江杰+李儀

【摘要】 目的 觀察纈沙坦干預(yù)腎單位減少患者的療效。方法 108例腎單位減少患者， 隨機(jī)分為觀察組（56例）及對照組（52例）。觀察組初始80 mg纈沙坦治療， 根據(jù)耐受情況調(diào)整用藥劑量40～160 mg， 對照組予以安慰劑治療， 療程為24個月。觀察比較兩組患者發(fā)生高血壓、慢性腎臟病的有效性及安全性。結(jié)果 觀察組治療后收縮壓（SBP）、血漿腎素活性（PRA）、血醛固酮（ALD）均有明顯降低， 對照組治療后升高， 兩組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后微量白蛋白（MAU）減少、肌酐（Crea）降低， 對照組治療后升高， 兩組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組尿蛋白（Proteinuria）治療后均有所升高， 但對照組（1.52±0.63）g/L較觀察組的（0.96±0.17）g/L升高更明顯， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 纈沙坦能有效控制腎單位減少患者高血壓的發(fā)生與發(fā)展， 同時減少微量蛋白尿及有效阻止腎功能不全進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】 纈沙坦；腎單位減少；干預(yù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.13.059

選擇性腎動脈栓塞患者、部分腎切除或單側(cè)腎切除患者及腎移植供者等均有腎單位數(shù)量明顯減少的特點。近年來， 腎臟發(fā)育、腎單位數(shù)目與高血壓及腎臟疾病的關(guān)系正成為研究的熱點?，F(xiàn)已認(rèn)識到腎單位減少與高血壓、腎臟疾病等多種疾病均明顯相關(guān)[1-4]。本研究通過血管緊張素受體阻滯劑對腎單位減少患者干預(yù)的前瞻性研究， 明確血管緊張素阻滯劑對這類患者的高血壓及慢性腎臟病發(fā)生、發(fā)展的影響。從而為血管緊張素受體阻滯劑長期干預(yù)治療腎單位減少患者提供科學(xué)依據(jù)和證據(jù)支持， 結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取東莞市人民醫(yī)院2013年1月～2014年12月收治的108例腎單位減少患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①部分腎切除及選擇性腎動脈栓塞患者， 至少單側(cè)腎體積小于正常50%；②單側(cè)腎切除患者；③腎移植供者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)腎表皮生長因子受體（eGFR）<40 ml/min患者；②尿微量白蛋白、尿蛋白、尿紅細(xì)胞陽性患者；③腎動脈狹窄患者。根據(jù)以上條件， 最后108例患者納入研究并隨機(jī)分為觀察組（56例）及對照組（52例）。觀察組中男32例， 女24例， 部分腎切除與選擇性腎動脈栓塞患者16例， 單側(cè)腎切除患者24例， 腎移植供者16例。對照組中男30例， 女22例， 部分腎切除與選擇性腎動脈栓塞患者20例， 單側(cè)腎切除患者20例， 腎移植供者12例。兩組性別成、病情比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 觀察組初始80 mg纈沙坦治療， 根據(jù)耐受情況調(diào)整用藥劑量40～160 mg， 對照組予以安慰劑治療， 療程為24個月。

1. 3 觀察指標(biāo) 兩組治療前后均測量SBP、舒張壓（DBP）， 抽取血液和留取尿液標(biāo)本， 主要檢測血尿素氮（BUN）、Crea及PRA、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）、ALD；尿液標(biāo)本檢查Proteinuria、MAU。完成腎核素顯影、泌尿系彩超及腎血管彩超檢查。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后對照組脫落2例， 觀察組脫落3例。觀察組治療后SBP、PRA、ALD均有明顯降低， 對照組治療后升高， 兩組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后MAU減少、Crea降低， 對照組治療后升高， 兩組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組Proteinuria治療后均有所升高， 但對照組升高更明顯， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1， 表2， 表3。

3 討論

相關(guān)學(xué)者等[4]認(rèn)為腎單位減少患者引起鹽敏感性高血壓， 并提出高灌注理論：腎組織減少（不論是先天性腎單位數(shù)目減少， 還是腎臟疾病或手術(shù)切除后腎單位的減少）導(dǎo)致殘余腎小球代償性增大， 以維持足夠的腎臟清除率， 進(jìn)一步引起腎小球高灌注和高血壓。腎臟局部高血壓和（或）高灌注又可導(dǎo)致腎小球的損傷， 出現(xiàn)系統(tǒng)性高血壓和腎小球硬化， 這又使得剩余腎單位進(jìn)一步減少， 形成惡性循環(huán)， 多項研究證實了他的觀點。Keller等[5]在對意外死亡的患者進(jìn)行尸檢時發(fā)現(xiàn)， 生前患有高血壓的人群與血壓正常的人群相比， 腎小球數(shù)目減少50%， 殘余腎小球體積平均增大2倍。已經(jīng)證實自發(fā)性宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）和由于子宮動脈結(jié)扎導(dǎo)致胎盤功能不全引起的IUGR大鼠均存在腎單位數(shù)目減少和腎小球體積增大。另外， IUGR的雄性大鼠在成年后出現(xiàn)高血壓， 直接證實了腎小球數(shù)目減少同高血壓之間的關(guān)系[6]。

本研究通過纈沙坦對腎單位減少患者干預(yù)發(fā)現(xiàn)， 纈沙坦能有效控制腎單位減少患者高血壓的發(fā)生與發(fā)展， 同時減少微量蛋白尿及有效阻止腎功能不全進(jìn)展。ARB類藥物的腎臟保護(hù)作用的機(jī)制是多方面的、復(fù)雜的。ARB引起全身血管舒張從而降系統(tǒng)血壓有助于治療腎臟疾病。此外， ARB引起的腎內(nèi)血管擴(kuò)張后腎血流量增加， 從而改善腎臟缺血缺氧。ARB類藥物改善腎小球內(nèi)“三高”（高壓、高灌注及高濾過）發(fā)揮的效應(yīng)。ARB類藥物有效保護(hù)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和（或）足細(xì)胞， 減少尿白蛋白排泄是獨立于降壓外的腎保護(hù)作用。最后， 除了阻斷血管緊張肽Ⅱ誘導(dǎo)的腎細(xì)胞和組織損傷， ARB類藥物可以通過減少腎小管血管緊張素原（AGT）和生產(chǎn)集合管腎素從而減少腎內(nèi)血管緊張素Ⅱ的水平， 以及在腎臟血管緊張素Ⅱ累積， 最終減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）蓄積、腎小球硬化及間質(zhì)的纖維化。

目前腎單位減少導(dǎo)致腎臟疾病的機(jī)制目前尚不完全清楚。除已提出的高灌注假說外， 足細(xì)胞損傷可能是重要因素。血管緊張素受體阻滯劑的腎臟保護(hù)作用明確， 既有血流動力學(xué)機(jī)制又有非血流動力學(xué)機(jī)制， 既能改善腎小球內(nèi)高灌注、高濾過狀態(tài)， 又能有效保護(hù)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和（或）足細(xì)胞， 減少尿白蛋白排泄， 還能減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）蓄積、腎小球硬化及間質(zhì)的纖維化。但是， 血管緊張素受體阻滯劑能否成為腎單位減少個體腎臟保護(hù)的治療藥物， 仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2017-04-12]