切除術(shù)。入院體查：體溫：36℃，脈搏：82次/min，呼吸：18次/min，血壓：131/78 mmHg，心肺未見明顯異常，腹部正中線可見一長(zhǎng)約10 cm手術(shù)疤痕，腹部平軟，無壓痛，腹部未觸及包塊，腸鳴音大致正常。入院后行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，首次腸鏡檢查見大量糞便殘留，未能完成腸鏡檢查。胃鏡檢查提示胃大部分切除術(shù)后胃，吻合口黏膜無異常，吻合口附近可見糞便樣物質(zhì)殘留（圖1），僅能觀察到單腔，所見小腸通暢，黏膜無異常。禁食并予腸外營(yíng)養(yǎng)3 d后再次行腸鏡檢查，腸腔內(nèi)仍有較多大便殘留，影響觀察，進(jìn)鏡至距肛門約40 cm處可見一吻合口樣結(jié)構(gòu)（圖2），通過該“吻合口”可見胃腔，繼續(xù)循腔進(jìn)鏡可見食管及會(huì)厭，此次腸鏡檢查未見其他通道。腸鏡檢查后分析考慮存在胃-結(jié)腸瘺可能，即腸鏡所通過的“吻合口”實(shí)為胃與結(jié)腸所形成的瘺口。為驗(yàn)證該診斷，行X線全消化道鋇餐檢查，提示Billroth Ⅱ式術(shù)后胃，考慮殘胃-橫結(jié)腸瘺，胃-小腸吻合口、輸入袢及輸出袢各段小腸未見異常（圖3）。轉(zhuǎn)入胃腸外科行擇期手術(shù)治療，因患者長(zhǎng)期吸煙，存在咳嗽咳痰，麻醉科評(píng)估全麻風(fēng)險(xiǎn)較高，患者拒絕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)并放棄進(jìn)一步手術(shù)治療，故未能行手術(shù)驗(yàn)證。

圖1 胃鏡所見吻合口并可見糞便樣物質(zhì)Fig.1 Stoma and substance like stool obtained by gastroscope

圖2 腸鏡所見吻合口樣結(jié)構(gòu)Fig.2 Anastomotic-like structure obtained by colonoscopy

圖3 全消化道鋇餐顯示殘胃-橫結(jié)腸瘺Fig.3 Gastrointestinal barium meal showed the gastric remnant-transverse colon fistula

2 討論

胃-結(jié)腸瘺較為罕見，可見于胃大部分切除術(shù)后吻合口潰瘍、胃良惡性潰瘍及克羅恩病等，而吻合口潰瘍?yōu)樽畛Ｒ姷牟∫?，主要由于胃切除面積不夠及迷走神經(jīng)切除不完全所致，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)約7.9%～22.4%的吻合口潰瘍可與結(jié)腸形成瘺[1]。常見的臨床癥狀可表現(xiàn)為腹瀉未消化食物、糞性嘔吐及營(yíng)養(yǎng)不良等。該例患者為行胃大部分切除術(shù)20余年后，長(zhǎng)期出現(xiàn)以腹瀉為主的相關(guān)癥狀，多次就醫(yī)并服藥對(duì)癥治療均未能改善。入院后行胃腸鏡檢查因大便殘留及阻塞均未能做出明確診斷，考慮患者所服瀉藥“和爽”（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）經(jīng)瘺口直接進(jìn)入結(jié)腸導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不充分，且不排除內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)有限而導(dǎo)致內(nèi)鏡檢查過程中觀察不徹底。內(nèi)鏡為診斷胃腸瘺的直觀方法，可直接觀察瘺口大小并確診該疾病。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，胃鏡檢查對(duì)該疾病的檢出率為45.0%～55.0%，結(jié)腸鏡可達(dá)80.0%～88.0%[2]。但胃腸鏡檢查過程中可能因?yàn)槭澄镤罅簟⒓S渣反流及腸道準(zhǔn)備不充分等因素導(dǎo)致漏診及誤診。全消化道鋇餐或采用鋇灌腸可以作出更為全面的觀察來彌補(bǔ)內(nèi)鏡檢查的不足，可顯示超過95.0%的病例[3]。此外，該患者雖然因腸道準(zhǔn)備差導(dǎo)致胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)瘺口并進(jìn)入結(jié)腸，結(jié)腸鏡檢查未能進(jìn)入右半結(jié)腸，但胃鏡發(fā)現(xiàn)殘胃內(nèi)可疑糞便樣物質(zhì)，及結(jié)腸鏡檢查過程中經(jīng)吻合口進(jìn)入胃腔，均提示存在胃-結(jié)腸瘺。故提高內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)也是提高該疾病內(nèi)鏡下診斷陽性率的必備條件。

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[2] LI H Z, WU C J, SONG Q W, et al. A case of gastro intestinal fistula[J]. Digestive Disease and Endoscopy, 2008, 2(5): 40-41. Chinese

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（彭薇 編輯）

R573；R574

D

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.025

1007-1989（2017）05-0111-02

2016-08-19

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